22 de março de 2017

História da Saúde Pública no Brasil

Carlos Chagas atendendo Rita, uma das primeiras pacientes que recebeu o diagnóstico de tripanossomíase americana. FIOCRUZ - Casa de Oswaldo Cruz – Departamento de Arquivo e Documentação

Apresentação de Slides

20 de março de 2017

Devolutiva: I Prova de História da Medicina e da Bioética - 2016.2


(4) O resgate das raízes da medicina hipocrática pode contribuir para a boa prática médica atual? Por quê?
Questão aborda temas das aulas 4 e 12
Sim, nos seguintes aspectos:
- A base da semiologia médica atual foi criada na medicina hipocrática: exploração do corpo (inspeção, palpação e ausculta), conversa com o paciente (anamnese) e entendimento sobre o problema clínico (raciocínio diagnóstico). Hipócrates mostrou quão importante era observar e registrar cuidadosamente os sintomas e o desenvolvimento da doença – aspectos que devem estar presentes na boa prática médica atual, apesar do grande desenvolvimento tecnológico em termos de exames complementares.
- A filosofia hipocrática na provisão de cuidados de saúde centrou-se no modelo holístico de atendimento, aplicando normas éticas que ainda são válidas hoje. Hipócrates pregou uma base ética para a prática médica e recebeu o crédito pelo juramento que o médico atual faz na sua colação de grau em quase todo o mundo. Os médicos modernos juram através de alguma versão do Juramento de Hipócrates, o que os obriga a servir aos melhores interesses dos pacientes, com foco na prevenção e respeito à privacidade pessoal. É a ética profissional e padrões deontológicos que são respeitados e observados até hoje pelos bons médicos.
- O médico humanitário de hoje é descendente de Hipócrates, que solidificou a visão da medicina como sacerdócio, e a visão do médico como aquele que busca o bem-estar do próximo. É a chamada medicina centrada no paciente, que deve fazer parte da atuação do médico contemporâneo.
- Na medicina hipocrática, a atitude do médico perante o paciente baseava-se no modelo da beneficência e da não-maleficência. Dizia Hipócrates: “Deves ajudar o paciente, ou ao menos não prejudicá-lo”. O médico atual deve sempre lembrar que seu dever prioritário é ajudar e não prejudicar o paciente.
- Conexão dos cuidados de saúde com o ambiente: a busca do equilíbrio entre o homem e seu meio, considerando-se que a relação com o ambiente é um importante aspecto do diagnóstico e da terapêutica, foi um preceito da medicina hipocrática. Em seu livro “Dos Ares, Águas e Lugares”, Hipócrates já assinalava que ingerir alimentos ruins e água ruim causaria doenças, e que a qualidade do ar influenciava a saúde, e que viver em locais poluídos, com muitos mosquitos, etc., poderia originar doenças.
- Atenção ao prognóstico médico: A previsão da evolução do paciente baseada na observação do desenvolvimento da doença foi um passo importante na história da medicina, realizada por Hipócrates, que ensinava que os médicos deveriam identificar doenças que responderiam ao tratamento e doenças que não responderiam.
- Valorização da alimentação na recuperação do doente: Hipócrates dava muito valor à alimentação no tratamento. Atribui-se a ele a frase “Seja o teu alimento o teu medicamento e seja o teu medicamento o teu alimento”.
- Reconhecimento do potencial efeito lesivo de algumas ações terapêuticas no processo de cura. Ele condenou o intervencionismo terapêutico exagerado, o que é importante para o médico atual no sentido de reduzir problemas de iatrogenia diante do arsenal terapêutico tão extenso e diversificado disponível hoje.

(5) Quando e como, na História, as primeiras noções de “contágio” foram conjeturadas?
Questão aborda temas das aulas 5 e 6
Girolamo Fracastoro (1475-1553) foi o primeiro a mencionar a noção de “contágio” na História da Medicina, precisamente no século XVI. Observando as epidemias de sífilis, peste e tifo, que devastaram a Itália no século XVI, Fracastoro introduziu sua própria teoria da doença, a teoria do contágio. Portanto, a teoria de Fracastoro é considerada a primeira declaração da teoria contagiosa das doenças, três séculos antes das pesquisas de Pasteur e Koch. Na Antiguidade, a hipótese da contagiosidade de certas enfermidades já tinha sido registrada pelo historiador grego Tucídides, que mencionou a noção de contágio na Peste de Atenas em sua obra “A Guerra do Peloponeso” (428 a.C.). Também Athanasius Kircher, um padre jesuíta, que não era médico,  dedicava-se a todas as novidades científicas da época, e escreveu  o livro "Pesquisa físico-médica sobre a doença contagiosa que se chama de peste" em 1658, afirmando que “todo contágio pressupõe putrefação”. Contudo, a teoria da contagiosidade de Girolamo Fracastoro transcendeu o tempo e o espaço se constituindo em legado à humanidade.

(6) Como eram, de forma geral, as práticas de diagnóstico e tratamento médicos à época do Renascimento?
Questão aborda tema da Aula 5
Os métodos de diagnóstico durante o Renascimento não foram muito diferentes dos medievais. Os médicos não tinham ideia de como curar doenças infecciosas. As tentativas ineficazes no tratamento de doenças incluíam ritos de magia e superstição. Praticava-se o “toque real”, em que o rei Carlos II tocava as pessoas doentes na tentativa de curá-las de escrófula (tuberculose ganglionar). Houve desenvolvimento progressivo da química e da farmácia, unindo as drogas descobertas no Novo Mundo às informações dos antigos e à alquimia dos árabes, mas a terapêutica ainda era essencialmente baseada na teoria humoral mediante sangrias, clisteres e dietas.

(7) Comente a célebre frase “... o laboratório é o templo da ciência da medicina” contextualizando-a com uma fase importante do desenvolvimento da Medicina.
Questão aborda temas das aulas 7 e 10
O desenvolvimento da patologia e da bacteriologia de base científica, assim como dos serviços de laboratório clínico no final do século XIX, levou ao desenvolvimento do diagnóstico e, deste, à busca das causas das doenças. Para Claude Bernard, não bastava observar um fato, era preciso estudá-lo sob as condições controladas de um laboratório, e cunhou esta frase de que “... o laboratório é o templo da ciência da medicina”. Este era o espírito reinante na época, ou seja, no final do século XIX, com o advento da biologia científica, da patologia celular, da bacteriologia, da radiologia, da pesquisa experimental, passando-se a adotar uma a concepção reducionista do processo de adoecer (reducionismo mecanicista – a doença era vista como um “defeito na máquina humana”, ideia característica do Modelo Biomédico de atenção à saúde). Essas novas descobertas, tanto anatomopatológicas quanto bacteriológicas, terminaram por conferir uma compreensão unicausal às doenças: pensava-se que a cada doença corresponderia um agente etiológico, que tinha natureza biológica. No início do século, XX, o paradigma Flexneriano intensificou esta concepção, quando a doença passou a ser considerada um processo essencialmente biológico, enquanto as dimensões social, cultural e econômica não eram levadas em conta como fatores implicados no processo de saúde-doença.

(8) Qual foi a notável contribuição de Ignaz Semmelweis para a teoria microbiana das doenças?
Questão aborda tema da aula 6
Ignaz Semmelweis demonstrou a imprescindível necessidade da lavagem das mãos como medida preventiva de infecções, antes mesmo de Joseph Lister preconizar o uso de práticas de assepsia e antissepsia em procedimentos cirúrgicos, e também antes da descoberta dos microrganismos. Semmelweis forneceu o que seria a primeira evidência de que a limpeza de mãos contaminadas através do uso de um antisséptico reduzia a transmissão de doenças na assistência à saúde. Este médico vienense gerou muita polêmica na época na época, ao relacionar seus achados diagnósticos relativos à infecção hospitalar das puérperas (febre puerperal) e, sobretudo quando passou a defender a antissepsia e lavagem das mãos dos médicos, estudantes e pessoal de enfermagem antes de eles realizarem partos na maternidade. Após muitos experimentos, Semmelweis escolheu o hipoclorito de cálcio como desinfetante capaz de remover "venenos cadavéricos" em 1847. Com a adoção desta medida, a mortalidade materna reduziu significativamente na maternidade de Viena.

(9) Em que pontos do Código de Ética Médica há reflexos diretos do chamado Imperativo Categórico de Kant? Explique.
Questão aborda temas das aulas 9 e 13
No Iluminismo, a obra de Immanuel Kant foi a base para a construção da contemporânea filosofia dos direitos humanos, na forma de Imperativos Categóricos:  (a) o ser humano é o fim em si mesmo, e não o meio;  (b) necessidade de haver autonomia do sujeito enquanto ser racional. O chamado imperativo categórico proposto pelo filósofo alemão baseava-se no pressuposto de que toda ação humana, para ser ética, deveria ser assim condicionada: “(...) age de maneira tal que possas também querer que a máxima de teu agir se transforme em Lei universal da natureza (...)”
(a) Pessoas com fim e não como meio na medicina e nos processos de desenvolvimento científico – No Brasil, o Código de Ética Médica trata deste preceito no Artigo 1o., nos seguintes incisos:
XXIII - Quando envolvido na produção de conhecimento científico, o médico agirá com isenção e independência, visando ao maior benefício para os pacientes e a sociedade.
XXIV - Sempre que participar de pesquisas envolvendo seres humanos ou qualquer animal, o médico respeitará as normas éticas nacionais, bem como protegerá a vulnerabilidade dos sujeitos da pesquisa.
XXV - Na aplicação dos conhecimentos criados pelas novas tecnologias, considerando-se suas repercussões tanto nas gerações presentes quanto nas futuras, o médico zelará para que as pessoas não sejam discriminadas por nenhuma razão vinculada a herança genética, protegendo-as em sua dignidade, identidade e integridade.
(b) Autonomia no atual Código de Ética Médica – Artigos 22 e 24
No Brasil, o código de ética estabelece uma relação do profissional com seu paciente, na qual o princípio da autonomia deve ser exercido, ao determinar que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e consentimento prévios do paciente ou responsável, salvo em situações de perigo iminente de vida.
É vedado ao médico:
Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.
Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.

(10) Poucas pessoas estão cientes de controvérsias éticas que cercaram a obra de Louis Pasteur. O que você sabe sobre condutas censuráveis atualmente em relação às pesquisas de Pasteur?
Questão aborda temas da aula 6
As realizações de Louis Pasteur o classificam como um dos maiores cientistas de todos os tempos. Ele sempre foi considerado o “pai da teoria microbiana”, apesar das controvérsias sobre suas descobertas que surgiram principalmente em um livro publicado em 2002 por Gerald Geison (“A Ciência Particular de Louis Pasteur”), que tenta uma “desconstrução” do mito pasteuriano, questionando sua integridade científica. O grande pesquisador francês do século XIX aparentemente mentiu sobre seus métodos científicos, apropriou-se de uma ideia de um outro cientista concorrente e realizou um experimento humano que seria considerado antiéticos, se fosse realizado hoje.
O professor de História de Princeton, Gerald Geison, um dos principais estudiosos da obra de Pasteur, descobriu exemplos do que se poderia chamar de má conduta científica no estudo da vacina contra o antraz em ovinos e na primeira vacinação de uma criança contra a raiva. Gerald Geison observou que os cadernos de anotações de Pasteur, tornados públicos após a morte de seu neto, que era detentor dos registros de bancada do avô, revelaram que este tinha manipulado dados de pesquisas para ajustá-los às suas próprias hipóteses de investigação. Pasteur havia instruído sua família para jamais tornar públicas as anotações que fazia em seu laboratório de pesquisa, um pedido que foi atendido até que os manuscritos privados foram finalmente entregues à Bibliotheque Nationale em Paris, após a morte de seu último descendente, o neto Pasteur Vallery-Radot, tornando-se, então, disponíveis para o público no início dos anos 1970.
Quanto à vacina contra o antraz, Pasteur parece ter deliberadamente enganado a comunidade científica sobre a natureza precisa da vacina que ele usou. Outro exemplo de conduta questionável diz respeito ao primeiro uso humano da vacina contra a raiva. Em 1885, Joseph Meister, um camponês de nove anos de idade, foi levado à casa de Pasteur após ter sido picado por um cão que tinha sinais de raiva. Mesmo sem saber se o menino estava infectado ou não, Pasteur decidiu administrar sua nova vacina contra a raiva na esperança de salvar a vida do garoto. Joseph Meister sobreviveu e, três meses mais tarde, Pasteur publicou um artigo relatando que sua vacina contra a raiva havia sido testada em 50 cães sem uma única falha antes de usá-la para tratar o menino, que sobrevivera. Mas Geison descobriu, através da leitura dos seus cadernos de anotações de laboratório, que isso não fora verdade. Pasteur tinha testado uma vacina em cães, mas não tinha sido a mesma usada em Meister. O método que ele usou no menino consistiu em injeções de doses sucessivamente mais fortes de vírus da raiva. Esta abordagem estava sendo testada em cães de laboratório naquele momento em que a experiência humana foi feita, mas Pasteur ainda não tinha resultados conclusivos do experimento nos animais para mostrar que a técnica realmente funcionava e que era segura em seres humanos. O próprio assistente de Pasteur, o médico Émile Roux se opôs a participar da aplicação da nova vacina no menino por razões éticas.
Por outro lado, também há menção na literatura a um suposto plagiarismo por parte de Pasteur em relação ao trabalho de outro pesquisador francês, Antoine Bechamp, um dos biólogos franceses mais proeminentes daquela época, e que provou cientificamente a existência dos germes antes de Pasteur. Depois de uma controvérsia com Béchamp, a teoria de Pasteur acabou ganhando proeminência, após ele ter adulterado os resultados de Béchamp e publicá-los como se fossem seus, sequer citando o trabalho do biólogo. Pasteur ficou mais célebre ainda e ganhou o título de benfeitor da humanidade, enquanto Béchamp foi esquecido pela história.

Imagem: Um médico examinando um frasco de urina trazido por uma jovem mulher. Pintura a óleo atribuída a um seguidor alemão de Gerrit Dou. Wellcome Library no. 47479i

14 de março de 2017

História da Saúde Pública - Parte I

O pioneiro da imunização, Edward Jenner, vacinando Edward Phipps
Jenner vaccinating Edward Phipps. Oil painting by Earnest Board, 1920s. © The Wellcome Library, London

Apresentação de Slides

2 de março de 2017

Devolutiva: I Prova de Semiologia Médica - Turma 2 - 2016.2

Responda aos quesitos de 1 a 5 considerando o seguinte caso clínico: Paciente do sexo masculino, 78 anos, agricultor, viúvo, natural de Sapé, residente em área rural. Procedente do Hospital Padre Zé, nesta capital, de onde foi encaminhado ao Hospital Universitário Lauro Wanderley. Refere que há 2 meses começou a apresentar quadro de hiporexia, diarreia e perda ponderal de 15 kg. A acompanhante referiu que ele já teve tuberculose no passado, mas não sabe se fez o tratamento correto, nem o paciente sabe informar. Nega cirurgias prévias e uso de medicamentos, mas referiu que o paciente é ex-tabagista há 5 anos, tendo fumado por aproximadamente 50 anos. Foi etilista por 20 anos (duas a três doses de aguardente por dia). Vive sozinho em uma casa de barro com três cômodos. Sua alimentação é monótona, quantitativamente escassa, pouco fracionada (3 refeições ao dia), pobre em frutas e verduras, além do baixo consumo de líquidos. À ectoscopia, apresentava-se em estado geral comprometido, pálido (+++/4), peso 44,8 kg e altura 1m60. Para demais achados, vide imagens 1 e 2 (Fonte: Revista Master, v.1. n. 1., 2016).

Revista Master, v.1. n. 1., 2016

 1- Que hipótese (s) diagnóstica (s) sindrômica (s) sistêmica (s) você levantaria neste caso?
Síndromes consumptiva e edematosa.

2-   Comente fisiopatologicamente a (s) síndrome (s) sistêmicas apresentada (s) pelo paciente.
- Síndrome consumptiva: Em decorrência da falta de ingestão alimentar adequada, da diarreia (perda enteral de nutrientes) e da anorexia, além do papel de um possível quadro infeccioso crônico (tuberculose reativada), o paciente apresenta quadro consumptivo, que é uma síndrome resultante da privação calórica, associada à perda de massa celular, diminuição de atividade física e acelerada degradação de proteínas e lipídeos. Entre os marcadores humorais que possuem um papel chave no estabelecimento da síndrome caquética estão as citocinas, que são mediadores produzidos pela maioria das células do organismo, mas principalmente pelos macrófagos. As citocinas têm um papel importante na imunomodulação e têm sido implicadas na etiologia da anorexia e perda de peso, atuando através de um sistema em cascata sinérgico ou antagonista para produzir os seus efeitos anoréticos.
A perda de tecido muscular deflagra o quadro de sarcopenia com atrofia muscular. As citocinas também ativam o sistema proteolítico mediado pela ubiquitina, que é o principal sistema envolvido no hipercatabolismo da caquexia. As citocinas induzem à lipólise. A lipase lipoproteica diminui, impedindo a liberação de triacilglicerol e resultando em hipertrigliceridemia. Todos estes processos resultam em balanço energético negativo e mais perda de peso.
Ocorre uma maior mobilização de glicose pela gliconeogênese e aumento de atividade de ciclos fúteis para gerar energia (ciclo de cori) com perda de ATP. Pode ocorrer certo grau de intolerância à glicose por insulino-resistência periférica) e perde-se o efeito anabólico da insulina.
A redução da leptina é outro fator importante no aumento da anorexia. A grelina, que é um hormônio peptídico anorexígeno, eleva-se por um mecanismo de compensação. O sistema da melanocortina também é estimulado pelas citocinas e tem efeito anorexígeno. Por outro lado, o neuropeptídeo Y, que é orexígeno e anabolizante, apresenta níveis reduzidos na caquexia.
- Síndrome edematosa: A grave deficiência nutricional leva à hipoalbuminemia. Os níveis plasmáticos de albumina são importantes para a manutenção da pressão oncótica plasmática, e um nível abaixo de 2g/dL de plasma resulta em edema. Ocorre uma perturbação nas variáveis que regem o equilíbrio de Starling, levando a alterações na dinâmica capilar devido ao aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica plasmática. A hipoalbuminemia determina a queda da pressão oncótica plasmática, com redução de volume intravascular, o volume plasmático efetivo, criando condições para estimular o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). O aparecimento de edema também é consequência de alterações na homeostase do sódio e da água porque os rins são o principal efetor no balanço de água e sódio, sendo, também, um importante sensor (aparelho justaglomerular), levando ao SNC informações sobre o volume extracelular através das aferências nervosas.

3- À ectoscopia dos membros inferiores, que sinal clínico chama mais sua atenção e como este deve ser descrito quanto às suas características semiológicas objetivamente pelo examinador?
Edema de membros inferiores. Deve ser descrito quanto à localização, intensidade (em cruzes), presença de sinal do cacifo, consistência (mole, duro), temperatura (frio, quente) e coloração (branco, avermelhado) da pele suprajacente, alterações tróficas da pele (hiperpigmentação local, presença de ulceração).

4- Como deve ser classificado o estado nutricional deste paciente com base no IMC pelos critérios da OMS?
IMC = P/A2 = 17,5 = Baixo peso.

5- O que se pode descrever do tecido celular subcutâneo e musculatura do doente pela imagem de seu tórax e pescoço?
Sinais de intensa desnutrição proteico-calórica: escassez de tecido celular subcutâneo e atrofia muscular, com gradil costal e clavículas visivelmente demarcados à ectoscopia.

1 de março de 2017

Devolutiva: I Prova de Semiologia Médica - Turma 1 - 2016.2


(1) Comente (faça uma análise crítica) os três primeiros itens da seguinte anamnese do paciente Manoel da Silva:

IDENTIFICAÇÃO: Manoel da Silva, masculino, 38 anos, casado, mecânico, procedente de Guarabira-PB
QUEIXA PRINCIPAL: Dor no joelho esquerdo
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente veio à consulta no HULW referindo que há 5 dias acordou pela manhã com dor no joelho esquerdo. Desde aquele dia não comparece ao trabalho por dificuldade de caminhar. Nestes dias, usou 3 comprimidos de Aspirina por dia sem melhora. Teve temperatura axilar de 37,80 C por 2 vezes.

Na identificação, faltaram a etnia e a procedência do paciente.
Na Queixa Principal, faltou a duração do sintoma.
Na História da Doença Atual, faltaram várias informações: Elementos sobre o início (modo e fatores desencadeantes aparentes), curso (contínuo ou descontínuo) e características referentes à dor (irradiação, qualidade, intensidade, fatores de melhora e piora, progressão – mesma intensidade, piora ou melhora desde o início do quadro), assim como a dosagem da Aspirina usada e se esta teve prescrição médica.

(2) Qual a importância semiológica da obtenção da história ocupacional na anamnese?
A história ocupacional é parte da história clínica dos pacientes, e tem o objetivo de documentar as condições de salubridade dos locais de trabalho do paciente para relacionar os riscos que podem ser causados ou agravados pela ocupação. Estes riscos podem ser exemplificados pela exposição a produtos químicos, poeiras, metais, radiações ionizantes, gases tóxicos, trabalhos repetitivos,  substâncias corrosivas, fibras orgânicas e inorgânicas, agentes infecciosos, inseticidas, agrotóxicos, produtos petroquímicos, agentes físicos (ruído, vibração, iluminação, temperaturas extremas), assim como fatores psicológicos como o estresse emocional, pressão psicológica no ambiente de trabalho, carga horária, conflitos nos relacionamentos com colegas e chefia. É necessário perguntar também a duração e ajustamento pessoal do doente ao trabalho atual, além das ocupações exercidas anteriormente, com sua descrição e duração.

(3) Que aspectos clínicos devem ser descritos no exame das extremidades à ectoscopia?
Coloração, temperatura, presença de edema, presença de veias superficiais dilatadas, ulceração da pele, hiperpigmentação de membros inferiores, cicatrizes, perfusão capilar distal, escassez de pelos e unhas distróficas, deformidades esqueléticas e hipotrofia muscular.
[Não foi esperada resposta incluindo exame dos pulsos, que também devem ser examinados nas extremidades, porém ainda não foi apresentado no atual semestre]

(4) Em que situações o tecido celular subcutâneo pode se encontrar alterado em todo o corpo de forma clinicamente observável à ectoscopia?
Edema (infiltração de líquido), excesso ou escassez de panículo adiposo,  infiltração e ar (enfisema subcutâneo), mixedema (superprodução de colágeno intersticial e mucopolissacarídeos por fibroblastos) e linfedema (acúmulo de líquido intersticial por obstrução de vasos linfáticos).

(5) Quais os possíveis erros devidos à técnica de medição da pressão arterial?
Braço do paciente sem apoio; posicionamento do instrumento acima ou abaixo da altura do coração; compressão excessiva do estetoscópio sobre a artéria; preferência do examinador por números pares; mãos do examinador e equipamento frios provocando eventual aumento da PA; sistema acústico do aparelho danificado; interação entre examinado e examinador afetando a leitura da PA (hipertensão do “jaleco branco”); congestão das veias do braço por medições repetidas dificultando a ausculta;  constrição da roupa do paciente no braço; falta de estimação da pressão sistólica por meio da palpação do pulso, que ajuda a reconhecer o ponto aproximado em que a pressão sistólica será determinada, identificando uma pressão sistólica falsamente mais baixa (presença do hiato auscultatório); exame da pressão sem pelo menos 5 minutos de repouso do paciente; exame do paciente que fumou nos 30 minutos anteriores.

28 de novembro de 2016

Origem e Evolução do Consentimento Livre e Esclarecido na Prática Médica


“A afirmação do primado da pessoa humana, que se vem delineando desde o Renascimento e que alcança o seu esplendor após os horrores da Segunda Guerra mundial, tem o seu reflexo no mundo da medicina com a consagração do princípio ético da autonomia, que se não se sobrepõe, pelo menos não pode ser amesquinhado pelo princípio da beneficência.”
(Eduardo Hoffman)

Apresentação em Slides

26 de novembro de 2016

X Edição do OSCE-CM: Devolutiva

DEVOLUTIVA OSCE - Novembro/2016
Prova na Modalidade Osce realizada em 26 de novembro de 2016 para o Internato na Área Básica de Clínica Médica (CM)
Comissão do OSCE-CM / Departamento de Medicina Interna / Centro de Ciências Médicas - CCM / UFPB

ESTAÇÃO 1
ENUNCIADO
O sr. João tem 65 anos de idade e marcou consulta neste ambulatório de clínica geral por causa de uma queixa de dor na extremidade inferior esquerda. Ele afirma que há dois meses, ao caminhar na calçadinha da orla, frequentemente vem sentindo dor na panturrilha esquerda. A dor começa geralmente após 15 minutos de caminhada, quando ele pára e descansa, o que faz a dor passar lentamente. Nega sentir essa dor em outras circunstâncias.  Refere também parestesias nos membros anteriores à noite, quando já está deitado para dormir. Antecedentes pessoais patológicos: hipertensão arterial sistêmica há 20 anos, hiperlipidemia (exame recente: LDL 170, triglicerídeos de 240). Nega traumatismos anteriores na extremidade afetada. Faz uso da associação medicamentosa perindopril+indapamida, e recentemente começou sinvastatina (10mg) prescrita pelo médico do Programa Mais Médicos (MM), após seu exame laboratorial recente. Nega diabetes mellitus. Nega antecedente de úlceras de perna. Era sedentário até 4 meses atrás, quando passou a fazer caminhadas de 30 minutos, 3 vezes por semana, também por recomendação do médico do Programa MM. Fuma 10 cigarros por dia há 30 anos. Nunca consumiu bebidas alcoólicas. É radialista aposentado.

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS
Responda às questões a seguir, anotando apenas a resposta ao item 1.
(1) Apresente sua hipótese diagnóstica principal.
(2) Realize o exame segmentar das extremidades inferiores com foco na sua hipótese diagnóstica principal (paciente simulado).

CHECKLIST
ITEM 1


ITEM 2 



ESTAÇÃO 2
ENUNCIADO
Você é o clínico de plantão em um Pronto Atendimento (PA) de um hospital geral. É chamado para avaliar paciente, masculino, 44 anos, casado, portador de hipertensão arterial há oito anos, que refere dor torácica retroesternal de grande intensidade, sem melhora com o repouso, de caráter lancinante e sem irradiação. Refere que há dor iniciou há 36 horas, mas piorou muito nas últimas horas. Nega febre ou sudorese, mas refere ter tido diarreia há 6 dias que melhorou espontaneamente. EF: EGR, corado, anictérico, acianótico.  AR: MV+ em AHT sem RA, FR= 22irpm. ACV: BCHF sem sopros, FC=120bpm. ABD: flácido, indolor, sem VMG palpáveis. MMII: Sem edemas ou sinais de TVP. Giordano negativo. Exame neurológico sem alterações. Realizada uma radiografia do tórax, que foi normal, e um eletrocardiograma (Figura 1), além de serem solicitados alguns exames de sangue.


Figura 1
PEDE-SE:
(1)    Qual a hipótese diagnóstica mais adequada para o caso? (2) Durante período de observação no PA o paciente evoluiu com dispneia importante e hipotensão. Um novo eletrocardiograma foi realizado (Figura 2). Qual a conduta médica imediata mais importante a ser realizada para resolução do quadro agudo?

















Figura 2

CHECKLIST
Respostas
Pontuação
1-     Derrame pericárdico
2,0
2- Tamponamento cardíaco
4,0
3- Pericardiocentese
4,0

 ESTAÇÃO 3
ENUNCIADO
Homem de 35 anos procurou atendimento médico por dispneia desencadeada por pequenos esforços, associado a edema de membros inferiores. Os sintomas começaram três meses antes, inicialmente com dispneia, seguida de edema. A dispneia, que era aos esforços moderados, progrediu até dispneia em repouso. Teve também há 26 dias um episódio de hemiparesia à esquerda, que regrediu. Nega dor torácica ou hipertensão arterial. Recebeu diagnóstico de insuficiência cardíaca há um mês. Há cerca de 18 meses sofreu traumatismo torácico em choque durante partida de futebol. Ao exame físico: Estado geral comprometido, acianótico, pálido ++/4+, PA: 90/60mmHg em membro superior direito e 80/50mmHg em membro inferior direito; presença de turgência jugular sob decúbito de 45º. Ausculta pulmonar normal. Ictus cordis palpado no 7º espaço intercostal esquerdo, sobre a linha axilar anterior. Fígado a 6cm da reborda costal direita, doloroso. Edema ++/4+ em membros inferiores. Pulsos presentes e simétricos.
INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS: Responda às questões a seguir, anotando as respostas abaixo de cada item.
(1) Faça a ausculta cardíaca e a descreva. [ausculta através do uso do manequim simulador de auscultação do Laboratório de Habilidades Clíncias do CCM]


(2) Com base nos dados da história e na ausculta cardíaca, levante sua principal hipótese diagnóstica etiológica (para a causa) da insuficiência cardíaca.

CHECKLIST

ESTAÇÃO 4
Enunciado
Na sua frente, está a Sra. RFL, 28 anos, portadora de lupus eritematoso sistêmico há 6 anos. Vinha em uso de prednisona e cloroquina. Fez uma primeira consulta no serviço de Nefrologia do HULW onde foi encaminhada por alteração de ureia e creatinina séricas. Os exames solicitados na consulta prévia confirmam o diagnóstico de doença renal crônica em estágio terminal e a necessidade de início de terapia dialítica. De comorbidades, além do lupus, é portadora de hérnia umbilical de médio volume. Como o médico que fez a primeira consulta entrou de férias, você está fazendo a consulta de retorno, conforme escala do serviço de Nefrologia do HULW.

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS
(1) Informe o diagnóstico à paciente.
(2) Responda, de forma clara, as perguntas e dúvidas da mesma.

CHECKLIST
Itens Essenciais
Pontuação
1- Apresentou-se à paciente como médico (a)
2,0
2- Informou o diagnóstico à paciente de forma clara, firme mas sensível 
4,0
3- Respondeu assertivamente às dúvidas da paciente
4,0

Realização:
Comissão do OSCE-CM/DMI/CCM/UFPB
Professores Leina Yukari Etto, Luiz Fábio Barbosa Botelho (Coord.), José Luiz Simões Maroja e Rilva Lopes de Sousa-Muñoz
Colaboração: Dra. Ângela Siqueira Figueiredo
Liga Paraibana de Clínica Médica – Laclimed
Alysson Emannuel Neves Rodrigues Vieira Mirella Bezerra de Lima Silva (cronometragem do tempo, organização da entrada dos alunos nas estações)
Gabrielle Hyllen Neves Rodrigues Vieira e Melissa Toscano Montenegro de Morais (supervisão da sala de confinamento)
João Calvino Soares de Oliveira (simulação de paciente na Estação 1)
Raiara Carvalho Vieira (simulação de paciente na Estação 4)
Laboratório de Habilidades Clínicas do CCM/UFPB
Maynara Macelli Pessoa de Castro (transferência e manuseio eletrônico do manequim simulador de auscultação cardíaca)
Agradecemos ao Prof. Eduardo Sérgio Soares Sousa, diretor do CCM, pela presença e apoio


4 de outubro de 2016

História da Medicina na Paraíba

 

Apresentação de Slides
Imagem: Gravura de João Teixeira Albernaz I que ilustra o "Livro que Dá Razão do Estado do Brasil" (Diogo Moreno, 1612)

História da Medicina no Brasil


Apresentação de Slides

História da Medicina no Brasil from Gesme
Imagem: "Voyage Pittoresque et Historique au Bresil" (Jean Baptiste Debret, Paris,1834-39)

26 de setembro de 2016

Ascite por Tuberculose Peritoneal

Alessandro Lucas de Oliveira
André Luis Pereira Vieira
Filipe Cruz Carneiro
Gabrielle Hyllen Neves Rodrigues Vieira
Melissa Toscano Montenegro de Morais
Mirella Bezerra de Lima Silva
Estudantes de Graduação em Medicina da UFPB; integrantes da Liga Paraibana de Clínica Médica (LACLIMED)

RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente de 29 anos, sexo masculino, branco, solteiro, aposentado por invalidez, natural de..., procedente de..., com queixas de ascite e edema em membros inferiores há 5 meses.  O paciente relata que há 5 meses passou a apresentar ascite, edema de membros inferiores, tosse seca e dispneia aos mínimos esforços, evoluindo para dispneia até mesmo na posição sentada, além de intensa perda de apetite. Procurou assistência médica em hospital universitário da cidade vizinha, onde realizou biópsia, a qual evidenciou tuberculose peritoneal (TBP) [esta informação foi omitida na apresentação inicial do caso clínico]. Foi, então, transferido para o hospital universitário desta cidade, onde também foram identificados derrame pleural e pneumonia [esta última informação também foi omitida no relato do caso clínico]. No curso do tratamento da tuberculose peritoneal desenvolveu hepatite medicamentosa, tendo que interromper a terapêutica. 
O paciente relatou ainda perda de peso e inapetência. Negou febre, sudorese e calafrios. Refere mancha hiperpigmentada em região malar e alopecia. Nega outras lesões cutâneas e alterações nos fâneros. Nega alterações urinárias. Refere limitação de movimentação de mão e pé direitos
Relata varicela e coqueluche na infância, além de rinite crônica na vida adulta, alergia a mofo e eritromicina. Há sete anos, apresentou hipertensão intracraniana devido a um traumatismo craniencefálico, sendo realizada derivação ventrículo-peritoneal, e relata hemiparesia à direita. Hospitalizado pelo menos quatro vezes, de acordo com a mãe, por esta razão. Faz uso crônico de fenobarbital, fenitoína, ofloxacina, estreptomicina, etambutol, prednisona e ranitidina. Nega hemotransfusões e hepatites. Não quis informar sobre antecedente de promiscuidade sexual. Reside em casa de alvenaria, com saneamento básico. Nega tabagismo, etilismo e consumo de drogas ilícitas.
Ao exame físico: Temperatura não informada, FR: 18 irpm, FC: 80 bpm, PA não informada. Peso e altura não registrados na ficha de admissão. Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado, anictérico, acianótico, hipocorado (+/4+), hidratado. Pele com manchas hipercrômicas na face, em “asa de borboleta” e no dorso dos pés. Ausência de gânglios superficiais palpáveis. Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. Murmúrio vesicular  reduzido em terço inferior e em base do hemitórax direito. Abdome globoso, com ruídos hidroaéreos presentes, flácido, depressível, com fígado palpável a 6 cm do rebordo costal direito, doloroso à palpação profunda. Extremidades normoperfundidas, edema (+/4+) em maléolo medial esquerdo.

DISCUSSÃO

LACUNAS ENCONTRADAS NO EXAME FÍSICO  REGISTRADO NO PRONTUÁRIO
Exame de pele e fâneros
Palpação do baço
Pesquisa de macicez móvel
Medidas de peso e altura

LISTA DE PROBLEMAS LEVANTADOS
- Ascite a esclarecer
- Síndrome consumptiva
- Sintomatologia respiratória (dispneia + tosse) e alterações de ausculta pulmonar (Derrame pleural? Pneumonia?)
- Incapacidade funcional pós-AVE
Melasma (ou vespertílio?)

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
- Topográficas: Comprometimento de sistemas digestivo (fígado), respiratório e neurológico
- Sindrômicas: Ascite por hipertensão portal; síndrome consumptiva; síndrome infecciosa; ascite neoplásica
- Etiológicas: Hipertensão portal - esquistossomose, cirrose; síndrome consumptiva + infecciosa: Aids, tuberculose extrapulmonar; neoplasia: carcinomatose peritoneal; pneumonia hospitalar/derrame pleural.

 EXAMES COMPLEMENTARES
Conforme prontuário
- Exame do líquor: Glicose 39,60; Proteínas 602,58; Cloreto 119. Aspecto límpido, incolor; 2 hemácias; 1 leucócito/mm3; culturas sem crescimento.
- Exame de urina: células epiteliais (++), 01 piócito por campo; 03 leucócitos, 02 hemácias, muco ++, bactérias +.  
- Hemoculturas (3): germes leveduriformes/sem crescimento
- Urocultura: sem crescimento bacteriano.
- Exame do líquido pleural: Glicose 79,5; proteínas 6,1; LDH 695,9; amilase 74,8; Colesterol total; triglicerídeos 34,2; albumina 3,43. Intensa reação leucocitária, ausência de bactérias.
- Ultrassonografia de abdome: esteatose hepática; ascite; derrame pleural à direita.
- Biópsia peritoneal laparoscópica: tuberculose.

PESQUISA DAS RESPOSTAS ÀS DÚVIDAS SURGIDAS DURANTE A DISCUSSÃO DO CASO
Qual a probabilidade de ocorrer cirrose por esteatohepatite não-alcoólica (NASH)?
- O risco de fibrose avançada em pacientes com NASH permanece incerto - Uma meta-análise com 11 estudos buscou avaliar a progressão para fibrose em 366 pacientes com NASH, verificando-se que 132 (36%) pacientes progrediram para fibrose, 158 (46%) permaneceram estáveis e 76 (21%) apresentaram melhora. 
- Aparentemente, pacientes com esteatose hepática simples pela biópsia possuem baixo risco de desenvolver fibrose significativa, enquanto pacientes com esteatohepatite não-alcoólica possuem maior risco. 
- Alguns pacientes com fibrose apresentaram regressão da doença. 
Quantos pacientes com esteatose hepática não-alcoólica evoluem para NASH? 
- A doença hepática gordurosa não-alcoólica (NAFLD) tem prevalência estimada na população geral dos Estados Unidos atualmente em 20%, enquanto a de esteato-hepatite não alcoólica (NASH) é de cerca de 3,5-5%. 
A doença hepática não-alcoólica (EHNA) é um distúrbio metabólico multifacetado que representa um espectro de doenças, variando de esteatose sem lesão específica (o que é considerado relativamente benigno) a esteato-hepatite não alcoólica (NASH) 
A NASH é responsável por cerca de 13% de todos os casos de carcinoma hepatocelular
- Fatores de risco conhecidos são obesidade, hiperglicemia, diabetes tipo 2, hipertensão arterial e hipertrigliceridemia.  
- Os pacientes afetados são geralmente assintomáticos, e podem procurar atenção médica por causa dos níveis elevados das transaminases, aumento dos níveis de fosfatase alcalina, hepatomegalia, ou alguma combinação destes
- A NAFLD continua a ser um diagnóstico de exclusão, feita por eliminação de outras doenças do fígado (McCULLOUGH, 2006).
O que leva a melasma em homens jovens? 
- Considerando que o paciente apresenta melasma e não vespertílio em asa de borboleta, chegou-se à impressão de que estas manchas malares hipercrômicas são de melasma. 
- Este pode ser causado por fatores hormonais (mais comuns em mulheres), exposição solar (sobretudo a radiação ultravioleta), fatores genéticos, cosméticos, tireoidopatias, fototoxicidade ou alguns medicamentos, como agentes antiepilépticos (especialmente a fenitoína) e terapia com dietilestilbestrol, uma medicação usada no tratamento do carcinoma de próstata (VACHIRAMON et al., 2012)
- Em homens, a principal etiologia do melasma é a exposição solar - no paciente em questão, o melasma pode ter sido provocado pela exposição solar, uma vez que ele vive no campo e costumava andar à cavalo, e pela utilização da fenitoína. 
- Também se poderia considerar a história familiar como possível etiologia para o melasma, no entanto, esse dado não foi coletado nos antecedentes familiares, ao realizar a anamnese do paciente.

PESQUISA SOBRE POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS
Quais as hipóteses diagnósticas para este jovem com ascite?
- Foi realizada uma breve revisão da literatura através de uma pesquisa na PubMed com limites temporais de 2000 a 2015. Os termos usados foram “ascites” AND “diagnosis” AND “systematic review”. Selecionaram-se os resumos dos artigos em cada um desses cruzamentos em duplas. Através da leitura dos resumos, foram selecionados os artigos que enfocavam particularmente o diagnóstico de quadros de ascite e lidos na íntegra. As listas de referências dos estudos previamente selecionados na busca por via eletrônica foram pesquisadas manualmente para identificar mais estudos relevantes. Estudos com pacientes pediátricos foram excluídos. As informações obtidas através desta busca foram as seguintes:
- Cirrose hepática e hipertensão portal representam aproximadamente 85% de todas as causas de ascite (BIRNES et al., 2010). 
- Outras causas de ascite (não-cirróticas) podem incluir trombose venosa portal, linfoma, lesão abdominal linfática com obstrução, insuficiência renal, pancreatite, tuberculose peritoneal, ou doença maligna com implantes peritoneais, insuficiência cardíaca congestiva geralmente associada com hipertensão pulmonar, pericardite constritiva, síndrome de Budd-Chiari e obstrução de veia cava inferior.  
- Ascite de natureza maligna, que é encontrada em 10% dos casos, pode ocorrer como resultado de qualquer doença neoplásica com metástase peritoneal, mas é mais comum por câncer de pulmão, ovariano, gástrico, pancreático ou câncer de cólon. 
- Mais de 20% dos casos de ascite maligna tem como origem um tumor de origem desconhecida (MOORE; VAN THEIL, 2013).
Fonte: Huang et al. (2014)

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: TUBERCULOSE PERITONEAL
- Tuberculose peritoneal (TBP) ocorre em até 3,5% dos casos de TB pulmonar e compreende 31-58% dos casos de tuberculose abdominal
- TBP entre todas as formas de TB varia de 0,1% a 0,7% no mundo todo
- Associação frequente entre TBP e cirrose tem sido descrita
- Outros grupos de pacientes com maior risco de desenvolver TBP incluem pacientes com insuficiência renal crônica em diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) e pacientes com HIV, neoplasia subjacente, diabetes mellitus
- Há notável semelhança entre esta doença e carcinoma do ovário, carcinomatose e complicações da ascite por hipertensão portal
- O diagnóstico de TBP é um grande desafio: natureza insidiosa, variabilidade da apresentação, limitações dos testes de diagnóstico disponíveis; falta de recursos clínicos específicos e também à produção limitada de os testes de diagnóstico mais utilizados; difícil isolamento de micobactérias a partir do fluido ascítico e frequentemente uma laparoscopia é necessária para o diagnóstico (SANAI; BZEIZI, 2005)
- Um alto índice de suspeição é necessário quando há ascite inexplicável, particularmente em pacientes de alto risco
- Métodos de diagnóstico da TBP, como imagens e cultura do líquido ascítico, podem falhar na confirmação ou exclusão do diagnóstico em casos clinicamente suspeitos – nestes casos, a laparoscopia com biópsia fornecerá o diagnóstico (SAFARPOR et al., 2007)
- TBP é vista mais comumente em pacientes entre 35 e 45 anos de idade
- Há orrelação significativa entre a situação socioeconômica e prevalência de TBP
- Ingestão de leite não pasteurizado também pode ser outra razão para o aumento da prevalência da doença nas populações rurais
- Geralmente, a infecção ocorre pela disseminação hematogênica de um foco pulmonar primário de tuberulose, que chega ao peritônio e pode permanecer em fase de latência, podendo ser reativado
- A TBP também pode ocorrer por disseminação hematogênica de TB  pulmonar ativa ou de TB miliar
- Mais de 90% dos pacientes com TB peritoneal apresentam ascite no início da manifestação da doença, enquanto que o restante apresenta ascite após uma fase "seca" mais avançada, representando a forma fibroadesiva da doença (SHETH et al., 2016)
- Com base em uma revisão sistemática da literatura, a TBP deve ser considerada no diagnóstico diferencial de todos os pacientes com ascite linfocítica inexplicável ​​e aqueles com um gradiente soro-ascite de albumina elevado 
- Biópsia peritoneal é o  exame padrão-ouro para o diagnóstico.

REFERÊNCIAS 
VACHIRAMON, V. et al. Melasma in men. Journal of cosmetic dermatology, 11 (2): 151-157, 2012.
BYRNES, V. et al. Tuberculous Peritonitis. UpToDate. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/tuberculous-peritonitis?source=search_result&search=tuberculosis&selectedTitle=25%7E150. Acesso em: 29 ago 2016.
HUANG, L. L.; XIA, H. H.; ZHU, S. L. Ascitic Fluid Analysis in the differential Diagnosis of Ascites: Focus on Cirrhotic Ascites. J Clin Transl Hepatol. 2(1):58-64, 2014
SHETH, S. G. et al. Natural history and management of nonalcoholic fatty liver disease in adults. UpToDate. Disponível em: https://goo.gl/qFuSn2. Acesso em: 29 ago 2016.
MOORE, C.M;Van THIEL, D.H. Cirrhotic ascites review: Pathophysiology, diagnosis and management. World J Hepatol.  27;5(5):251-63, 2013
MUKHERJEE, S. et al. Ascites. DynaMed. Disponível em: https://goo.gl/3agS6S. Acesso em: 29 ago 2016.
McCULLOUGH A. J. Pathophysiology of nonalcoholic steatohepatitis. J Clin Gastroenterol.  40 Suppl 1:S17-29, 2006.
SAFARPOR, F. et al. Role of laparoscopy in the diagnosis of abdominal tuberculosis. Saudi J Gastroenterol. 13(3):133-5, 2007.
SANAI, F. M.; BZEIZI, K. I. Systematic review: tuberculous peritonitis: presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther. 22(8):685-700, 2005.

Figura: Aparência típica da tuberculose peritoneal, incluindo ascite com líquido cor de palha, pequenos nódulos múltiplos esbranquiçadas espalhados pelo peritônio e espessamento omental (Fonte: SAFARPOR et al., 2007)