"ENSINE O ALUNO A OBSERVAR" (Sir William Osler)

13 de dezembro de 2008

Diagnóstico probabilístico: Acurácia



Os médicos dedicam grande parte de seu tempo diagnosticando a partir das queixas ou anormalidades clínicas de seus pacientes, chegando aos diagnósticos, depois de aplicar vários testes.

Um "teste diagnóstico" geralmente é concebido como um exame realizado em laboratório. Mas os princípios discutidos aqui também se aplicam à informação clínica obtida da anamnese ou exame físico. Pode-se falar do valor diagnóstico da artrite, cardite e coréia no diagnóstico da febre reumática, ou da hemoptise e da perda de peso em um fumante, como indicadores de câncer de pulmão.

Todos os clínicos aprendem que estabelecer um diagnóstico é um processo imperfeito, resultando em probabilidade e não em certeza de se estar correto. Assim sendo, precisam se familiarizar com as relações matemáticas entre as propriedades do teste diagnóstico e a informação que eles fornecem às várias situações clínicas. Em muitos casos, o entendimento destas relações auxilia a resolução de algumas incertezas em torno do uso dos testes diagnósticos. Em outras situações, pelo menos melhora o entendimento da incerteza.

Cabe, nesse ponto, revisarmos o conceito de acurácia, que muitas vezes é motivo de confusão e que é extremamente importantes para quem quer avaliar corretamente um teste diagnóstico, laboratorial ou não.

Acurácia de um teste é a relação entre o resultado de uma prova diagnóstica, seja ela laboratorial ou não, e a ocorrência da enfermidade que ela busca diagnosticar. Entende-se por "acurácia" a proporção de testes verdadeiramente positivos e verdadeiramente negativos, em relação à totalidade dos resultados. Portanto, a acurácia de uma estimativa é uma medida da correlação entre o valor estimado e os valores reais, ou seja, mede o quanto a estimativa que obtemos é relacionada com o "valor real" do parâmetro. Ela nos informa o quanto o valor estimado é "bom", ou seja, quanto o valor estimado é "próximo" do valor real e nos dá a "confiabilidade" daquela estimativa ou valor.

Sendo a acurácia é a habilidade o teste de obter resultados similares ao teste padrão-ouro, o conceito de precisão seria a reprodutibilidade dos resultados ao repetir o teste várias vezes, no mesmo ou em vários laboratórios, em circunstâncias similares. Portanto, precisão não implica acurácia.

Especialmente quando um novo teste diagnóstico é desenvolvido em Medicina, é necessário avaliar de forma objetiva o seu poder discriminativo em relação à doença ou condição a que se destina detectar. Essa avaliação é fundamental, pois o parâmetro de desempenho mais comumente utilizado, que é a porcentagem de testes cuja discriminação foi realizada corretamente (acurácia) não é suficiente para descrever completamente como o método de decisão se comporta em relação aos falso-positivos (pacientes que não tem a condição patológica, mas que o método de decisão aponta como tendo), e aos falso-negativos (o oposto do anterior). Evidentemente, um teste com boa acurácia, mas que produz um número inaceitável de falso-positivos ou falso-negativos, pode causar problemas.

A definição conceitual de acurácia do diagnóstico é baseada no pressuposto de que há ampla variedade de diagnósticos possíveis nas situações clínicas, além dos que são altamente acurados. Isto é, além de um diagnóstico altamente acurado, outros diagnósticos são aceitáveis com base nos dados existentes. Assim a acurácia de um diagnóstico não é uma qualidade dicotômica - a acurácia é um continuum. A acurácia envolve o esforço de diferenciar um diagnóstico dos outros diagnósticos possíveis para chegar ao diagnóstico que melhor expressa os dados disponíveis em dada situação.

São exemplos de pesquisas enfocando acurácia:
- "A acurácia para o diagnóstico clínico do melanoma, por um dermatologista, sem a utilização do dermatoscópio, foi estimada ao redor de 75 a 80% e mais baixa se estabelecida por residentes de dermatologia ou clínicos gerais. No entanto, com a utilização do exame dermatoscópico, pode-se alcançar acurácia diagnóstica de aproximadamente 90% para o diagnóstico de melanoma cutâneo."
- "Determinar a sensibilidade e a especificidade de três critérios diagnósticos de sobrepeso e de obesidade que utilizam o índice d emassa corpórea em escolares."
- "Sensibilidade e especificidade do exame físico e da história clínica no diagnóstico de insuficiência hepática crônica".
As letras apresentadas nas tabelas acima podem ser descritas assim:
a = verdadeiros positivos b = falsos negativos c = falsos positivos d = verdadeiros negativos a + b = total real de positivos a + c = total aparente de positivos.

Para saber quão preciso é o teste, duas medidas foram criadas: a sensibilidade e a especificidade. A sensibilidade mede a capacidade do teste em identificar corretamente a doença entre aqueles que a possuem, ou seja, o quão sensível é o teste. A especificidade mede a capacidade do teste em excluir corretamente aqueles que não possuem a doença, ou seja, o quão específico o teste é. Um bom teste possui um alto valor para a sensibilidade e para a especificidade, pois ele identificará corretamente aqueles que têm a doença e aqueles que não têm. Daí, entende-se que acurácia é a proporção de predições corretas (soma de positivos verdadeiros e negativos verdadeiros).Em um teste de laboratório para detecção de uma doença, com possíveis resultados as respostas positivo e negativo, podem-se obter erros de precisão ou mesmo de interpretação errada.

Quando o resultado for positivo, o indivíduo pode ter a doença (verdadeiro positivo - VP) ou pode não tê-la (falso positivo - FP). Da mesma forma, quando o resultado for negativo, o indivíduo pode não ter a doença (verdadeiro negativo - VN) como pode tê-la (falso negativo - FN). [ver figuras acima].

Na prática, esta é uma questão delicada, uma vez que a verdade nem sempre pode ser obtida com absoluta segurança. Por isso, é comum utilizar-se, como exame de referência indicador da verdade (denominado padrão-ouro), uma bateria exaustiva de testes complementares ou repetidos ou, ainda, o melhor teste conhecido. A aplicação deste exame de referência é, em geral, de alto custo e, portanto, as avaliações de validade de um teste são feitas em pequenas amostras de estudos, especialmente, delineados para este fim.

É deste modo que a Medicina Baseada em Evidências está influenciando todas as áreas da ciência médica, inclusive, a área diagnóstica. Com eixo na Epidemiologia Clínica e na Bioestatística, a Medicina Baseada em Evidências (MBE) vem ganhando defensores no mundo todo. Sua aplicação, inicialmente pedagógica, agora alcança horizontes muito mais amplos e chega à prática clínica diária. Parece não haver dúvidas de que não existe mais lugar para as expressões “na minha experiência”, ou “segundo a minha vivência”.


Embora as conclusões possam estar acertadas, é ético e moderno alicerçar decisões clínicas em evidências científicas criteriosamente definidas em bases epidemiológicas e estatísticas. Cada vez mais se abandonam os raciocínios e deduções alcançados a partir de experiências e observações que podem ou não ser casuais.

A prática clínica usualmente se depara com perguntas e incertezas, resultantes da primeira análise de informações oriundas do paciente. Os testes diagnósticos, laboratoriais ou não, são uma ferramenta valiosa que o clínico lança mão para, aliado ao seu juízo crítico e conhecimento prévio, estabelecer a etiologia das queixas ou anormalidades dos pacientes. Para a prática da medicina sob o novo paradigma da MBE, e da Semiologia Baseada em Evidências (SBE), tanto o médico quanto o analista clínico devem estar familiarizados com as questões que dizem respeito à precisão, exatidão e acurácia de um determinado teste, pois é baseado nestes conceitos básicos que estará centrada a discussão da aplicabilidade e da validade do resultado para o paciente em questão.

Referências
CAMPANA, A. O. Introdução à Investigação Clínica. São Paulo: Trianon, 1995
JEKEL, J. F.; ELMORE, J. G.; KATZ, D. L. Epidemiologia, Bioestatística e Medicina Preventiva. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999.
FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S. W.; WAGNER, E. H. Epidemiologia Clínica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1989
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PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.