28 de novembro de 2016

Origem e Evolução do Consentimento Livre e Esclarecido na Prática Médica


“A afirmação do primado da pessoa humana, que se vem delineando desde o Renascimento e que alcança o seu esplendor após os horrores da Segunda Guerra mundial, tem o seu reflexo no mundo da medicina com a consagração do princípio ético da autonomia, que se não se sobrepõe, pelo menos não pode ser amesquinhado pelo princípio da beneficência.”
(Eduardo Hoffman)

Apresentação em Slides

26 de novembro de 2016

X Edição do OSCE-CM: Devolutiva

DEVOLUTIVA OSCE - Novembro/2016
Prova na Modalidade Osce realizada em 26 de novembro de 2016 para o Internato na Área Básica de Clínica Médica (CM)
Comissão do OSCE-CM / Departamento de Medicina Interna / Centro de Ciências Médicas - CCM / UFPB

ESTAÇÃO 1
ENUNCIADO
O sr. João tem 65 anos de idade e marcou consulta neste ambulatório de clínica geral por causa de uma queixa de dor na extremidade inferior esquerda. Ele afirma que há dois meses, ao caminhar na calçadinha da orla, frequentemente vem sentindo dor na panturrilha esquerda. A dor começa geralmente após 15 minutos de caminhada, quando ele pára e descansa, o que faz a dor passar lentamente. Nega sentir essa dor em outras circunstâncias.  Refere também parestesias nos membros anteriores à noite, quando já está deitado para dormir. Antecedentes pessoais patológicos: hipertensão arterial sistêmica há 20 anos, hiperlipidemia (exame recente: LDL 170, triglicerídeos de 240). Nega traumatismos anteriores na extremidade afetada. Faz uso da associação medicamentosa perindopril+indapamida, e recentemente começou sinvastatina (10mg) prescrita pelo médico do Programa Mais Médicos (MM), após seu exame laboratorial recente. Nega diabetes mellitus. Nega antecedente de úlceras de perna. Era sedentário até 4 meses atrás, quando passou a fazer caminhadas de 30 minutos, 3 vezes por semana, também por recomendação do médico do Programa MM. Fuma 10 cigarros por dia há 30 anos. Nunca consumiu bebidas alcoólicas. É radialista aposentado.

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS
Responda às questões a seguir, anotando apenas a resposta ao item 1.
(1) Apresente sua hipótese diagnóstica principal.
(2) Realize o exame segmentar das extremidades inferiores com foco na sua hipótese diagnóstica principal (paciente simulado).

CHECKLIST
ITEM 1


ITEM 2 



ESTAÇÃO 2
ENUNCIADO
Você é o clínico de plantão em um Pronto Atendimento (PA) de um hospital geral. É chamado para avaliar paciente, masculino, 44 anos, casado, portador de hipertensão arterial há oito anos, que refere dor torácica retroesternal de grande intensidade, sem melhora com o repouso, de caráter lancinante e sem irradiação. Refere que há dor iniciou há 36 horas, mas piorou muito nas últimas horas. Nega febre ou sudorese, mas refere ter tido diarreia há 6 dias que melhorou espontaneamente. EF: EGR, corado, anictérico, acianótico.  AR: MV+ em AHT sem RA, FR= 22irpm. ACV: BCHF sem sopros, FC=120bpm. ABD: flácido, indolor, sem VMG palpáveis. MMII: Sem edemas ou sinais de TVP. Giordano negativo. Exame neurológico sem alterações. Realizada uma radiografia do tórax, que foi normal, e um eletrocardiograma (Figura 1), além de serem solicitados alguns exames de sangue.


Figura 1
PEDE-SE:
(1)    Qual a hipótese diagnóstica mais adequada para o caso? (2) Durante período de observação no PA o paciente evoluiu com dispneia importante e hipotensão. Um novo eletrocardiograma foi realizado (Figura 2). Qual a conduta médica imediata mais importante a ser realizada para resolução do quadro agudo?

















Figura 2

CHECKLIST
Respostas
Pontuação
1-     Derrame pericárdico
2,0
2- Tamponamento cardíaco
4,0
3- Pericardiocentese
4,0

 ESTAÇÃO 3
ENUNCIADO
Homem de 35 anos procurou atendimento médico por dispneia desencadeada por pequenos esforços, associado a edema de membros inferiores. Os sintomas começaram três meses antes, inicialmente com dispneia, seguida de edema. A dispneia, que era aos esforços moderados, progrediu até dispneia em repouso. Teve também há 26 dias um episódio de hemiparesia à esquerda, que regrediu. Nega dor torácica ou hipertensão arterial. Recebeu diagnóstico de insuficiência cardíaca há um mês. Há cerca de 18 meses sofreu traumatismo torácico em choque durante partida de futebol. Ao exame físico: Estado geral comprometido, acianótico, pálido ++/4+, PA: 90/60mmHg em membro superior direito e 80/50mmHg em membro inferior direito; presença de turgência jugular sob decúbito de 45º. Ausculta pulmonar normal. Ictus cordis palpado no 7º espaço intercostal esquerdo, sobre a linha axilar anterior. Fígado a 6cm da reborda costal direita, doloroso. Edema ++/4+ em membros inferiores. Pulsos presentes e simétricos.
INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS: Responda às questões a seguir, anotando as respostas abaixo de cada item.
(1) Faça a ausculta cardíaca e a descreva. [ausculta através do uso do manequim simulador de auscultação do Laboratório de Habilidades Clíncias do CCM]


(2) Com base nos dados da história e na ausculta cardíaca, levante sua principal hipótese diagnóstica etiológica (para a causa) da insuficiência cardíaca.

CHECKLIST

ESTAÇÃO 4
Enunciado
Na sua frente, está a Sra. RFL, 28 anos, portadora de lupus eritematoso sistêmico há 6 anos. Vinha em uso de prednisona e cloroquina. Fez uma primeira consulta no serviço de Nefrologia do HULW onde foi encaminhada por alteração de ureia e creatinina séricas. Os exames solicitados na consulta prévia confirmam o diagnóstico de doença renal crônica em estágio terminal e a necessidade de início de terapia dialítica. De comorbidades, além do lupus, é portadora de hérnia umbilical de médio volume. Como o médico que fez a primeira consulta entrou de férias, você está fazendo a consulta de retorno, conforme escala do serviço de Nefrologia do HULW.

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS
(1) Informe o diagnóstico à paciente.
(2) Responda, de forma clara, as perguntas e dúvidas da mesma.

CHECKLIST
Itens Essenciais
Pontuação
1- Apresentou-se à paciente como médico (a)
2,0
2- Informou o diagnóstico à paciente de forma clara, firme mas sensível 
4,0
3- Respondeu assertivamente às dúvidas da paciente
4,0

Realização:
Comissão do OSCE-CM/DMI/CCM/UFPB
Professores Leina Yukari Etto, Luiz Fábio Barbosa Botelho (Coord.), José Luiz Simões Maroja e Rilva Lopes de Sousa-Muñoz
Colaboração: Dra. Ângela Siqueira Figueiredo
Liga Paraibana de Clínica Médica – Laclimed
Alysson Emannuel Neves Rodrigues Vieira Mirella Bezerra de Lima Silva (cronometragem do tempo, organização da entrada dos alunos nas estações)
Gabrielle Hyllen Neves Rodrigues Vieira e Melissa Toscano Montenegro de Morais (supervisão da sala de confinamento)
João Calvino Soares de Oliveira (simulação de paciente na Estação 1)
Raiara Carvalho Vieira (simulação de paciente na Estação 4)
Laboratório de Habilidades Clínicas do CCM/UFPB
Maynara Macelli Pessoa de Castro (transferência e manuseio eletrônico do manequim simulador de auscultação cardíaca)
Agradecemos ao Prof. Eduardo Sérgio Soares Sousa, diretor do CCM, pela presença e apoio


4 de outubro de 2016

História da Medicina na Paraíba

 

Apresentação de Slides
Imagem: Gravura de João Teixeira Albernaz I que ilustra o "Livro que Dá Razão do Estado do Brasil" (Diogo Moreno, 1612)

História da Medicina no Brasil


Apresentação de Slides

História da Medicina no Brasil from Gesme
Imagem: "Voyage Pittoresque et Historique au Bresil" (Jean Baptiste Debret, Paris,1834-39)

26 de setembro de 2016

Ascite por Tuberculose Peritoneal

Alessandro Lucas de Oliveira
André Luis Pereira Vieira
Filipe Cruz Carneiro
Gabrielle Hyllen Neves Rodrigues Vieira
Melissa Toscano Montenegro de Morais
Mirella Bezerra de Lima Silva
Estudantes de Graduação em Medicina da UFPB; integrantes da Liga Paraibana de Clínica Médica (LACLIMED)

RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente de 29 anos, sexo masculino, branco, solteiro, aposentado por invalidez, natural de..., procedente de..., com queixas de ascite e edema em membros inferiores há 5 meses.  O paciente relata que há 5 meses passou a apresentar ascite, edema de membros inferiores, tosse seca e dispneia aos mínimos esforços, evoluindo para dispneia até mesmo na posição sentada, além de intensa perda de apetite. Procurou assistência médica em hospital universitário da cidade vizinha, onde realizou biópsia, a qual evidenciou tuberculose peritoneal (TBP) [esta informação foi omitida na apresentação inicial do caso clínico]. Foi, então, transferido para o hospital universitário desta cidade, onde também foram identificados derrame pleural e pneumonia [esta última informação também foi omitida no relato do caso clínico]. No curso do tratamento da tuberculose peritoneal desenvolveu hepatite medicamentosa, tendo que interromper a terapêutica. 
O paciente relatou ainda perda de peso e inapetência. Negou febre, sudorese e calafrios. Refere mancha hiperpigmentada em região malar e alopecia. Nega outras lesões cutâneas e alterações nos fâneros. Nega alterações urinárias. Refere limitação de movimentação de mão e pé direitos
Relata varicela e coqueluche na infância, além de rinite crônica na vida adulta, alergia a mofo e eritromicina. Há sete anos, apresentou hipertensão intracraniana devido a um traumatismo craniencefálico, sendo realizada derivação ventrículo-peritoneal, e relata hemiparesia à direita. Hospitalizado pelo menos quatro vezes, de acordo com a mãe, por esta razão. Faz uso crônico de fenobarbital, fenitoína, ofloxacina, estreptomicina, etambutol, prednisona e ranitidina. Nega hemotransfusões e hepatites. Não quis informar sobre antecedente de promiscuidade sexual. Reside em casa de alvenaria, com saneamento básico. Nega tabagismo, etilismo e consumo de drogas ilícitas.
Ao exame físico: Temperatura não informada, FR: 18 irpm, FC: 80 bpm, PA não informada. Peso e altura não registrados na ficha de admissão. Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado, anictérico, acianótico, hipocorado (+/4+), hidratado. Pele com manchas hipercrômicas na face, em “asa de borboleta” e no dorso dos pés. Ausência de gânglios superficiais palpáveis. Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. Murmúrio vesicular  reduzido em terço inferior e em base do hemitórax direito. Abdome globoso, com ruídos hidroaéreos presentes, flácido, depressível, com fígado palpável a 6 cm do rebordo costal direito, doloroso à palpação profunda. Extremidades normoperfundidas, edema (+/4+) em maléolo medial esquerdo.

DISCUSSÃO

LACUNAS ENCONTRADAS NO EXAME FÍSICO  REGISTRADO NO PRONTUÁRIO
Exame de pele e fâneros
Palpação do baço
Pesquisa de macicez móvel
Medidas de peso e altura

LISTA DE PROBLEMAS LEVANTADOS
- Ascite a esclarecer
- Síndrome consumptiva
- Sintomatologia respiratória (dispneia + tosse) e alterações de ausculta pulmonar (Derrame pleural? Pneumonia?)
- Incapacidade funcional pós-AVE
Melasma (ou vespertílio?)

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
- Topográficas: Comprometimento de sistemas digestivo (fígado), respiratório e neurológico
- Sindrômicas: Ascite por hipertensão portal; síndrome consumptiva; síndrome infecciosa; ascite neoplásica
- Etiológicas: Hipertensão portal - esquistossomose, cirrose; síndrome consumptiva + infecciosa: Aids, tuberculose extrapulmonar; neoplasia: carcinomatose peritoneal; pneumonia hospitalar/derrame pleural.

 EXAMES COMPLEMENTARES
Conforme prontuário
- Exame do líquor: Glicose 39,60; Proteínas 602,58; Cloreto 119. Aspecto límpido, incolor; 2 hemácias; 1 leucócito/mm3; culturas sem crescimento.
- Exame de urina: células epiteliais (++), 01 piócito por campo; 03 leucócitos, 02 hemácias, muco ++, bactérias +.  
- Hemoculturas (3): germes leveduriformes/sem crescimento
- Urocultura: sem crescimento bacteriano.
- Exame do líquido pleural: Glicose 79,5; proteínas 6,1; LDH 695,9; amilase 74,8; Colesterol total; triglicerídeos 34,2; albumina 3,43. Intensa reação leucocitária, ausência de bactérias.
- Ultrassonografia de abdome: esteatose hepática; ascite; derrame pleural à direita.
- Biópsia peritoneal laparoscópica: tuberculose.

PESQUISA DAS RESPOSTAS ÀS DÚVIDAS SURGIDAS DURANTE A DISCUSSÃO DO CASO
Qual a probabilidade de ocorrer cirrose por esteatohepatite não-alcoólica (NASH)?
- O risco de fibrose avançada em pacientes com NASH permanece incerto - Uma meta-análise com 11 estudos buscou avaliar a progressão para fibrose em 366 pacientes com NASH, verificando-se que 132 (36%) pacientes progrediram para fibrose, 158 (46%) permaneceram estáveis e 76 (21%) apresentaram melhora. 
- Aparentemente, pacientes com esteatose hepática simples pela biópsia possuem baixo risco de desenvolver fibrose significativa, enquanto pacientes com esteatohepatite não-alcoólica possuem maior risco. 
- Alguns pacientes com fibrose apresentaram regressão da doença. 
Quantos pacientes com esteatose hepática não-alcoólica evoluem para NASH? 
- A doença hepática gordurosa não-alcoólica (NAFLD) tem prevalência estimada na população geral dos Estados Unidos atualmente em 20%, enquanto a de esteato-hepatite não alcoólica (NASH) é de cerca de 3,5-5%. 
A doença hepática não-alcoólica (EHNA) é um distúrbio metabólico multifacetado que representa um espectro de doenças, variando de esteatose sem lesão específica (o que é considerado relativamente benigno) a esteato-hepatite não alcoólica (NASH) 
A NASH é responsável por cerca de 13% de todos os casos de carcinoma hepatocelular
- Fatores de risco conhecidos são obesidade, hiperglicemia, diabetes tipo 2, hipertensão arterial e hipertrigliceridemia.  
- Os pacientes afetados são geralmente assintomáticos, e podem procurar atenção médica por causa dos níveis elevados das transaminases, aumento dos níveis de fosfatase alcalina, hepatomegalia, ou alguma combinação destes
- A NAFLD continua a ser um diagnóstico de exclusão, feita por eliminação de outras doenças do fígado (McCULLOUGH, 2006).
O que leva a melasma em homens jovens? 
- Considerando que o paciente apresenta melasma e não vespertílio em asa de borboleta, chegou-se à impressão de que estas manchas malares hipercrômicas são de melasma. 
- Este pode ser causado por fatores hormonais (mais comuns em mulheres), exposição solar (sobretudo a radiação ultravioleta), fatores genéticos, cosméticos, tireoidopatias, fototoxicidade ou alguns medicamentos, como agentes antiepilépticos (especialmente a fenitoína) e terapia com dietilestilbestrol, uma medicação usada no tratamento do carcinoma de próstata (VACHIRAMON et al., 2012)
- Em homens, a principal etiologia do melasma é a exposição solar - no paciente em questão, o melasma pode ter sido provocado pela exposição solar, uma vez que ele vive no campo e costumava andar à cavalo, e pela utilização da fenitoína. 
- Também se poderia considerar a história familiar como possível etiologia para o melasma, no entanto, esse dado não foi coletado nos antecedentes familiares, ao realizar a anamnese do paciente.

PESQUISA SOBRE POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS
Quais as hipóteses diagnósticas para este jovem com ascite?
- Foi realizada uma breve revisão da literatura através de uma pesquisa na PubMed com limites temporais de 2000 a 2015. Os termos usados foram “ascites” AND “diagnosis” AND “systematic review”. Selecionaram-se os resumos dos artigos em cada um desses cruzamentos em duplas. Através da leitura dos resumos, foram selecionados os artigos que enfocavam particularmente o diagnóstico de quadros de ascite e lidos na íntegra. As listas de referências dos estudos previamente selecionados na busca por via eletrônica foram pesquisadas manualmente para identificar mais estudos relevantes. Estudos com pacientes pediátricos foram excluídos. As informações obtidas através desta busca foram as seguintes:
- Cirrose hepática e hipertensão portal representam aproximadamente 85% de todas as causas de ascite (BIRNES et al., 2010). 
- Outras causas de ascite (não-cirróticas) podem incluir trombose venosa portal, linfoma, lesão abdominal linfática com obstrução, insuficiência renal, pancreatite, tuberculose peritoneal, ou doença maligna com implantes peritoneais, insuficiência cardíaca congestiva geralmente associada com hipertensão pulmonar, pericardite constritiva, síndrome de Budd-Chiari e obstrução de veia cava inferior.  
- Ascite de natureza maligna, que é encontrada em 10% dos casos, pode ocorrer como resultado de qualquer doença neoplásica com metástase peritoneal, mas é mais comum por câncer de pulmão, ovariano, gástrico, pancreático ou câncer de cólon. 
- Mais de 20% dos casos de ascite maligna tem como origem um tumor de origem desconhecida (MOORE; VAN THEIL, 2013).
Fonte: Huang et al. (2014)

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: TUBERCULOSE PERITONEAL
- Tuberculose peritoneal (TBP) ocorre em até 3,5% dos casos de TB pulmonar e compreende 31-58% dos casos de tuberculose abdominal
- TBP entre todas as formas de TB varia de 0,1% a 0,7% no mundo todo
- Associação frequente entre TBP e cirrose tem sido descrita
- Outros grupos de pacientes com maior risco de desenvolver TBP incluem pacientes com insuficiência renal crônica em diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) e pacientes com HIV, neoplasia subjacente, diabetes mellitus
- Há notável semelhança entre esta doença e carcinoma do ovário, carcinomatose e complicações da ascite por hipertensão portal
- O diagnóstico de TBP é um grande desafio: natureza insidiosa, variabilidade da apresentação, limitações dos testes de diagnóstico disponíveis; falta de recursos clínicos específicos e também à produção limitada de os testes de diagnóstico mais utilizados; difícil isolamento de micobactérias a partir do fluido ascítico e frequentemente uma laparoscopia é necessária para o diagnóstico (SANAI; BZEIZI, 2005)
- Um alto índice de suspeição é necessário quando há ascite inexplicável, particularmente em pacientes de alto risco
- Métodos de diagnóstico da TBP, como imagens e cultura do líquido ascítico, podem falhar na confirmação ou exclusão do diagnóstico em casos clinicamente suspeitos – nestes casos, a laparoscopia com biópsia fornecerá o diagnóstico (SAFARPOR et al., 2007)
- TBP é vista mais comumente em pacientes entre 35 e 45 anos de idade
- Há orrelação significativa entre a situação socioeconômica e prevalência de TBP
- Ingestão de leite não pasteurizado também pode ser outra razão para o aumento da prevalência da doença nas populações rurais
- Geralmente, a infecção ocorre pela disseminação hematogênica de um foco pulmonar primário de tuberulose, que chega ao peritônio e pode permanecer em fase de latência, podendo ser reativado
- A TBP também pode ocorrer por disseminação hematogênica de TB  pulmonar ativa ou de TB miliar
- Mais de 90% dos pacientes com TB peritoneal apresentam ascite no início da manifestação da doença, enquanto que o restante apresenta ascite após uma fase "seca" mais avançada, representando a forma fibroadesiva da doença (SHETH et al., 2016)
- Com base em uma revisão sistemática da literatura, a TBP deve ser considerada no diagnóstico diferencial de todos os pacientes com ascite linfocítica inexplicável ​​e aqueles com um gradiente soro-ascite de albumina elevado 
- Biópsia peritoneal é o  exame padrão-ouro para o diagnóstico.

REFERÊNCIAS 
VACHIRAMON, V. et al. Melasma in men. Journal of cosmetic dermatology, 11 (2): 151-157, 2012.
BYRNES, V. et al. Tuberculous Peritonitis. UpToDate. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/tuberculous-peritonitis?source=search_result&search=tuberculosis&selectedTitle=25%7E150. Acesso em: 29 ago 2016.
HUANG, L. L.; XIA, H. H.; ZHU, S. L. Ascitic Fluid Analysis in the differential Diagnosis of Ascites: Focus on Cirrhotic Ascites. J Clin Transl Hepatol. 2(1):58-64, 2014
SHETH, S. G. et al. Natural history and management of nonalcoholic fatty liver disease in adults. UpToDate. Disponível em: https://goo.gl/qFuSn2. Acesso em: 29 ago 2016.
MOORE, C.M;Van THIEL, D.H. Cirrhotic ascites review: Pathophysiology, diagnosis and management. World J Hepatol.  27;5(5):251-63, 2013
MUKHERJEE, S. et al. Ascites. DynaMed. Disponível em: https://goo.gl/3agS6S. Acesso em: 29 ago 2016.
McCULLOUGH A. J. Pathophysiology of nonalcoholic steatohepatitis. J Clin Gastroenterol.  40 Suppl 1:S17-29, 2006.
SAFARPOR, F. et al. Role of laparoscopy in the diagnosis of abdominal tuberculosis. Saudi J Gastroenterol. 13(3):133-5, 2007.
SANAI, F. M.; BZEIZI, K. I. Systematic review: tuberculous peritonitis: presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther. 22(8):685-700, 2005.

Figura: Aparência típica da tuberculose peritoneal, incluindo ascite com líquido cor de palha, pequenos nódulos múltiplos esbranquiçadas espalhados pelo peritônio e espessamento omental (Fonte: SAFARPOR et al., 2007)

18 de setembro de 2016

A Reforma Psiquiátrica

Seminário apresentado pelos alunos Daniel Costa Araújo, Mário César Soares, Priscila Tavares Vitoriano e Rafael Dias Gonçalves, do terceiro período do Curso de Graduação em Medicina da UFPB

Apresentação de Slides

2 de setembro de 2016

História da Medicina no Século XX

Apresentação elaborada por alunas do Módulo de MHB3 no semestre 2016.1- Erika Miranda Vasconcelos, Hiago Dantas Medeiros, Maria Beatriz Sarmento de Oliveira Abrantes, Mirely Gomes Gadelha de Oliveira, Valeska Carvalho Dantas de França 

Apresentação de Slides

22 de agosto de 2016

Primeira Anamnese: Ótimo Começo II

Primeira anamnese realizada por Matheus Souza, aluno do quarto período do curso de Medicina da UFPB no Módulo de Semiologia Médica

IDENTIFICAÇÃO
        Homem, 36 anos, masculino, branco, em união estável, agricultor, natural de... e procedente de..., usuário apenas do Sistema Único de Saúde.

          QUEIXA PRINCIPAL
Tossindo muito há nove dias.

          HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Paciente refere tosse crônica produtiva com expectoração espessa, purulenta, fétida e sem sangue há cerca de 10 anos, que se iniciou sem motivo aparente e tem tido curso recorrente com intervalos de melhora indefinidos. Esta tosse vinha acompanhada de dispneia com "chieira", cujo som parecia com o "choro de rato novo", cefaleia, dor torácica em aperto e de intensidade 6 (1 a 10) em ambos hemitórax e que não irradia, além de febre súbita e de curta duração. Há dois meses, o paciente foi medicado para tuberculose, e ele declarou tomar uma dose de quatro comprimidos ao dia às 7 horas da manhã, porém não soube especificar os nomes dos medicamentos. No entanto, ele relata não ter obtido melhora. Há nove dias houve agravamento repentino, levando-o ao internamento, que se estende há sete dias no Hospital Universitário.
O paciente declara que a tosse surge e piora com o esforço físico e com decúbito lateral, seja esquerdo ou direito. Ocorre melhora parcial da tosse quando se deita em decúbito dorsal e quando toma Ambroxmel. Para a dor, o paciente tem se automedicado com dipirona, paracetamol e Buscopan durante momentos de crise, relatando melhora parcial. O paciente não soube referir as doses.
Realizou hemograma, exame da creatinina e ureia, teste de VDRL, exame de urina e de fezes, exames de ferro e de função hepática, pesquisa de BAAR em exame de escarro e raios-X do tórax após a atual internação. Todos estes exames foram inalterados ou negativos, com exceção dos raios-X, que mostrou infiltrado parenquimatoso intersticial e alveolar, comprometendo os campos pulmonares inferiores, um pouco mais acentuado a direita, além de lesão cavitária no lobo superior esquerdo, sugerindo pneumopatia inflamatória infecciosa específica (tuberculose) [mostrou laudo].
O paciente afirma que a tosse apresenta melhora, mas precisou se afastar de seu trabalho e tem anorexia intensa, relatando, então, perda de 26 kg no último ano, astenia e fraqueza nas pernas.


INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
Sintomas gerais: refere perda de 26 kg em 1 ano, febre, calafrios, astenia, sudorese e anorexia.
Pele e fâneros: refere sensibilidade à exposição solar. Mas nega prurido, lesão cutânea, alopecia, alterações da pele, anormalidades nos pelos e na aparência ungueal.
Cabeça e pescoço: dor de cabeça temporofrontal durante crise de tosse, cervicalgia, nega movimento limitado do pescoço, pulsações anormais e tumorações cervicais.
Olhos: nega alterações oculares, incluindo: dor ocular, alteração na acuidade visual, diplopia, fotofobia, lacrimejamento, secreção conjuntival, prurido, inchaço, ardência, hiperemia ocular, escotomas visuais, visão turva, sensação de olho seco, sensação de corpo estranho, alucinações visuais, nistagmo, fotopsias.
Ouvidos: nega otalgia, otorreia, otorragia, transtorno na acuidade auditiva, zumbido, uso de aparelho auditivo, exposição a ruídos ambientais excessivos, má higiene.
Nariz e seios da face:  refere dor na região nasomaxilar, rinorreia aquosa e rinolalia. Mas nega prurido nasal, espirros, obstrução nasal, alterações de olfato, cacosmia, parosmia, epistaxe e gota pós-nasal.
Cavidade oral: refere odontalgia recorrente. Mas nega sialose, halitose, dor na glândula salivar, glossalgia, dor na articulação temporomandibular, trismo, ulcerações ou sangramentos, xerostomia.
Garganta: refere pigarro e ronco. Mas nega dor de garganta, odinofagia, disfagia alta e alterações na voz.
 Mamas: nega mastalgia, nódulos, ginecomastia, secreção mamilar.
Respiratório: refere dor torácica em aperto em ambos hemitórax que não irradia relacionada a uma tosse produtiva de alta frequência e intensidade, chieira bilateral com sibilância durante dispneia, expectoração mucopurulenta verde e espessa, dispneia súbita ao esforço físico e ao deitar de lado, vômica, mas nega hemoptise.
Cardiovascular: refere dispneia de pequenos esforços, dispneia paroxística noturna. Mas nega dor cardiovascular, precordialgia, palpitação, síncope, cianose, edema, claudicação intermitente, veias varicosas e úlceras na perna.
Digestório: refere epigastralgia, pirose e eructação pós-alimentar, soluços isolados. Nega dor retroesternal, disfagia baixa e regurgitação. Nega dor abdominal, hérnias e tumorações, alterações do hábito intestinal e aspecto das fezes, náusea, êmese, hematêmese, dispepsia, icterícia, diarreia, esteatorreia, distensão abdominal, flatulência, melena, hematoquezia, tenesmo evacuatório, obstipação intestinal, sangramento anal e prurido anal.
Rins e vias urinárias: nega dor lombar, vesical ou perineal, estrangúria, incontinência, modificação do jato urinário, eliminação de cálculos durante a micção, gotejamento terminal, urina com mal cheiro, alterações de cor, aspecto, volume e ritmo urinário.
Genital: nega dor, lesão, nódulo testicular, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunção erétil, ejaculação precoce, ausência de ejaculação, anorgasmia, diminuição de libido, ausência de uso de preservativos e exames recentes de próstata ou PSA.
Sistema hematopoietico: nega palidez e hemorragias.
Endócrino: nega dor, nódulo, bócio, alterações morfológicas, aumento de peso, fácies anormais, acúmulo de gordura localizada,  hiperpigmentação.
Coluna, ossos articulações e extremidades: refere dor lombossacral, rigidez pós-repouso e crepitação articular no ombro esquerdo. Nega artralgias, dor em tendão ou bursa, deformidades ósseas, sinais inflamatórios e limitação de movimento.
Músculos: refere fraqueza muscular, dificuldade para andar ou subir escadas e espasmos musculares. Nega atrofia muscular e câimbras.
Sistema nervoso: refere tontura e leve tremor nas pernas ao esforço. Nega obnubilação, coma, vertigem, convulsão, epilepsia, ausências, amnésia, distúrbios de marcha, sono, motricidade, sensibilidade ou de qualquer função cerebral superior.
Psiquismo: nega distúrbios de consciência, níveis de atenção, orientação, pensamento memória comportamentais, alteração na vontade e humor, choro constante.

ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS
Condições de gestação e nascimento: a gestação foi acompanhada de pré-natal e não teve viroses, o parto foi transvaginal, eutócico e a termo, com assistência obstétrica. O paciente nasceu normal, e é o mais novo de 5 irmãos.
-Desenvolvimento neuropsicomotor: não referiu alterações ou anormalidades no desenvolvimento de sua dentição, nem no desenvolvimento de suas habilidades neuropsicomotoras.
Imunizações: o paciente não recorda suas imunizações da infância, mas refere ter feito muitas imunizações durante  sua vida, porém não soube especificar quais.
-Desenvolvimento sexual e reprodutivo: paciente relata início da puberdade aos 13 anos e primeira relação sexual aos 16 anos, é heterossexual e refere vida sexual ativa apenas com a parceira, com uso ocasional da camisinha.

     ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS
Doenças da infância: paciente refere ter tido sarampo e caxumba e não soube referir as outras.
Doenças na vida adulta: o paciente nega histórico de hepatite, malária, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, asma, doenças sexualmente transmissíveis, cardiopatia, artrose, osteoporose, litíase renal, gota, acidente vascular encefálico e epilepsia.
Antecedentes alérgicos: o paciente nega qualquer tipo de alergia.
Antecedentes cirúrgicos: o paciente nega qualquer tipo de cirurgia.
Antecedentes traumáticos: o paciente nega qualquer tipo de traumatismo.
Hospitalizações anteriores: nega qualquer internação anterior.
Hemotransfusões: paciente nega qualquer tipo de transfusão.
- Drogas ilícitas, anabolizantes ou anfetaminas: paciente nega uso de qualquer dessas drogas.
Medicamento de uso contínuo: o paciente tem usado Buscopan, dipirona, paracetamol para alívio da dor e Ambroxmel para alívio dos sintomas relacionados à tosse. Ele afirma ter comprado sem recomendação médica.

     ANTECEDENTES FAMILIARES
Mãe: morreu devido a alguma cardiopatia aos 76 anos.
- Pai: morreu devido a acidente vascular encefálico aos 84 anos.
Irmão: morreu devido a alguma cardiopatia com 43 anos de idade.
Tia: uma de suas tias é hipertensa.
Cônjuge: 35 anos, saudável sem doenças aparentes.
-Outros antecedentes: família há casos de enxaqueca, hipertensão arterial,doenças arteriais coronarianas, acidente vascular encefálico, úlceras, colelitíase. Porém não há casos de diabetes, tuberculose, câncer, alergias e dislipidemias. Paciente refere não ter problemas do lar e afirma ter casos de alcoolismo na família.

      ANTECEDENTES SOCIAIS
Condições de habitação e higiene: mora em casa de tijolo em zona rural, com 3 quartos, com saneamento básico, esgoto e água encanada, trata a água que consome e costuma botar fogo no lixo.
Condições de alimentação: paciente relata rica dieta sem aparente insuficiência de carboidratos, proteínas, gorduras e vitaminas, que porém, tem sido reduzida ao longo do agravamento da doença. Refere ingerir cerca de uma ou mais garrafas de água por dia. Sua acompanhante declara se preocupar em moderar o sal em sua comida.
- Nível de instrução: primeiro grau incompleto.
História ocupacional: agricultor, trabalha no roçado, 8 horas por dia, sente-se sobrecarregado fisicamente ao fim do dia, mas não se sente pressionado ou estressado.
Religião: católico.
Fonte e renda familiar mensal: a fonte de renda vem do auxílio doença há 10 anos e do bolsa família, somando uma renda de 700 reais ao mês.
Relações interpessoais: paciente refere haver brigas na família em relação a herança. Declara que não tem muitos amigos, mas não se sente isolado nem sozinho.
Problemas psicossociais: o paciente refere que está feliz devido ao fato de não trabalhar e dedicar a vida ao lazer. Declara-se conformado pela morte do pai e do irmão. Tem boas expectativas sobre sua alta e melhora da doença.
Tabagismo: refere nunca ter fumado.
Consumo de álcool: refere tomar 1 garrafa por dia atualmente e ter bebido a primeira vez aos 12 anos de idade.
Hábitos relacionados a parasitoses: refere banho de rio, açude e lagoa quando lavava cavalos há muito tempo atrás e contato com cães. Nega ter tido contato com triatomíneo.
Atividade física: nega qualquer tipo de atividade física desde quando a tosse e dor torácica se agravaram.
Sono: costuma dormir 8 horas por dia e em dias de "fraqueza" costuma dormir o dia quase todo.
Entretenimento: o paciente refere que seu lazer consiste em beber.
Viagem para zonas endêmicas: só viajou para esta cidade por causa da busca de tratamento.


HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS BASEADAS NA ANAMNESE
- Topográfica: Sistema respiratório
- Sindrômica: Síndrome respiratória - Infecciosa, cavitária, supurativa
- Etiológica: Tuberculose; abscesso pulmonar; pneumoconiose; bronquiectasia
- Secundários: Síndrome consumptiva


EXAMES COMPLEMENTARES - Raios-X do tórax em PA e broncoscopia.

- Diagnóstico definitivo: Aspergiloma pulmonar (colonização intrapulmonar pulmonar aspergilar)


O paciente assinou Termo de Consentimento Livre e Esclarecido permitindo a publicação de sua anamnese e exames.