18 de agosto de 2018

História da Medicina: Questões Propostas

"A avaliação precisa ser espelho e lâmpada, não apenas espelho. Precisa não apenas refletir a realidade, mas iluminá-la, criando enfoques, perspectivas, mostrando relações, atribuindo significados." (Ristoff, 1996)
Ristoff DI. Princípios do Programa de Avaliação Institucional. Avaliação (Campinas). 1996;1(1):47-53.

Questões propostas aos alunos de História da Medicina e da Bioética após a I Unidade do Módulo em 2018.1 para Discussão

(1) Como a história da medicina pode ajudar o médico a entender e enfrentar problemas atuais da sua prática profissional?

(2) Analise ideias, crenças ou percepções sobre o conceito de saúde documentadas em determinado tempo na história das culturas dominantes no mundo ocidental, relacionando-as a seu momento histórico.

(3) Avalie criticamente o seguinte título “A medicina na Grécia Antiga: O nascimento de uma ciência” de artigo publicado na Revista National  Geographic – España, em 18/06/17.

(4) Comente a seguinte assertiva, inserindo sua interpretação na evolução da medicina como ciência e sua repercussão sobre a prática da medicina no século XX: “Graças aos ensaios clínicos, a medicina clínica passou a ser fundamentada em provas de eficácia e segurança, e os médicos não teriam que depender da enganosa experiência subjetiva.” (Miguel Ángel Sánchez González, Universidad Complutense de Madrid, Espanha).

(5) O sentido de saúde e de doença evoluiu em função do momento histórico, das culturas, do sistema social e do nível de conhecimentos. Comente as visões do que representa a doença em dois diferentes períodos históricos e estabeleça um paralelo entre as mesmas.

Imagem: Ciência e Caridade (1897), de Pablo Picasso, em óleo sobre tela, 197 x 249 cm. Museu Picasso (Barcelona, Espanha)

10 de agosto de 2018

Sepsis 3: Controverso Consenso

Figura 1 - Datas e Organizações envolvidas nas reformulações das diretrizes sobre Sepse: Sepsis 1, Sepsis 2 e Sepsis 3

O domínio do conhecimento dos critérios de definição de sepse pelos médicos tem grande relevância por propiciar maior oportunidade de diagnóstico, tratamento imediato e a possível melhora no prognóstico desta condição grave e potencialmente fatal (SINGER et al., 2016). Mesmo os profissionais não diretamente envolvidos em atendimento rotineiro de pacientes críticos devem ser capazes de reconhecer os sintomas e sinais de sepse e providenciar o encaminhamento imediato para que o tratamento possa ser feito prontamente. 
Em 1991, na Conferência Internacional de Consenso de Sepse (American College of Chest Physicians Society – ACCP e Society of Critical Care Medicine – SCCM) definiu-se a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), no consenso chamado de Sepsis-1. Em 2001, surgiu o Sepsis-2, após conferências da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), o ACCP, a American Thoracic Society e a Surgical Infection Society, pois se concluiu que o conceito apresentado no Sepsis-1 era inespecífico no diagnóstico da causa da síndrome, criando-se uma lista de possíveis sinais de uma reposta inflamatória sistêmica em resposta a uma infecção. Definições de sepse, sepse grave e choque séptico, que foram ratificadas na reunião de consenso 10 anos antes, foram, então, modificadas. Sinais e sintomas inespecíficos foram valorizados como critérios diagnósticos da sepse em comparação com os critérios identificados na reunião de consenso de 1991, enfatizando-se a necessidade de  diagnóstico precoce (GÜL et al., 2017).
O entendimento do Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS) estava fundamentado nestes parâmetros do Consenso da ACCP/SCCM, o que se supunha permitir o estabelecimento de uma definição universal das manifestações da resposta inflamatória à infecção, conhecidas como Sepsis 1, facilitando seu reconhecimento e tratamento precoces (ILAS, 2015).
A definição de sepse foi, então, atualizada em 2016, após uma nova conferência de consenso e publicaram-se os últimos critérios definidores de sepse, o The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, conhecidos como “Sepsis 3” (SINGER et al., 2016). Embora as definições tenham sido endossadas por muitas sociedades de terapia intensiva em todo o mundo, também geraram controvérsias, principalmente no que se refere ao aumento da especificidade à custa de redução da sensibilidade dos novos critérios (VINCENT et al., 2016).
O Instituto Latino Americano de Sepse tem uma página na Internet chamada “Sepse em Foco”, em cuja edição nº 5, de março de 2016, ou seja, logo após a divulgação do Sepsis-3, encontrava-se um comunicado explicando porque o órgão não endossou as novas diretrizes. Há vários meses, entretanto, este comunicado foi removido sem que tenham sido inseridas explicações e não foram publicadas mensagens posteriores a respeito das novas diretrizes ou orientação aos profissionais de saúde. Mas ainda está postado na página da "Sepse em Foco" o apelo de que o Sepsis-2 deveria ser mantido (Figura 2). Nesta imagem, lê-se a expressão em inglês "keep calm and don't change sepsis definition". "Keep calm" é uma expressão derivada do slogan criado pelo governo da Grã-Bretanha durante a II Guerra Mundial ("Keep calm and carry on" - "tenha calma e siga em frente") para tranquilizar seus cidadãos sobre possíveis invasões inimigas. 

                                   Figura 2- Fonte - ILAS. Sepse em foco, 2016

Entende-se que a orientação do Instituto Latino-americano de Sepse na América Latina é no sentido da manutenção dos critérios operacionais utilizados anteriormente, os quais segundo Machado et al. (2016), são mais adequados para aplicação em países em desenvolvimento, onde os parâmetros da SIRS continuam a ser recomendados (KAUKONEN et al., 2018).
Portanto, no momento, ainda há controvérsias no Brasil e na América Latina quanto ao novo consenso Sepsis 3, considerando-se que aspectos das novas definições não deveriam ser inteiramente aplicáveis pelo risco de uma redução da sensibilidade e de retardo no reconhecimento da sepse em países com recursos limitados.

Referências
Gül F, Arslantaş MK, Cinel I, Kumar A. Changing Definitions of Sepsis. Turk J Anaesthesiol Reanim 2017; 45: 129-38
ILAS. Instituto Latino Americano de Sepse. Sepse: um problema de saúde pública / Instituto Latino-Americano de Sepse. Brasília: CFM, 2015. http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/upload/Livro-ILAS(Sepse-CFM-ILAS).pdf.
ILAS. Sepse em foco. 2016. Disponível em:
Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. The systemic inflammatory response syndrome criteria and their differential association with mortality. J Crit Care. 2018;46:29-36.
Machado FR, Assunção MSC, Cavalcanti AB, Japiassú AM, Azevedo LCP, Oliveira MC. Chegando a um consenso: vantagens e desvantagens do Sepsis 3 considerando países de recursos limitados. Rev Bras Ter Intensiva 2016;28(4):361-365

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8):801-10.

Vincent JLMira JPAntonelli M. Sepsis: older and newer concepts. Lancet Respir Med. 2016;4(3):237-40. 

21 de julho de 2018

Supervisão Acadêmica dos Médicos do Programa "Mais Médicos"

Distribuição dos médicos do Programa Mais Médicos para o Brasil e distribuição das faculdades de medicina no Brasil (OLIVEIRA et al., 2015)

Grandes mudanças no campo político, econômico e cultural marcaram historicamente o Brasil nos últimos anos, com relevante descontentamento da população em diversos segmentos, sobretudo o da Saúde. Nesse contexto de crise política, o Programa Mais Médicos tem sido discutido amplamente não apenas na grande área da Saúde, mas também em outros setores e na mídia em geral.  

O Programa Mais Médicos (PMM) para o Brasil, presente em todos os estados e regiões do país, foi instituído em 2013, através da Lei 12.871, de 22 de outubro de 2013 (BRASIL, 2013a), em um curto espaço de tempo, com o ousado objetivo de reduzir as desigualdades no acesso à Atenção Primária à Saúde (APS), ampliar a cobertura populacional e reorientar as práticas de saúde, diante de um cenário nacional de escassez de médicos em áreas vulneráveis com dificuldade de atrair e fixar profissionais (GIRARDI et al., 2016), mas visto também como um programa instituído com claras motivações políticas e ideológicas subjacentes.

Contudo, o PMM somou-se a um conjunto de ações e iniciativas para reorientar a formação em saúde no Brasil e formular políticas públicas para enfrentar os desafios que vinham condicionando o desenvolvimento da APS no país, ainda que tenha enfrentado protestos de setores da sociedade, incluindo entidades representativas da própria classe médica.

Alvos de uma espécie de "aversão" mediada por grandes veículos de comunicação e hostilizados por grande parte da classe médica brasileira quando chegaram ao Brasil, os médicos estrangeiros do PMM foram considerados despreparados tecnicamente frente à realidade de saúde brasileira. Resultados de pesquisa de abordagem qualitativa apontam que as representações dos médicos do PMM por veículo de comunicação vinculado ao Conselho Federal de Medicina são consideradas discriminatórias, “havendo uma exaltação dos profissionais da saúde brasileiros, ao passo que se manifesta a desqualificação dos profissionais da saúde estrangeiros” (SOUZA, 2014). 

A despeito da resistência da própria classe médica brasileira e dos problemas persistentes na área de saúde no país, o PMM segue. Não se discute, no âmbito do Ministério da Saúde, a qualidade do preparo técnico prévio dos médicos do programa para atuar junto à população brasileira, mas está previsto na Lei o acompanhamento desses profissionais com o objetivo de contribuir, apoiar e orientar o seu processo de educação permanente. A supervisão acadêmica dos profissionais é formada por médicos das áreas de saúde coletiva, medicina de família e comunidade ou clínica médica, vinculados a instituições que aderiram ao programa. Os tutores devem ser obrigatoriamente médicos ligados a instituições de ensino que coordenam a atuação de supervisores, que também são médicos e que igualmente deverão estar ligados a instituições de ensino, hospitais escola, escolas do SUS, programas de residência etc. O papel dos tutores e supervisores está relacionado a funções na educação permanente destes profissionais, conforme já descrito, uma vez que a atuação deles é caracterizada pela integração ensino-serviço (BRASIL, 2015).

A criação e a implantação do PMM ocasionaram um embate entre o governo federal e a classe médica, com a resultante controvérsia na mídia leiga e na sociedade brasileira como um todo sobre a real necessidade do intercâmbio de médicos estrangeiros para atuar no Brasil (RIBEIRO, 2015). Em meio a este embate, realizou-se a seleção de supervisores e tutores para os médicos, brasileiros ou não, que ingressaram no programa. A seleção dos supervisores foi feita, inicialmente, por chamamento a partir de cadastro nacional em website da UNASUS, posteriormente cada instituição promoveu seus próprios processos seletivos (BRASIL, 2013b).

As instituições supervisoras têm um papel fundamental para integração ensino-serviço e na garantia do crescimento dos programas de residência médica em medicina geral de família e comunidade. 

Neste período de cinco anos após a implantação do PMM, vários estudos têm abordado o programa (GIRARDI et al., 2016; LIMA et al., 2016). Lima et al. (2016) questionam se os supervisores estão preparados para trabalhar o conceito ampliado de saúde no processo de supervisão dos médicos inseridos na atenção básica. No referido estudo, sobre a tutoria acadêmica do PMM em um estado da região Sudeste, os autores concluem que o “processo de orientação acadêmica das atividades produtivas de médicos não corresponde a um enfrentamento pedagógico isolado”, pois depende da capacidade de o grupo de tutoria “produzir um ethos para o balizamento pedagógico, uma identidade, em prol da construção coletiva” (LIMA et al., 2016: 2804). Por outro lado, Gusso (2017) relata sua experiência como supervisor do PMM no interior do estado de São Paulo, afirmando ser bastante qualificado tecnicamente seu o grupo supervisionado de dez profissionais, sendo uma das principais atribuições que acabou exercendo foi cuidar para que a “autoestima deles estivesse sempre preservada para que pudessem atuar plenamente, cuidando das pessoas e também de si mesmos” (p. 8).

No atual governo (Michel Temer) foi renovada a parceria da Organização das Nações Unidas com o Ministério da Saúde do Brasil para o PMM até abril de 2023. Assim, as demandas de supervisão e tutoria dos médicos do programa persistem.

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde.      Programa mais médicos – dois anos: mais saúde para os brasileiros / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

BRASIL. Presidência da República. Casa Civil: Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei 12.871, de 22 de outubro de 2013. 2013a. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12871.htm

BRASIL. Edital de Chamamento Público Nº 1/2013 Programa de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 18 de outubro de 2013. 2013b. Disponível em: https://www.unasus.gov.br/content/mais-medicos-edital-cadastro-nacional-de-supervisores

Girardi SN, van Stralen ANS, Cella JN, Der Maas LW, Carvalho CL, Faria EO. Impacto do Programa Mais Médicos na redução da escassez de médicos em Atenção Primária à Saúde. Ciência & Saúde Coletiva 2016; 21(9):2675-2684

Lima RCGS, Gripa DW, Prospero ENS, Ros MA. Tutoria acadêmica do Projeto Mais Médicos para o Brasil em Santa Catarina: perspectiva ético-política. Ciência & Saúde Coletiva 2016; 21(9):2797-2805

Ribeiro RC. Programa Mais Médicos: um equívoco conceitual. Ciência & Saúde Coletiva 2015; 20(2):421-424

Sousa L. Representações do “Programa Mais Médicos” pelo site Pragmatismo Político e pelo Portal do Conselho Federal de Medicina. Dissertação de Mestrado. Disponível em: http://repositorio.unb.br/bitstream/10482/17786/1/2014_LeonardoSouza.pdf. Acesso em: 20 jul. 2018.

Fonte da Imagem no topo da publicação: 
Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AM et al . Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu),  Botucatu  2015; 19 (54): 623-634. 

28 de maio de 2018

História da Bioética

Foto de médicos e participantes do Estudo Tuskegee de sífilis não-tratada em homens negros americanos (1932-1972) (imagem de domínio público)

Apresentação de Slides


7 de maio de 2018

Eutanásia: Ramon Sampedro e o Direito de Morrer



“Considero a vida um direito, não uma obrigação, como no meu caso. Eu fui forçado a suportar esta terrível situação por 29 anos, quatro meses e alguns dias.” Estas foram as palavras de Ramon Sampedro em um vídeo gravado minutos antes de beber cianureto e morrer.
Ramón Sampedro foi um jornalista e marinheiro espanhol que ficou tetraplégico depois de um grave acidente quando tinha 25 anos de idade. Ele considerava que a Constituição deveria defender a dignidade do indivíduo e seu direito à vida, mas não deveria ser obrigatório viver e que ninguém deveria ser submetido a tortura.
Sampedro solicitou à justiça espanhola o direito de morrer, por não mais suportar a vida com tetraplegia há quase três décadas. A sua luta judicial demorou cinco anos pelo direito à eutanásia ativa voluntária, que não lhe foi concedido, pois a lei espanhola caracterizaria este tipo de ação como homicídio. Com o auxílio de amigos, planejou a sua morte de maneira a não incriminar ninguém.
A história real do suicídio assistido de Ramon Sampedro reacendeu o debate ético, médico e político sobre a legalização da eutanásia na Espanha. O caso inspirou o filme “Mar Adentro”.

11 de abril de 2018

Impacto do Conhecimento Produzido na Universidade para a Cidadania


Como professora e pesquisadora, após 25 anos de vida acadêmica na Universidade Federal da Paraíba, penso que a razão de ser das universidades tem sido alcançar impacto social através de educação de alta qualidade e, naturalmente, em se tratando de produção do conhecimento, da pesquisa de qualidade. Essa missão é única para as universidades e garante um ambiente fértil para a produção de novos conhecimentos e também para a educação dos cidadãos como solucionadores de problemas e desafios da sociedade. 
Tento não ter uma visão utilitarista da ciência, pois em geral o professor teme ser caracterizado como "filisteu", que não consegue ver a ciência como um bem em si mesmo.  Anseio que as pesquisas das quais participo possam contribuir de alguma forma como uma pequena gota no oceano global de conhecimento, e ao mesmo tempo que ajudem a resolver problemas das pessoas. É preciso prever um impacto positivo das pesquisas científicas na vida concreta de uma comunidade.
Já como professora que acompanha alunos de graduação, desejo de forma muito otimista que meus alunos sejam imbuídos dos mais altos níveis de conhecimento, habilidades e experiência para enfrentar os grandes desafios da sociedade em suas carreiras futuras. Ao fazer parte da universidade, um professor precisa estar bem consciente de que em uma sociedade cada vez mais tecnológica, os cidadãos a serem formados devem ser capazes de tomar decisões relativas a questões científicas que afetam suas vidas pessoais e o bem-estar de suas comunidades.
Como a educação serve de motor para crescimento econômico através da acumulação de capital humano, é também fortemente associada ao aumento dos níveis de status econômico das pessoas. Mas dentro de muitas nações democráticas, o impacto social não pode ser deixado de lado, pois não se pode enfocar apenas as repercussões econômicas da contribuição da universidade na vida de seus egressos. Os benefícios de um eleitorado educado, por exemplo, são muito positivos para a sociedade civil. Então, como a educação é um dos preditores mais importantes - na verdade, o mais importante preditor - de muitas formas de participação social – o nosso educando deve saber desde como votar nos políticos que não sejam corruptos e populistas até coordenar uma ação social que contribua para o bem-estar de uma comunidade, como organizar um movimento para doação de sangue, por exemplo. Então é preciso ver a educação como um preditor extremamente poderoso de engajamento cívico também. 
Em suma, a educação proporcionada pela universidade deve servir para melhorar o status socioeconômico de um indivíduo, mas também aumentar o seu engajamento político-social.

1 de abril de 2018

História da Saúde Pública - Parte I

“A  "A Consulta", do tríptico de Jean Geoffroy "La goutte de lait", de 1903

Parte II - História da Saúde Pública no Brasil - Disponível neste blog: http://semiologiamedica.blogspot.com.br/2017/03/historia-da-saude-publica-no-brasil.html

9 de março de 2018

Exame do Tórax Respiratório

Exame do Tórax Respiratório - Vídeos Partes 1 e 2
Vídeos produzidos por monitores do Módulo de Semiologia Médica da UFPB

Parte 1

Parte 2

Topo da postagem: Imagem adaptada de Frank Netter - Netter Atlas de Anatomia Humana

8 de março de 2018

Procedimento de Medida da Pressão Arterial


Procedimento de medida da pressão arterial
Fonte: The New England Jornal of Medicine

15 de outubro de 2017

História da Cirurgia


Apresentação de Slides

Imagem: Amputation in the Operating Room of St. Thomas Hospital (1775), pintura do Colégio Real de Cirurgiões

11 de outubro de 2017

Paisagem Urbana do Século XIX

Título: "Paisagem Urbana do Século XIX"
Autoria: Neuza M. (Ateliê Molina, João Pessoa-PB, Brasil)
Ano: 2017

26 de julho de 2017

Apontamentos sobre a Medicina do Antigo Egito


Na aula desta semana de História da Medicina abordaram-se os  primórdios das práticas de medicina na Antiguidade, começando-se pela antiga medicina egípcia. Este resumo refere-se à primeira parte da discussão sobre História da Medicina na Antiguidade.
As questões condutoras da discussão inicial foram as seguintes: Em que civilizações do Mundo Antigo há os primeiros vestígios históricos da prática de medicina? Qual a primeira civilização da Antiguidade a registrar exercício de medicina? Como foram as primeiras práticas médicas nas civilizações da Antiguidade?
Igor situou no Egito Antigo a civilização onde houve os primeiros registros de práticas médicas,  que eram de natureza mágico-religiosa, porém mencionou que também há relatos de que houve mudança para uma prática mais empírica, com o uso de ervas. Realmente, considera-se que as raízes da medicina ocidental começaram no antigo Egito cerca de 5000 anos atrás. A medicina egípcia era uma mistura de magia, observação e conhecimento empírico.
Jefferson mencionou a prática de mumificação dos mortos, o que teve grande impacto na quantidade de conhecimento que os egípcios tinham do corpo. A mumificação era feita principalmente para pessoas ricas, pois os camponeses e escravos não podiam pagar o processo.
Igor citou os papiros  egípcios como registros primitivos da medicina praticada naquela civilização antiga, aludindo ao fato de que a primeira civilização conhecida por ter realizado um extenso registro de práticas médicas e deixar registros escritos de suas práticas e procedimentos foi a do antigo Egito. Realmente, nosso conhecimento da medicina egípcia é derivado principalmente de papiros ​​que abordam especificamente esse assunto. São coleções heterogêneas, cheias de encantamentos, fórmulas mágicas, símbolos, orações e prescrições para todos os tipos de doenças. É impressionante a riqueza da farmacopeia e o alto grau de desenvolvimento que a arte da farmácia parece ter alcançado no antigo Egito. Há registros de bálsamos, inalações, supositórios, fumigações, enemas, cataplasmas e emplastros. Eles conheciam o uso de ópio, cicuta, sais de cobre e óleo de rícino. A cirurgia não foi muito desenvolvida, mas a faca e o cautério eram usados. A cirurgia oftalmológica foi praticada por especialistas em olhos, e há muitas prescrições nos papiros.
Sabe-se agora que a medicina egípcia contribuiu significativamente para a medicina moderna. Muitas terapias usadas hoje são relativamente semelhantes às usadas nos tempos egípcios antigos, como o método de tratamento de fraturas ósseas.
Por outro lado, lembrei que a magia era tão relevante naquela civilização antiga que os amuletos de cura desempenhavam um papel importante nos tratamentos, especialmente o chamado “Olho de Horus”, associado à proteção e força. Desde então, o olho de Horus tornou-se um poderoso amuleto de cura ao longo do tempo, e a até hoje o símbolo que está no topo dos receituários  tem a forma do olho de Horus. Portanto, havia a prática de uma medicina mágico-religiosa, que era predominante, mas também se praticava de forma rudimentar tratamentos que pareciam mais com exercícios empírico-racionais da medicina.
Complementei com a informação de que os textos médicos egípcios existentes mais antigos são seis papiros do período entre 2000 a.C. e 1500 a.C, sendo três os mais conhecidos: o Papiro ginecológico de Kahun, o Papiro Cirúrgico Edwin Smith e o Papiro Médico de Ebers, descobertos por pesquisadores no século XIX. A maior parte desses textos são baseados em textos mais antigos que datam possivelmente de 3000 a.C, sendo registros relativamente isentos da abordagem mágica no tratamento da doença.
A medicina egípcia influenciou o uso de remédios em culturas vizinhas, incluindo a cultura da Grécia antiga, de onde se espalhou, chegando à civilização ocidental. Os registros contidos nos papiros mostraram que nem toda a medicina egípcia se baseou em magia e religião, mas se baseou também na observação e no uso de empírico de ervas, que complementavam os rituais mágico-religiosos.
A medicina egípcia antiga é considerada altamente avançada para seu tempo.
Duas características da medicina egípcia da Antiguidade que não foram mencionadas pelos alunos foram a extensa farmacopeia criada naquela civilização e a tendência à especialização entre os médicos, que cuidavam especificamente de determinadas áreas do corpo humano, o que difere da tendência apontada no decorrer da história dos mais diferentes povos. Assim, no antigo Egito, a maioria dos médicos era especialista: alguns eram especialistas em olhos, outros em cabeça, outros em dentes, outros em intestinos, outros em distúrbios internos. Algumas doenças foram tratadas com fármacos listados nos papiros médicos, mas os medicamentos usados eram de eficácia duvidosa. Cerca de 2000 remédios registrados nos papiros médicos fornecem detalhes dos ingredientes, método de preparação, dose e via de administração.
Os tratamentos prescritos geralmente combinavam alguma aplicação prática de medicamentos com um feitiço para torná-los mais efetivos. Portanto, os problemas de saúde eram tratados por meio de magia e de medicina, muitas vezes em combinação. Contudo, hoje se considera que uma das suas maiores realizações dos antigos egípcios foi no campo da medicina porque foram eles que começaram a mesclar o mito com o fato médico, estabelecendo as bases para a prática médica moderna no Ocidente.
Havia três tipos de “médicos” no Antigo Egito: Sunus, nomeados pelo estado, e atendiam a todos os cidadãos, e alguns destes médicos eram escribas e podiam ler textos médicos, mas não era um requisito para o seu ofício; os médicos mágicos, chamados de “sau”, realizavam rituais mágicos; e os “Sacerdotes de Sekhmet”, que eram uma combinação de médico sunu e de médico mágico - curaram as pessoas que Sekhmet puniu com a doença. Os sacerdotes-médicos eram classificados como o mais alto nível entre os médicos porque praticavam uma combinação de medicina clínica e espiritual, e se supões eles fossem parte da hierarquia egípcia e envolvidos com o atendimento médico dos faraós e altos oficiais de Estado. Nesse sentido, Rômulo questionou se os tratamentos mais racionais eram destinados apenas aos sacerdotes ou também aos camponeses e escravos. Esses sacerdotes não recebiam treinamento médico, mas os considerados verdadeiros médicos, chamados de "sunus", recebiam instruções em locais chamados de Per Ankh ("casas da vida"), onde se adquiriam conhecimentos de medicina, matemática e geometria. Conforme já mencionado, esses médicos do antigo Egito foram considerados os melhores do seu tempo e frequentemente são citados por médicos de épocas posteriores, em outras civilizações, como os da própria civilização grega.
A prática médica no antigo Egito foi tão avançada para aquela época que muitos dos seus procedimentos foram usados durante séculos após a queda de Roma e muitas de suas práticas foram empregadas na medicina grega e romana.
Embora não haja dúvidas de que muitos outros textos disponíveis no antigo Egito não tenham sobrevivido, os poucos papiros descobertos fornecem informações sobre como os egípcios viram as doenças e o que eles acreditavam aliviar os sintomas de um paciente ou levar à cura. É possível, como sugeriram vários estudiosos, que o sucesso do médico egípcio simbolizasse o poder do efeito placebo: as pessoas acreditavam que suas prescrições funcionariam, e assim o poder da sugestão poderia atuar nas pessoas que eram submetidas aos tratamentos daquela época.
O “primeiro médico”, mais tarde deidificado como deus da medicina e da cura, foi o arquiteto Imhotep (2667-2600 a.C), mais conhecido por projetar pirâmides. Imhotep também é lembrado por iniciar a prática da medicina, argumentando que a doença ocorria naturalmente e não apenas como uma forma de punição dos deuses.
Maria Luíza então questionou se a medicina no antigo Egito foi misturada com a magia. Acreditava-se que as doenças eram enviadas pelos deuses como um castigo, ou por espíritos malignos que invadiam os corpos e tinham que ser expulsos. Este era um pensamento mágico-religioso, que se associava à prática de muitos rituais, feitiços e encantos de todos os tipos. Contudo, estas práticas eram misturadas com uma prática da Medicina que continha também aspectos racionais. Os primeiros médicos eram sacerdotes especializados em intermediar ações contra a deusa das doenças, chamada Sekmet.
Vitor lembrou do uso de alho e cebola para tratamento de doenças no Antigo Egito. Realmente, já na Grécia Antiga, o historiador Heródoto registrou que os construtores das pirâmides recebiam enormes quantidades  de alho e cebola, que atualmente são reconhecidos como alimentos com propriedades medicinais. A dieta da maior parte da população era composta principalmente por vegetais, e a carne era reservada para os sumos sacerdotes e suas famílias.
O restante da aula foi expositiva em virtude do tempo reduzido para finalizar o conteúdo programado, com a abordagem da medicina na Mesopotâmia e na Grécia Antiga nos períodos homérico e  arcaico, que foram práticas  de curar de natureza mágico-religiosa, destacando-se a figura de Asclépio e dos templos de cura, os asclepiones.

17 de julho de 2017

Estudo da História da Medicina e da Bioética: Cultural, Ético e Pragmático


A aula introdutória do módulo de História da Medicina e da Bioética deste novo semestre realizou-se através da discussão em grupo, que passou a ser uma ferramenta potencialmente útil ao aprendizado no módulo desde o semestre passado, por sugestão dos próprios alunos. Este método proporciona aos alunos a oportunidade de  aproveitar a experiência e o conhecimento que eles já possuem para, sobre estes, construir outros conceitos e conhecimentos, através de sua própria reflexão. Assim, passamos a adotar o método da discussão associado ao método expositivo.
Destaquei a minha expectativa docente de que todos os alunos participassem da discussão, e eles começaram a contribuir espontaneamente com suas ideias a respeito dos motivos para estudar a história da medicina. Indiquei que esperava que a dinâmica e as atividades tivessem a participação plena da turma, e que inclusive poderia convocar estudantes que não se expressassem espontaneamente, mas isso acabou não sendo necessário.
Assim, foi lançada a principal pergunta norteadora da discussão: “Por que estudar História da Medicina e da Bioética?” Magno afirmou que uma das razões para o estudo desta matéria seria entender os modelos de prática médica existentes em diferentes países. Em seguida, houve a participação de Samuel, que considerou serem diversos os modelos de saúde desenvolvidos ao longo dos diferentes momentos da história, ou seja, os modelos variaram conforme a época, exemplificando sua afirmação através das mudanças que ocorreram na prática médica à época da Revolução Industrial, quando a prática médica foi completamente diferente da que existe atualmente, mas muito mais distinta ainda da que ocorreu na Idade Média.
Hannimam destacou que a prática médica reproduz os desafios enfrentados pelas sociedades em cada período histórico, exemplificando com aspectos conflitivos contemporâneos relacionados ao trabalho médico, como a chamada "medicina defensiva", expressão que surgiu nos Estados Unidos nos anos 1990 e que se refere a um conjunto de ações dos médicos para evitar processos na justiça movidos pelos pacientes insatisfeitos. Hannimam também citou a questão de "prolongar a vida ou prolongar o sofrimento", referindo-se à atual discussão bioética a respeito da obstinação terapêutica, uma questão contemporânea denominada distanásia. Ele complementou o pensamento afirmando que estas questões não existiam em outras épocas, e que surgiram com as práticas que objetivam prolongar a vida a qualquer custo.
Eduardo cogitou a premissa de que estudar a história da medicina contribui para não se repetirem erros do passado, sobretudo em relação aos fatos nos quais os princípios éticos da medicina foram gravemente transgredidos e que se tornaram emblemáticos na história da bioética. Nesse raciocínio, ele acabou resgatando a máxima de que “aqueles que não conseguem se lembrar do passado, estão condenados a repeti-lo”, do filósofo George Santayana.
Felipe T. mencionou que a história da medicina é dinâmica e sofre a  influência do contexto político de determinada época, constituindo um processo que está em constante construção. Ele lembrou também da questão do "aprimoramento" genético da espécie, ideia presente nos movimentos de eugenia que ocorreram ao longo da história, e que se relacionaram a determinadas correntes políticas e ideológicas, constituindo também uma questão de grande relevo para a discussão bioética.
Diego M. fez duas perguntas que pareceram retóricas, mas foram questionamentos que mostraram uma reflexão relacionada ao próprio objeto de estudo da história da medicina, referindo-se a como chegamos até o avançado estágio atual de terapêutica médica, sendo esta uma das razões pelas quais precisamos estudar a história da medicina. Rômulo complementou o pensamento de Diego, afirmando que é difícil prever até onde chegará todo o avanço biotecnológico e que não é possível prever as descobertas que ocorrerão daqui a 10 anos, referindo-se à vertiginosa evolução dos meios diagnósticos e terapêuticos que se tem presenciado desde a segunda metade do século XX, mostrando mais uma razão para estudar a história.
Maria Luíza lançou a assertiva de que frequentemente os avanços alcançados pelo desenvolvimento científico e tecnológico acabam saindo do controle da Bioética, pois esta não dá conta de toda a problemática suscitada pelo desenvolvimento biomédico. Nesse sentido, João lembrou que o médico tem conhecimento técnico e atua dentro deste tecnicismo de sua profissão, mas que sendo também um ser social, e portanto, produto de sua cultura, é influenciado pelo ambiente ao qual pertence, o que ensejou a inferência da necessária análise do contexto quando se estuda a evolução da ciência médica.
Lucas N. questionou se existiria um agente ou órgão internacional regulador da medicina quanto às ocorrências de infrações bioéticas, ou se os diversos países teriam autonomia ilimitada, sem um controle externo quanto à preservação da dignidade humana nas práticas médicas de uma forma geral. Seguindo esse raciocínio, e buscando responder à pergunta do colega, Magno cogitou se a Organização Mundial da Saúde (OMS) teria gerência ou regulação nesse sentido, porém contemporizei que é preciso considerar que, sendo esta uma organização internacional que lidera normatizações referentes ao desenvolvimento da saúde de todos os povos, a OMS monitora a situação da saúde pública no mundo, fugindo, portanto, ao seu escopo de atribuições este papel específico de regulação bioética. Contudo, lembrei que a Associação Médica Mundial, como confederação internacional e independente que congrega Associações Médicas profissionais de muitos países, é um órgão regulatório nesse âmbito, e que representa os médicos em escala global, é responsável pelo desenvolvimento e aprovação da Declaração de Helsinki e de suas atualizações posteriores. Contudo, só agora, ao escrever a narrativa desta discussão, atentei para o papel da Organização das Nações Unidas (ONU) neste âmbito, órgão que emitiu a Declaração Universal de Direitos Humanos e a Declaração sobre a proteção das pessoas contra formas cruéis e degradantes de tratamento. Portanto, a ONU tem a incumbência de cuidar do tema dos direitos humanos e de torná-los concretos no seio da comunidade internacional, estabelecendo que os seus estados membros devam criar mecanismos de controle com vistas à proteção da integridade e dignidade humanas.
Maria Luiza destacou que o que é considerado, ou não, como desrespeito à bioética pode ser relativo à cultura, cogitando, assim, o conceito de relativismo cultural, que também permeia as inúmeras situações conflituosas que envolvem a diversidade de elementos culturais nas mais variadas regiões do planeta. Portanto, é necessário considerar que os pressupostos bioéticos também são relativos à experiência cultural de cada época e região geopolítica. Nesse sentido, Eduardo lembrou que há diferentes legislações nos diversos países, como ocorre em relação à eutanásia, que é legalizada em países como Holanda, Bélgica, Alemanha, França e em alguns estados dos Estados Unidos, mas que é ilegal no Brasil.
Felipe T. lembrou de um fator histórico de grande relevância na discussão em curso, e que é objeto de análise também da história da medicina, ao representar uma importante “guinada” que originou o pensamento científico no século XVII e marcou o avanço na visão de mundo vigente até então, a chamada Revolução Científica. Esta será objeto de estudo da aula sobre a medicina so Renascimento.
Magno cogitou se nesse nosso módulo de história da medicina iria ser discutida a questão do título de doutor atribuído aos médicos, tanto nacional quanto internacionalmente. Expliquei que discutiremos esta noção em aulas posteriores, como a da História dos Códigos de Ética Médica.
Passou-se, então, às seguintes questões: Em todas as épocas houve médicos? Em todas as épocas houve medicina? Diego G. respondeu que sempre houve agentes de cura que, mesmo diferentes dos médicos que existem hoje, exerciam o papel de curadores, como os sacerdotes na medicina mágico-religiosa. Felipe T. mencionou, então, que a medicina sempre foi necessária pois sempre existiram doenças e sofrimento humanos, e desde sempre se buscaram as razões do adoecimento e da morte, para combatê-los por uma questão evolutiva de sobrevivência. Foram mostradas, então, através de recurso visual, imagens sugestivas de trepanações cranianas datadas de mais de 3.000 anos, para ilustrar a existência de práticas curativas já entre os povos primitivos. Estudos de paleontologistas e arqueólogos evidenciaram crânios com sinais de consolidação de fraturas em forma de buracos esféricos, sugerindo a realização de cirurgias rudimentares no crânio com possível objetivo de cura ainda na Pré-História. Então, apresentaram-se novamente através do PowerPoint assertivas a respeito da existência de medicina e de agentes de cura desde os primórdios da vida humana no planeta, tais como “Em todo lugar e em todas as épocas houve médicos” (W. Jaegger) e “Houve povos sem médicos, mas nunca houve povos sem medicina” (Plínio, o Velho).
Em seguida, exibiu-se a mensagem de que “o estudo da história da medicina e da bioética faz parte da formação humanística do estudante de medicina”, lançando-se a pergunta do que eles entendiam por “Formação Humanística”. Raoni afirmou ser aquela relacionada à atenção ao ser humano, que está além dos aspectos mercadológicos ou do capital, enquanto Lucas mencionou ser o fato de se enxergar a pessoa como ser humano, com seus sentimentos, valores, crenças e princípios. Joele, por sua vez, colocou o adjetivo "humanística" no contexto da relação médico-paciente, não considerada somente no sentido de um meio para obtenção de um diagnóstico, mas na interação humana que faz o paciente se sentir valorizado e livre para se expressar. Igor complementou esse pensamento dizendo que a formação humanística tem estado cada vez mais presente nos cursos de medicina recentemente, como ocorre no nosso curso da UFPB, que após a reforma curricular de 2007, teve a inclusão dos módulos horizontais A (MHA). A referida mudança curricular foi fundamentada nas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduação em medicina e fundamenta-se no conhecimento de que a saúde está inter-relacionada com fatores sociais, como as condições de vida, habitação, família e comunidade. Diego lembrou, então, que esse contexto precisa ser considerado tanto no exercício do atendimento individual quanto no coletivo, uma vez que mesmo dentro de um mesmo país, existem  diferentes culturas, exemplificando sua afirmação com a histórica Revolta da Vacina, que ocorreu no Rio de Janeiro no início do século passado, quando a população se rebelou diante das medidas governamentais para impor a vacinação compulsória, pois não entendia o fundamento ou os benefícios daquela medida. Lembrou ainda este aspecto não se reduz a um evento histórico, pois atualmente comportamentos da mesma natureza ainda podem ser vistos, mesmo de forma pontual, pois ainda há quem seja resistente à ideia de vacinar seus filhos. Clayton considerou que a formação humanística muitas vezes não encontra o seu contraponto no sentido da existência de melhores condições de trabalho para os médicos, e que não adianta que estes tenham a capacidade de ver a pessoa do paciente de uma forma integral e humanística, se muitas vezes não tem condições de realizar esse atendimento abrangente baseado na pessoa em virtude da precarização das condições laborais.
Joele finalizou a discussão afirmando que desde tempos remotos até a contemporaneidade, o estudo da história da medicina mostra como se realizaram descobrimentos importantes que possibilitaram o alcance dos recursos diagnósticos e terapêuticos avançados disponíveis hoje, embora estes não sejam acessíveis a todos.
Concluiu-se a discussão com a mensagem de que é necessária e desejável a obtenção da consciência histórica pelo estudante de medicina, e através desta consciência, se deve analisar e julgar os fatos ocorridos na história com a devida perspectiva, pois os eventos históricos devem ser vistos no contexto do conhecimento de cada época, e não à luz do que se conhece hoje. Da mesma forma, precisa-se entender que o surgimento de novos paradigmas aplicados à medicina vai modificando os modelos de prática médica, que estão ligados a diversos condicionamentos complexos, de natureza, ao mesmo tempo socioeconômica, cultural e política.
O estudo da história da medicina e da bioética tem importância cultural, pragmática e ética, além de formativa.