14 de maio de 2008

Apreciação crítica de uma anamnese

Anamnese transcrita literalmente de um prontuário médico da enfermaria de clínica do HULW, para uma avaliação crítica pelos novos alunos de Semiologia do período 2008.1.
Esperam-se postagens de comentários sobre a anamnese. Podem ser rápidas notas sobre aspectos ou dados isolados da história clínica deste doente, ou um comentário em relação à anamnese no seu todo.
Será um exercício de apreciação crítica. Ao avaliar, você aprende também.

ANAMNESE
1. Identificação: I.C.S., 27 anos, masculino, pardo, casado, pedreiro, natural de Espírito Santo-PB e procedente de Santa Rita-PB.
2. Queixa Principal: Dor nas juntas há ± 35 dias
3. História da Doença Atual
Paciente relata que há 35 dias (24/06) começou a apresentar dor intensa e aumento de volume no tornozelo D e, após 01 dia, no E, impossibilitando a deambulação. Iniciou quadro de astenia, anorexia e febre ao toque diariamente, com melhora parcial quando usava Dipirona.
Procurou hospital na cidade, sendo medicado e liberado, sem melhora dos sintomas. Em casa, o quadro agravou-se, pois, além dos tornozelos, começou a sentir dor no joelho E com aumento de volume, hiperemia e restrição dos movimentos.
No dia 27/06, voltou ao hospital e ficou internado por 5 dias. Medicado com Benzetacil e Voltaren, porém não melhorou e foi encaminhado para o Hospital Stª Isabel, e em seguida para o HULW (12/07).
No HULW, o quadro articular oscilava, e, além de tornozelos e joelho E, associou-se a dor e edema em joelho D, cotovelos, IFP no 1º quirodáctilo da mão E e no 4º da D.
Refere que a dor piora com os movimentos, além de rigidez matinal persistente, que só melhorou com uso de Prednisona no 13º DIH.
Menciona que esta é a 4ª crise semelhante. A 1ª ocorreu aos 17 anos, e todas foram acompanhadas de dor em orofaringe. Está em uso de Benzetacil, Prednisona e sintomáticos
4. Interrogatório Sistemático
- Sintomas Gerais: Relata ter perdido peso desde o início dos sintomas, cerca de 8 Kg, refere astenia, anorexia, febre e sudorese noturna.
- Pele e fâneros: Nega prurido, lesões cutâneas, alopécia, alterações da pigmentação e anormalidades dos pêlos.
Cabeça e pescoço: Nega cefaléia, cervicalgia, limitações na movimentação do pescoço. Refere palpar gânglios cervicais quando apresenta crise de garganta.
- Olhos: Refere dor ocular à leitura. Nega diplopia, fotofobia, lacrimejamento, escotomas e olho seco.
- Ouvido, nariz e seios da face: Nega otalgia, otorréia, zumbidos, alterações na acuidade auditiva, rinorréia, epistaxe, obstrução nasal e congestão periorbitária.
- Cavidade oral: Nega gengivorragia, ulceração na mucosa, sialorréia e xerostomia.
- Cardio-respiratório: Relata precordialgia e palpitações. Nega síncope, cianose, claudicação intermitente, tosse, expectoração, hemoptise e dispnéia.
- Gastrintestinal: Nega disfagia, pirose, intolerância alimentar, empachamento, eructações, epigastralgia, cólicas, icterícia, náuseas, vômitos, hematêmese, enterorragia ou qualquer outra alteração.
- Genito-urinário: Nega disúria, alterações de volume/freqüência ou alteração na coloração e odor da urina, corrimento uretral e lesões genitais.
- Osteoarticular: Vide HDA
- Hematopoiético: Nega palidez, tend. hemorrágicas, linfadenomegalias.
- Metabólico: Nega intolerância ao frio ou calor, poliúria, polifagia e polidipsia.
- Nervoso e Psiquismo: Nega paresias, paralisias, parestesias, tremores e convulsões. Nega ansiedade, irritabilidade ou qualquer outra desordem psíquica.
5. Antecedentes Pessoais Fisiológicos
-Nascido de parto transvaginal, em ambiente domiciliar, sem pré-natal e assistência obstétrica.
-Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da normalidade
-Realizou as imunizações da infância, mas nenhuma em fase adulta
-Não sabe relatar o nº de parceiras, mas possui parceira fixa há 11 anos, tendo 02 filhos provenientes desta relação.
6. Antecedentes Pessoais Patológicos
-Doenças da infância e adolescência: nega sarampo, varicela ou rubéola. Refere várias crises de garganta desde a infância.
-Doenças da fase adulta: nega HAS, DM, TB, DSTs, hepatites, cardiopatias.
-Nega alergias, cirurgias, traumatismos ou hemotransfusões.
-Usava Benzetacil quando era acometido pelo quadro articular, sendo 6 meses o período de uso de maior duração. Parava por conta própria.
7. Antecedentes Familiares
-Possui dois filhos (4 e 8 anos de idade), que apresentam crises de garganta repetidas.
-O pai é etilista.
-Mãe, 52 anos, HAS, e com sintomatologia semelhante ao seu.
-Possui quatro irmãos, três tiveram quadro parecido com o seu
-Possui uma prima que faleceu de câncer aos 20 anos, e uma tia, de AVC
8. Antecedentes Sociais
-Reside em casa de alvenaria, juntamente com outras 10 pessoas. Usa água de poço, sem rede de esgotos. Há coleta de lixo.
-Alimenta-se satisfatoriamente
-Estudou até a 3ª série; trabalha como pedreiro e na agricultura do abacaxi, necessitando transportar objetos pesados
-Católico, renda familiar de 01 salário mínimo, boas relações interpessoais
-Etilista: aguardente desde a adolescência. Nega tabagismo
-Padrão de sono comprometido pelas fortes dores articulares
-Lazer: futebol