3 de junho de 2019

Conteúdos de História da Medicina e da Bioética por Aprendizado Baseado em Equipes

CONTEÚDOS DE HISTÓRIA DA MEDICINA E DA BIOÉTICA
Aprendizagem segundo dinâmica de Aprendizado Baseado em Equipes  (Team Based Learning - TBL)

Departamento de Medicina Interna / Centro de Ciências Médicas / UFPB

1- Assinale a alternativa correta:
(a) Quanto ao seu escopo, Ética Médica é mais abrangente que Bioética
(b) A Bioética Clínica estuda os problemas éticos no âmbito da assistência médica
(c) Códigos de Ética Médica têm força de lei
(d) A Deontologia prevê os direitos dos médicos
(e) Todas as alternativas estão erradas

2- No mundo, a medicina passou a ser uma profissão regulamentada:
(a) Na Antiguidade
(b) Na Idade Média
(c) Na Idade Moderna
(d) Na Idade Contemporânea

3- A elaboração do primeiro código moderno de ética médica no mundo foi motivada por causa de:
(a) Erros médicos que foram levados à Justiça da Inglaterra
(b) Conflitos entre médicos e cirurgiões em um hospital da Inglaterra
(c) Decreto do Rei Carlos II na Inglaterra
(d) Repercussões da Revolução Industrial na Inglaterra durante o século XIX
(e) Nenhuma das anteriores

4- Se fosse aplicada a ética kantiana aos códigos de ética médica, decorreria:
(a) O médico deve tratar os doentes como meios e não como fins
(b) O médico deve basear sua conduta na emoção
(c) O médico deve agir de tal modo que sua ação possa ser uma lei universal
(d) O médico deve fazer o bem e não causar danos aos doentes
(e) Nenhuma das anteriores

5- Acerca da História da Medicina no Brasil Colonial, é correto afirmar que:
(a) O físico-mor treinava os curandeiros
(b) O físico-mor elaborava a legislação sanitária de Portugal para as suas colônias
(c) O físico-mor avaliava médicos, cirurgiões e boticários
(d) O físico-mor atendia os indígenas durante as epidemias
(e) O físico-mor criou a fisicatura da colônia

6- Na História da Medicina na Paraíba, diversos documentos oficiais expressavam o ideário dos governantes e da elite do século XIX em transformar a Cidade da Parahyba em uma cidade salubre e higiênica, o que se relaciona às seguintes assertivas, exceto:
(a) O discurso higienista se inseria em uma nova forma de controle social
(b) O discurso higienista se fundamentava na teoria microbiana emergente
(c) O discurso higienista incluía projetos para a realização de obras no intuito de remover os pobres de suas moradias
(d) O discurso higienista incluía a intervenção do Estado, que passou a interferir em cemitérios e abatedouros
(e) O discurso higienista era semelhante ao do Movimento Higienista das cidades europeias no século anterior

7- A descoberta da técnica de hemodiálise em 1961 confronta os operadores da saúde com a indução da morte de pacientes pela falta de acesso à máquina da hemodiálise. Que princípio basilar da bioética principialista estava relacionado diretamente com a escassez de recursos dialíticos do sistema de saúde para os doentes com insuficiência renal terminal na década de 1970?
(a) Autonomia
(b) Beneficência
(c) Não-Maleficência
(d) Justiça
(e) Nenhum deles

8- Na Bioética, os princípios têm um caráter prima facie, que é o:
(a) Dever de avaliar a relação riscos/benefícios para os pacientes
(b) Dever a ser cumprido, desde que não entre em conflito com um outro dever igual ou maior
(c) Dever de pesquisadores em evitar conflitos de interesse
(d) Dever de permitir que a autonomia seja sempre respeitada
(e) Dever que obriga à consideração da qualidade da vida em detrimento da sacralidade da vida

9- Na atual era das tecnologias da informação, a relação médico-paciente mudou. A conduta de publicar selfies (fotos próprias) e de pacientes durante atendimento na internet/redes sociais pelos médicos passou a ser frequente. Essa atitude é considerada pelo Conselho Federal de Medicina como:
(a) A ser evitada, mas não é vedada pelo Conselho se não representar propaganda de técnicas cirúrgicas
(b) A ser evitada, sendo vedada pelo Conselho por representar atitude antiética
(c) A ser evitada desde que faça parte de anúncios comerciais divulgando uma empresa ou seus produtos
(d) A ser evitada por ser vedada pelo Conselho ao representar autopromoção
(e) Todas as alternativas estão corretas

10- Em relação aos marcos da história da saúde pública no Brasil, pode-se afirmar que:
(a) Nasceu no início do século XIX, com a vinda da família real
(b) Durante o Império, foi realizada a imunização compulsória contra a varíola, levando à sua erradicação
(c) A preocupação com a saúde pública na República Velha era com as famílias pobres
(d) Havia grande preocupação com o esgotamento sanitário no Brasil Imperial
(e) Nenhuma das anteriores

- Houve recursos dos grupos em relação às questões 7, 8 e 9. 
- Foram aceitos os recursos dirigidos à formulação das questões 7 e 9 pela significação da palavra "indução" e por ambivalência nas alternativas propostas, respectivamente.

31 de março de 2019

Questões Propostas de História da Medicina em 2018.2


Expectativas de resposta para questões propostas de História da Medicina em 2018.2

1- Em sua origem, a Medicina Ocidental era uma prática essencialmente humanística. Suas raízes se assentavam no solo da filosofia da natureza e seu sistema teórico partia de uma visão holística que entendia o homem como ser dotado de corpo e espírito. Este foi o modelo, a concepção de médico e de medicina, que se manteve historicamente no Ocidente durante muito tempo. Quando e como houve rupturas e transformações nesse paradigma?

A evolução histórica do humanismo na medicina ao longo dos tempos na civilização ocidental passou de práticas baseadas no conhecimento filosófico, no solo da filosofia da natureza, e seu sistema teórico partia de uma visão holística que entendia o homem como ser dotado de corpo e espírito. Posteriormente, embora baseadas nas teorias médicas herdadas da Antiguidade greco-romana anteriores ao Cristianismo, as práticas passaram a ser fortemente influenciadas pela Igreja Católica, correlacionando-se as doenças à ação de maus espíritos e ao pecado. As observações e experimentações que levaram ao avanço das ciências foram retomadas apenas no período do Renascimento, momento de declínio do poder da Igreja, de mudanças sociais e de passagem para o Capitalismo, mas com retorno ao antropocentrismo. Com a Revolução Científica, entretanto, o desenvolvimento da anatomia e da fisiologia, com os reflexos do método cartesiano-newtoniano, levaram ao reducionismo, conduzindo a um modelo de atenção biologista e mecanicista, que se exacerbou no final do século XIX, com a consolidação da teoria microbiana e da teoria celular. Atualmente, a medicina ocidental está no meio de uma nova mudança de paradigma, à medida que se busca uma abordagem “holística” novamente, com um modelo integrativo biopsicossocial, centrado na pessoa, em que o paciente é visto como um todo e participante ativo em seus cuidados de saúde. A medicina de hoje tende a avançar do curativo para o preventivo, da medicina individual à coletiva, da ênfase pessoal à ênfase na comunidade, apontando para a necessidade da humanização no atendimento em saúde.

2- Foi durante o século XIX que os microrganismos ficaram conhecidos como sendo agentes causadores de doenças, ou “agentes etiológicos”. Comente dois estudos importantes daquela época que fortaleceram a teoria microbiana e a derrocada da teoria miasmática.

A transição da teoria miasmática para a teoria microbiana no final do século XIX e início do século XX foi amplamente documentada em relatos sobre diversos experimentos, desde a observação de microrganismos através de modelos rudimentares de microscópio, evidências de contágio, procedimentos para antissepsia, prevenção de infecção, descoberta dos agentes etiológicos das doenças infecciosas. Esta foi uma mudança radical na história da compreensão da doença, tratamento e prevenção, que marcou uma nova era na medicina. Dois estudos que podem ser citados são os experimentos de Louis Pasteur e os de Robert Koch. Pasteur, por exemplo, demonstrou, entre outros ensaios, que o crescimento de microrganismos em caldos de cultura não ocorria por geração espontânea, fervendo caldo de carne em um frasco especial com o gargalo em forma de S. Por sua vez, Robert Koch inoculou um rato com sangue de uma ovelha que morreu de antraz e o animal desenvolveu a infecção.
Diversos outros exemplos podem ser citados.

3- Segundo alguns pensadores, quanto mais se ampliam os conhecimentos médicos, maior a insatisfação da população com os profissionais da medicina. Acusações referentes a erro médico aumentam a cada ano. Com base na temática das transformações contemporâneas da relação médico-paciente, sustente a argumentação de que os médicos são o “bode expiatório” do sistema de saúde ou, ao contrário, que este argumento é uma falácia lógica.

A resposta poderá variar conforme a opinião de cada respondente. O que foi considerado na resposta a esta questão foi a coerência e plausibilidade da argumentação para demonstrar o pensamento.
Pode-se responder que o sistema de saúde é deficitário, mal gerido, não tem financiamento adequado, prejudicado pela corrupção sistêmica dos políticos e de empresários ligados a eles, mas que o médico como membro mais destacado da equipe de saúde sofre das críticas feitas ao sistema de saúde, no Brasil, Sistema único de Saúde (SUS), muitas vezes injustamente. Os médicos não querem cometer erros e não querem causar danos, tampouco querem dizer não aos pacientes, porém geralmente são criticados por não poderem fazer mais, sendo culpabilizados pelas falhas do sistema como um todo e pelas más condições de trabalho a que são submetidos. Atualmente tem ocorrido reações que constituem o que se denomina “medicina defensiva”, pelo  medo do médico de ser processado, o que influi nas tomadas de decisão de pedir mais exames, fazer mais encaminhamentos, ou prescrever medicamentos. Por outro lado, culpabilizar o médico é improfícuo, e a maioria dos profissionais de saúde, em uma mesma situação, cometeria os mesmos erros e que talvez a situação, e não o profissional, seja o responsável.
O médico é o profissional que vivencia mais intensamente os problemas dos serviços de saúde, onde atende a um elevado número de pacientes, sem receber remuneração condizente com seu encargo e sem possuir condições para exercer a sua profissão com a qualidade a população requer, por falta de recursos técnicos dessas unidades e pela lotação desses espaços. Recentemente, os médicos também têm sido vítimas de agressões por parte de usuários do sistema de saúde e de seus familiares enquanto no exercício da profissão. Os médicos têm sobrecarga de trabalho e são pressionados a ter múltiplos vínculos laborativos, perdendo sua posição de profissional liberal e passando a ser assalariados em um processo progressivo de precarização do trabalho médico.
As soluções determinadas pelos últimos governos incluíram criar indiscriminadamente novos cursos de medicina para expandir o número de vagas nas faculdades, tornando o Brasil o primeiro em número de escolas médicas, a maioria particulares, mas sem a devida qualidade de ensino e treinamento, o que apenas intensifica os problemas. 
Por outro lado, nesta questão proposta, se pode responder que os médicos têm se envolvido mais frequentemente com erros diagnósticos ou complicações de procedimentos por negligência e inaptidão, a partir de uma formação médica de má qualidade. Também ocorrem muitos erros relacionados à deficiente comunicação e às dificuldades de habilidades sociais dos médicos. Além disso, médicos em geral têm uma visão reducionista e fragmentada do ser humano, não se interessando por abordagens centradas na pessoa do doente e em carreiras voltadas à atenção primária à saúde. O médico se beneficiaria da hegemonia de classe no sistema capitalista, por geralmente fazer parte ou se identificar com a categoria elitista, e não se dedica ao conhecimento das necessidades sociais da população. 
O saber e a prática médica então plasmados na sociedade como uma tática de institucionalização, de dominação e hegemonia sobre os demais profissionais de saúde e, portanto, sendo considerados os sujeitos dominantes desse campo, são responsabilizados/culpabilizados de forma correspondente a esta posição na grande área da saúde. Nesse sentido, há um sentimento de onipotência e onisciência por parte dos médicos, que além de não se darem conta de suas limitações, muitas vezes atuam de forma arrogante, afastando a imagem respeitada de outros tempos.
É pertinente argumentar também que muitos médicos negligenciam suas condutas com os pacientes utilizando-se de desculpas como más condições de trabalho e até má remuneração, esquecendo preceitos morais e éticos essenciais no cuidado.

4- Uma das máximas de Michael Balint diz: “O remédio mais usado em Medicina é o próprio médico, o qual, como os demais medicamentos, precisa ser conhecido em sua posologia, reações colaterais e toxicidade”. Comente esta assertiva e o contexto histórico em que foi colocada.

Esta é uma famosa frase em medicina. O conceito do uso do médico como medicamento, do médico Michael Balint, em meados no século XX, ocorreu quando o modelo biomédico começava a apresentar sinais de crise, e ele teve a ideia de ajudar os médicos a se comportarem de modo mais sensível na relação com seus pacientes. Balint foi o primeiro a explorar a subjetividade na relação médico-paciente no contexto da prática clínica geral, em que essa relação permanece central, apesar das enormes mudanças sociais e políticas que afetaram a prestação de cuidados de saúde no século XX. Neste conceito, Balint contribuiu para uma compreensão mais ampla da importância da personalidade do médico, seus sentimentos e reações, como uma ferramenta de diagnóstico e tratamento. Contudo, as atitudes do médico poderão ser terapêuticas ou não, e produzirem configurações benéficas ou maléficas no curso do adoecer. Ele acreditava que o médico é sempre, em maior ou menor grau, “iatrogênico” e que deve ter este fato em mente ao tratar o paciente. Balint considerou também que o tratamento não devia visar somente ao paciente, mas além disso, ao relacionamento formado.

5- Comente a seguinte assertiva de Jacques Le Goff aplicando-a à história da medicina na Idade Média: “O século XIII é o século das universidades porque é o século das corporações”.

Fruto da intensificação da vida urbana, as Universidades tiveram como ponto de partida uma estrutura análoga às corporações de ofício (chamadas de universitas). Até século XII o ensino era monopolizado pela igreja. Aos poucos, este poder passou a ser delegado a cidadãos leigos. As primeiras universidades se desenvolveram na Itália na Baixa Idade Média. Estes foram em Salerno no decurso do nono século e Bolonha no século XI. A de Salerno foi a mais antiga escola médica da civilização moderna. Estas universidades começaram como guildas escolásticas e se desenvolveram em analogia com as guildas de comerciantes que surgiram nos séculos XIII e XIV na maioria das grandes cidades europeias. Foi a partir da Escola de Salerno, no final dos anos 1260, que ocorreu a institucionalização do ensino médico no contexto universitário e as corporações acadêmicas de artes e medicina começaram a se formar.

Imagem: Gravura de Matthaeus Merian, 1646. Um farmacêutico oferecendo um remédio para um homem doente na cama, enquanto um cirurgião, supervisionado por um médico, amputa a perna do paciente sentado. 

22 de março de 2019

A Extensa Carga Horária Curricular do Estudante de Medicina

Por Breno Coelho Batista Cavalcante Nogueira
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

A graduação em medicina constitui uma jornada longa, extenuante e que requer preparo físico e psicológico por parte dos graduandos para que seja bem-sucedida. 
O Ministério da Educação define uma carga horária mínima para os cursos de graduação em Medicina de 7.200 horas, sendo o curso de graduação com a maior carga horária no Brasil, que é considerada excessiva (GONZAGA et al., 2014)
Na Universidade Federal da Paraíba (UFPB) não é díspar desta realidade. É possível deparar-se diariamente com discentes queixando-se da carga horária extensiva, da quantidade excessiva de aulas e provas, algo que muitas vezes não é suficientemente considerado pelos pelo corpo docente e gestores acadêmicos. Nesse contexto, a reforma curricular nos cursos de Medicina é bastante discutida e visa a encontrar maneiras de promover a formação de um profissional humanizado (PAIVA et al., 2018), além de buscar aprimorar o equilíbrio entre vida profissional e vida pessoal de cada estudante.
O curso de medicina da UFPB conta com uma carga horária de 9.440 horas letivas. Esse número é alto se comparado com a carga horária de outros cursos como odontologia, psicologia e medicina veterinária, todos com carga horária mínima de 4000 horas-aula. O tempo de formação prolongado no curso de Medicina pode ser desgastante para o próprio estudante (MAGALHÃES et al., 2017), tanto no aspecto físico, como no psicológico. Em virtude disso, para muitos essa rotina de aulas e provas representa a causa da abdicação de outros afazeres (por vezes, atividades básicas e necessárias como alimentação e sono) em vista da necessidade de acompanhamento dos assuntos lecionados e da preparação para os testes, o que pode representar um impacto negativo na saúde mental do discente. Estima-se que de 15% a 25% dos estudantes universitários apresentam algum tipo de transtorno psiquiátrico durante a sua formação acadêmica, sobretudo transtornos depressivos e de ansiedade (COUTO et al., 2014).
Ademais, ao escolherem a carreira médica, muitos estudantes são movidos pelo desejo de curar, ajudar ou salvar. Entretanto, o aprendizado centrado no diagnóstico e tratamento de doenças pode levar o médico em formação a negligenciar aspectos da subjetividade do paciente (PAIVA et al., 2018). Por outro lado, como uma forma de se “proteger” do sofrimento do paciente, muitos estudantes optam por apartar-se de sua subjetividade, em especial, da dimensão afetiva. Esse conjunto de fatores corrobora para um enfraquecimento gradual da relação com os pacientes, muito embora seja paradoxal um declínio dessa habilidade com a progressão do curso. Ainda que o tema da humanização em saúde seja extremamente complexo e decorrente de múltiplos fatores, um enfoque puramente tecnicista e as influências do currículo oculto podem colaborar para um processo de desumanização ainda na fase de graduação (BENEDETTO; GALLIAN, 2018). Em 2015, o curso de medicina da Universidade de São Paulo sofreu uma redução de 30% no número de disciplinas, que passaram a ser ofertadas de forma mais integrada e buscando melhorar os aspectos humanísticos (VASCONCELOS et al., 2015). 
 Em suma, é de vital importância que esse tema seja discutido dentro e fora das salas de aula, com diretores, docentes e com os próprios discentes a fim de se buscarem alternativas para o problema. Dessa forma, com o tempo restante, os discentes podem engajar-se em projetos de extensão, pesquisa, participar de forma mais frequente de eventos científicos, além de poder destinar mais tempo à sua vida pessoal. Talvez esse seja também um aspecto para melhorar o caminho a ser trilhado pelo estudante de graduação em Medicina.

Referências
COSTA, G. P.; HERCULANO, T. B.; GAMA, A. L. H. et al. Enfrentamentos do Estudante na Iniciação da Semiologia Médica. Revista Brasileira de Educação Médica, Brasília, 42 (2): 79-88, 2018. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-55022018000200079&lang=pt. Acesso em 20 set. 2018.
BENEDETTO, M. A. C.; GALLIAN, D. M. C. Narrativas de estudantes de Medicina e Enfermagem: currículo oculto e desumanização em saúde. Interface – Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, 22 (67): 1197-1207; 2018. Disponível em: http:// scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832018005007104&lang=pt. Acesso em 18 set. 2018.
VASCONCELOS, T. C.; DIAS, B. R. T.; ANDRADE, L. R. et al. Prevalência de Sintomas de Ansiedade e Depressão em Estudantes de Medicina. Revista Brasileira de Educação Médica, Brasília, 39 (1): 135-142, 2015. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/rbem/v39n1/1981-5271-rbem-39-1-0135.pdf. Acesso em 17 set. 2018.
MAGALHÃES, P.; GOMES, G. B.; NICOLAU, S. N. Tempo de Graduação em Medicina: uma Estimativa em 15 Coortes de Graduados na Universidade Agostinho Neto, Angola. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, 41 (4): 615-622, 2017. Disponível em  http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-55022017000400615&lang=pt. Acesso em 18 set. 2018.
GONZAGA, H. N. KORMANN, S. O. A carga horária excessiva do curso de graduação em Medicina e sua repercussão na Saúde Mental do estudante. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, Florianópolis, 6 (13): 156, 2013. Disponível em http://stat.cbsm.incubadora.ufsc.br/index.php/cbsm/article/view/2994. Acesso em 15 set. 2018.

Imagem: Pixabay License

13 de dezembro de 2018

Na Eternidade Feliz...


Sacerdote morre durante sua pregação.
Padre Gaston Hurtubise morreu em um congresso carismático em Otawa, Canadá, em 1992.
Foram estas suas últimas palavras:
"A não ser que vocês já tenham convicção dessa graça de compreender até onde chega o amor de Deus por nós, é preciso pedir que o Espírito Santo ore em nós e peça ao Pai que nos conceda a graça de compreender a grandeza, a imensidão do Amor de Deus em cada um de nós, apesar de nossos pecados, nossa vida de fraqueza, de miséria. Apesar de tudo isso, ele nos diz: basta um olhar de nossa parte, um gesto de pedido de perdão, e lá estará ele pronto para nos oferecer seu coração para nos firmar n'Ele na eternidade feliz. Obrigado, Senhor..."
"Aprenda como se você fosse viver para sempre. Viva como se você fosse morrer amanhã" (Santo Isidoro de Sevilha)

9 de dezembro de 2018

Cuidados Paliativos: Uma Nova e Promissora Especialidade

                                                            Por Rilva Lopes de Sousa-Muñoz

A especialidade de medicina paliativa é relativamente nova, tendo recebido reconhecimento do Conselho Americano de Especialidades Médicas e do Conselho de Acreditação em Educação Médica de Pós-Graduação em 2006. Esse reconhecimento refletiu uma solução para a necessidade crescente de atenção por indivíduos com doenças crônicas graves, sem perspectiva de cura e enfermidades terminais (1).
No Brasil, a Medicina Paliativa foi considerada uma nova área de atuação médica, ou uma nova especialidade, pela Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) 1973/2011, em agosto do ano passado. A referida Resolução do CFM associa a área de medicina paliativa às especialidades de clínica médica, oncologia, geriatria, medicina de família e comunidade, pediatria e anestesiologia (2). Atualmente, a denominação Medicina Paliativa difere um pouco do termo Cuidados Paliativos, uma vez que este inclui a participação de diversas outras profissões, não se restringindo apenas à área médica (3,4).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, a atenção em Cuidados Paliativos significa o cuidado ativo e integral aos pacientes cuja enfermidade não responde mais aos tratamentos curativos (5). Os cuidados ao fim da vida passam a ser vistos como uma questão de saúde pública, pela necessidade fundamental e imperiosa de se aliviar o sofrimento de quem quer que esteja acometido de uma doença avançada. O grande ensinamento da Medicina Paliativa é que há um limite para a cura, mas não para os cuidados.
No Brasil, a prática de Cuidados Paliativos iniciou-se em 1997, período em que foi fundada a Academia Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP). Mais recentemente, em 2005, foi fundada a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), agregando os profissionais da saúde que praticam essa filosofia de cuidado, e também promovendo eventos que divulgam os cuidados paliativos para profissionais da saúde e leigos. O Sistema Único de Saúde - SUS, através de algumas ações, vem estimulando as práticas de Cuidados Paliativos.
A despeito da relevância dessa área, a prática dos Cuidados Paliativos é uma modalidade de assistência ainda pouco difundida. Contudo, no Brasil ainda são poucos os serviços de Cuidados Paliativos, não havendo ainda uma atenção sistematizada. No país, a filosofia dos cuidados paliativos sempre foi exercida, mas como atualmente o número de pessoas com doenças crônico-evolutivas é cada vez maior, sobretudo idosos com doença em fase avançada, torna-se crucial a preparação de profissionais e serviços de saúde para essa realidade.A fase paliativa dos cuidados é vista atualmente pelos especialistas da área como um continuum da atenção médica, que começa com o diagnóstico de uma condição com risco de vida em que se espera que resulte em morte em um certo  espaço de tempo. Os cuidados paliativos devem começar no início desse continuum. Assim, o conceito mais recente de Cuidados Paliativos (CP) abrange uma atenção aplicada desde os estágios iniciais de uma doença progressiva, crônica e provavelmente fatal. Além disso, as necessidades espirituais e emocionais passaram a ocupar destaque, devendo ser abordadas em conjunto, para que o paciente seja devidamente reconfortado, assim como sua família (5).
Os cuidados paliativos cobrem uma vasta área, que inclui o alívio da dor, mas também a prevenção e alívio de outros sintomas possíveis, tais como úlceras de pressão, dificuldades respiratórias, constipação, incontinência urinária, problemas neurológicos, depressão, ansiedade e distúrbios metabólicos, assim como a integração de aspectos psicológicos e espirituais dos cuidados do paciente.
Nos Estados Unidos, a grande maioria (83%) dos médicos egressos de pós-graduação em cuidados paliativos está prestando serviços de atendimento direto ao paciente, e a maioria trabalha em hospitais ou grupos afiliados a hospitais (68%), apenas 9% estão trabalhando diretamente em serviços especializados em CP (1). Segundo este último estudo referido, o mercado de trabalho parece geralmente bom para os graduados, embora 29% tenham relatado alguma dificuldade em encontrar uma posição satisfatória, principalmente relacionada à falta de empregos nos locais desejados. O trabalho nacional mercado parece muito forte. Os empregos parecem mais abundantes em cuidados paliativos hospitalares e geriátricos.
Embora os cuidados paliativos sejam fundamentais para manejo de sintomas, dor e cuidados no final da vida entre aqueles que enfrentam doenças graves ou crônicas, são frequentemente subutilizados, o que pode estar relacionado ao estigma associado aos cuidados paliativos, que possui a representação social de uma desistência de combate à doença (7).
Há necessidade de programas de educação continuada para os médicos sobre Cuidados Paliativos e também nos cursos de graduação em Medicina para que esse tipo de assistência possa tornar-se parte integrante do ensino de pós-graduação e mesmo depois deste.
Foi iniciado neste ano o Curso de Especialização em Cuidados Paliativos no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW/UFPB) e do qual participarei ministrando a disciplina de Cuidados Paliativos em Doenças Progressivas e Irreversíveis. O curso está sendo coordenado pela Gerência de Ensino e Pesquisa do HULW/UFPB e do Instituto de Envelhecimento da Paraíba, em parceria com o Núcleo de Estudos e Pesquisas em Bioética e Cuidados Paliativos do Centro de Ciências da Saúde da UFPB.

REFERÊNCIAS
1- QUIGLEY, M. P. H.; SALSBERG, E.; LUPU, F. D. A Profile of New Hospice and Palliative Medicine Physicians Results from the Survey of Hospice and Palliative Medicine Fellows Who Completed Training in 2016. Disponível em: http://aahpm.org/uploads/Profile_of_New_HPM_Physicians_2016_January_2017.pdf. Acesso em: 09 dez. 2018.
2- SOUSA-MUÑOZ, R. L. Medicina paliativa: uma nova área de atuação médica no Brasil. Disponível em:  http://www.drteuto.com.br/blog/2012/04/03/medicina-paliativa-uma-nova-area-de-atuacao-medica-no-brasil. Acesso em: 09 dez. 2018.
3- PESSINI, L.; BERTACHINI, L. Novas perspectivas em cuidados paliativos: ética, geriatria, gerontologia, comunicação e espiritualidade. O Mundo da Saúde - São Paulo, 29 (4): 491-509, 2005
4- BRANDÃO, C. Câncer e Cuidados Paliativos : Definições. Rev. Prática Hospitalar, 11 (66), 2009. Disponível em: http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2042/pgs/materia%2009-42.html. Acesso em: 08 dez. 2018.
5- WORLD HEALTH ORGANIZATION. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines, 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2002
6- SEPÚLVEDA, C.; MARLIN, A.; YOSHIDA, T.; ULLRICH, A. Palliative Care: The World Health Organization’s Global Perspective. Journal of Pain and Symptom Management. 24 (2): 91-96, 2002.
7- SHEN, M. J.; WELLMAN, J. D. Evidence of palliative care stigma: The role of negative stereotypes in preventing willingness to use palliative care. Palliat Support Care. 6:1-7, 2018.

Ilustração de Ernie Eldredge - https://www.uab.edu

18 de agosto de 2018

História da Medicina: Questões Propostas

"A avaliação precisa ser espelho e lâmpada, não apenas espelho. Precisa não apenas refletir a realidade, mas iluminá-la, criando enfoques, perspectivas, mostrando relações, atribuindo significados." (Ristoff, 1996)
Ristoff DI. Princípios do Programa de Avaliação Institucional. Avaliação (Campinas). 1996;1(1):47-53.

Questões propostas aos alunos de História da Medicina e da Bioética após a I Unidade do Módulo em 2018.1 para Discussão

(1) Como a história da medicina pode ajudar o médico a entender e enfrentar problemas atuais da sua prática profissional?

(2) Analise ideias, crenças ou percepções sobre o conceito de saúde documentadas em determinado tempo na história das culturas dominantes no mundo ocidental, relacionando-as a seu momento histórico.

(3) Avalie criticamente o seguinte título “A medicina na Grécia Antiga: O nascimento de uma ciência” de artigo publicado na Revista National  Geographic – España, em 18/06/17.

(4) Comente a seguinte assertiva, inserindo sua interpretação na evolução da medicina como ciência e sua repercussão sobre a prática da medicina no século XX: “Graças aos ensaios clínicos, a medicina clínica passou a ser fundamentada em provas de eficácia e segurança, e os médicos não teriam que depender da enganosa experiência subjetiva.” (Miguel Ángel Sánchez González, Universidad Complutense de Madrid, Espanha).

(5) O sentido de saúde e de doença evoluiu em função do momento histórico, das culturas, do sistema social e do nível de conhecimentos. Comente as visões do que representa a doença em dois diferentes períodos históricos e estabeleça um paralelo entre as mesmas.

Imagem: Ciência e Caridade (1897), de Pablo Picasso, em óleo sobre tela, 197 x 249 cm. Museu Picasso (Barcelona, Espanha)

10 de agosto de 2018

Sepsis 3: Controverso Consenso

Figura 1 - Datas e Organizações envolvidas nas reformulações das diretrizes sobre Sepse: Sepsis 1, Sepsis 2 e Sepsis 3

O domínio do conhecimento dos critérios de definição de sepse pelos médicos tem grande relevância por propiciar maior oportunidade de diagnóstico, tratamento imediato e a possível melhora no prognóstico desta condição grave e potencialmente fatal (SINGER et al., 2016). Mesmo os profissionais não diretamente envolvidos em atendimento rotineiro de pacientes críticos devem ser capazes de reconhecer os sintomas e sinais de sepse e providenciar o encaminhamento imediato para que o tratamento possa ser feito prontamente. 
Em 1991, na Conferência Internacional de Consenso de Sepse (American College of Chest Physicians Society – ACCP e Society of Critical Care Medicine – SCCM) definiu-se a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), no consenso chamado de Sepsis-1. Em 2001, surgiu o Sepsis-2, após conferências da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), o ACCP, a American Thoracic Society e a Surgical Infection Society, pois se concluiu que o conceito apresentado no Sepsis-1 era inespecífico no diagnóstico da causa da síndrome, criando-se uma lista de possíveis sinais de uma reposta inflamatória sistêmica em resposta a uma infecção. Definições de sepse, sepse grave e choque séptico, que foram ratificadas na reunião de consenso 10 anos antes, foram, então, modificadas. Sinais e sintomas inespecíficos foram valorizados como critérios diagnósticos da sepse em comparação com os critérios identificados na reunião de consenso de 1991, enfatizando-se a necessidade de  diagnóstico precoce (GÜL et al., 2017).
O entendimento do Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS) estava fundamentado nestes parâmetros do Consenso da ACCP/SCCM, o que se supunha permitir o estabelecimento de uma definição universal das manifestações da resposta inflamatória à infecção, conhecidas como Sepsis 1, facilitando seu reconhecimento e tratamento precoces (ILAS, 2015).
A definição de sepse foi, então, atualizada em 2016, após uma nova conferência de consenso e publicaram-se os últimos critérios definidores de sepse, o The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, conhecidos como “Sepsis 3” (SINGER et al., 2016). Embora as definições tenham sido endossadas por muitas sociedades de terapia intensiva em todo o mundo, também geraram controvérsias, principalmente no que se refere ao aumento da especificidade à custa de redução da sensibilidade dos novos critérios (VINCENT et al., 2016).
O Instituto Latino Americano de Sepse tem uma página na Internet chamada “Sepse em Foco”, em cuja edição nº 5, de março de 2016, ou seja, logo após a divulgação do Sepsis-3, encontrava-se um comunicado explicando porque o órgão não endossou as novas diretrizes. Há vários meses, entretanto, este comunicado foi removido sem que tenham sido inseridas explicações e não foram publicadas mensagens posteriores a respeito das novas diretrizes ou orientação aos profissionais de saúde. Mas ainda está postado na página da "Sepse em Foco" o apelo de que o Sepsis-2 deveria ser mantido (Figura 2). Nesta imagem, lê-se a expressão em inglês "keep calm and don't change sepsis definition". "Keep calm" é uma expressão derivada do slogan criado pelo governo da Grã-Bretanha durante a II Guerra Mundial ("Keep calm and carry on" - "tenha calma e siga em frente") para tranquilizar seus cidadãos sobre possíveis invasões inimigas. 

                                   Figura 2- Fonte - ILAS. Sepse em foco, 2016

Entende-se que a orientação do Instituto Latino-americano de Sepse na América Latina é no sentido da manutenção dos critérios operacionais utilizados anteriormente, os quais segundo Machado et al. (2016), são mais adequados para aplicação em países em desenvolvimento, onde os parâmetros da SIRS continuam a ser recomendados (KAUKONEN et al., 2018).
Portanto, no momento, ainda há controvérsias no Brasil e na América Latina quanto ao novo consenso Sepsis 3, considerando-se que aspectos das novas definições não deveriam ser inteiramente aplicáveis pelo risco de uma redução da sensibilidade e de retardo no reconhecimento da sepse em países com recursos limitados.

Referências
Gül F, Arslantaş MK, Cinel I, Kumar A. Changing Definitions of Sepsis. Turk J Anaesthesiol Reanim 2017; 45: 129-38
ILAS. Instituto Latino Americano de Sepse. Sepse: um problema de saúde pública / Instituto Latino-Americano de Sepse. Brasília: CFM, 2015. http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/upload/Livro-ILAS(Sepse-CFM-ILAS).pdf.
ILAS. Sepse em foco. 2016. Disponível em:
Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. The systemic inflammatory response syndrome criteria and their differential association with mortality. J Crit Care. 2018;46:29-36.
Machado FR, Assunção MSC, Cavalcanti AB, Japiassú AM, Azevedo LCP, Oliveira MC. Chegando a um consenso: vantagens e desvantagens do Sepsis 3 considerando países de recursos limitados. Rev Bras Ter Intensiva 2016;28(4):361-365

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8):801-10.

Vincent JLMira JPAntonelli M. Sepsis: older and newer concepts. Lancet Respir Med. 2016;4(3):237-40.