"ENSINE O ALUNO A OBSERVAR" (Sir William Osler)

30 de outubro de 2008

Avaliação Semiológica do Edema: Anamnese e Ectoscopia


Edema é o aumento do volume de líquido intersticial. Este líquido provém do sangue e sua composição varia de acordo com a causa. 
O edema pode ser localizado, quando restrito a uma determinada região do corpo (por processos inflamatórios, alérgicos, traumáticos, início do edema na congestão venosa sistêmica, compressões venosas e linfáticas), ou generalizado, quando houver distúrbio no metabolismo hidrossalino por mecanismo de natureza sistêmica (retenção de sódio e água), como ocorre na insuficiência cardíaca, hepatopatia crônica, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica e desnutrição grave.
Geralmente o edema bilateral representa o resultado de afecções sistêmicas. Retenção líquida vultosa exterioriza-se pelo aparecimento de edema generalizado, congestão visceral e derrames cavitários, constituindo o estado que se denomina de anasarca.
O edema localizado é geralmente resultante de processo obstrutivos das veias (trombose venosa profunda), insuficiência venosa,  inflamação local (erisipela, celulite, tromboflebite superficial), induzido por radiação ou cirurgia ou pós-traumático. O edema unilateral geralmente reflete problema local.
Na caracterização clínica do edema na História da Doença Atual do paciente (terceiro item da anamnese), deve-se questionar os seguintes aspectos:
- Modo de início do edema: Lento, com aumento progressivo de peso e dificuldades para calçar os sapatos ou sensação de que os anéis estão mais apertados? Ou início brusco, em minutos ou horas, como ocorre no edema alérgico? O início rápido do edema acentuado associado a dor, eritema e calor sugere origem inflamatória.
- Local de início: Começo do edema na face sugere edema de origem renal; nos membros inferiores e com posterior progressão ascendente, na insuficiência cardíaca congestiva; ou em um só membro, na obstrução venosa ou linfática;
- Circunstâncias em que aparece ou é mais intenso: Em que momento nas 24 horas é mais intenso? Mais acentuado pela manhã ou no final do dia? Antes da fase menstrual? Coincide com uso de determinados medicamentos?
- Duração (minutos, horas, dias, semanas, meses, anos);
- distribuição: localizado ou generalizado;
- Curso: Fugaz, contínuo e persistente, recorrente (neste caso, duração dos períodos de remissão, duração dos períodos de edema);
- Cor e temperatura: Pele quente e avermelhada? Pele de coloração normal e frio?Pele pálida e fria?
- Consistência: Duro ou mole;
- Sensibilidade: Presença de dor indica causa inflamatória;
- Presença de alterações de pele no local afetado: Presença de hiperpigmentação (anchas escuras), prurido, descamação e úlcera indica edema crônico;
- Manifestações concomitantes: Dor, dispneia aos esforços, oligúria, nictúria, hematúria, urina espumosa, urticária, sinais inflamatórios;
- Exames realizados e seus resultados;
- Diagnósticos já recebidos;
- Tratamentos efetuados e respectivos efeitos;
- Progressão: Vem melhorando, piorando ou se mantém na mesma intensidade desde o início?
Ao exame físico, no exame de ectoscopia, as características semiológicas que devem observadas e descritas no edema são localização, cor, consistência, temperatura, localização, extensão, sensibilidade e alterações tróficas da pele. Esta caracterização física do edema depende fundamentalmente da inspeção e da palpação. À inspeção, observam-se aumento do volume do segmento corporal acometido, apagamento dos relevos ósseos, podendo haver depressões causadas pelas vestes e calçados, pele lisa, brilhante e distendida, espessamento da pele, hiperpigmentação, atrofia, ulceração e liquenificação associadas. A estase venosa crônica apresenta tipicamente escurecimento da pele (dermatite ocre por hemossiderose local) ou ulceração na região maleolar medial (úlcera por estase venosa).
À palpação, faz-se a compressão digital das regiões pré-tibial, maleolares e sacral. Na presença de edema subcutâneo, observa-se o sinal de Godet, ou cacifo, pesquisado sobretudo onde sobre plano ósseo, pinçando-se a pele entre o indicador e o polegar. Também à palpação observam-se a sensibilidade, temperatura e a intensidade do edema (esta última registrada em termos de cruzes + a ++++/4+). A presença de um cordão venoso palpável acompanhando edema unilateral doloroso de membro inferior sugerem trombose venosa profunda.
No edema linfático não há sinal de cacifo, é difícil de ser comprimido, pois é duro e espesso, por fibrose e hipertrofia da pele e tecido celular subcutâneo, observando-se acentuação dos sulcos e dobras cutâneas da região afetada, que pode adquirir proporções gigantescas, escurecida e especto rugoso, chamado de verrucose linfostática (elefantíase). 
O angioedema é classicamente de início rápido (ocorrendo de minutos a horas), localizado geralmente na cabeça ou no pescoço.
É importante lembrar que a compressão digital inicial do local edemaciado deve ser leve, progredindo a pressão lentamente, para evitar a provocação de dor súbita ao paciente.