26 de dezembro de 2008

O Normal e o Patológico

Rilva Lopes de Sousa Muñoz

Nós, médicos, passamos grande parte do tempo distinguindo entre biologia "normal" e "anormal".
Quando nos confrontamos com algo grosseiramente diferente do usual, não temos dificuldade de separar o normal do anormal. Todos nós conhecemos bem as fotografias de livros-textos clássicos de Semiologia Médica que mostram exemplos óbvios de bócio, elefantíase, ascite volumosa, por exemplo. Saber reconhecer este grau de anormalidade é uma tarefa simples.
Com maior freqüência, precisamos fazer distinções bem mais sutis entre normal e anormal. Uma dor torácica fugaz é um pleuris ou uma dor inconsequente? Um sopro cardíaco sistólico suave é um sinal de doença cardíaca valvar ou um "sopro inocente"? Níveis plasmáticos de fosfatase alcalina levemente elevados são um sinal de doença hepática, doença de Paget assintomática ou nenhuma delas?

Manifestações sutis de doença
Decidir o que é anormal torna-se ainda mais difícil entre pacientes da atenção básica, aqueles atendidos nos centros de saúde e nos postos do Programa de Saúde da Família, onde manifestações sutis de doença estão livremente mescladas com queixas habituais de pessoas saudáveis. Além disso, nem sempre é possível investigar todas as manifestações que nos suscitam dúvidas. Já no contexto hospitalar, onde os pacientes já foram triados e selecionados para receber assistência especializada, o que acontece nas enfermarias dos hospitais universitários, por exemplo, geralmente fica claro que alguma coisa está errada. A tarefa, então, é aperfeiçoar a descrição do problema e tratá-lo.

Canguilhem
"O Normal e o Patológico" é também o título de um livro que me chamou a atenção na estantes da Biblioteca Central. "Que título mais semiológico!", pensei. Peguei imediatamente o livro e o folheei. Na página 26 encontrei a seguinte frase: "Esperávamos da Medicina justamente uma introdução a problemas humanos concretos". Na p. 29: Seria o estado patológico apenas uma modificação quantitativa do estado normal?"Nas páginas seguintes, pude verificar que o autor dissertava sobre o conceito de normal. E a questão fundamental colocada era: como a medicina estabelece o que é normal? Este livro soberbo foi escrito por Georges Canguilhem (1904-1995), e constitui um marco fundamental nesse novo campo do saber humano – a Epistemologia. Segundo o autor, a medicina, muito mais do que uma ciência propriamente dita, é uma técnica ou uma arte situada na encruzilhada de várias ciências. Este livro é, pois, uma tentativa de integrar à especulação filosófica alguns dos métodos e aquisições da medicina.

Para o filósofo, saúde é a "inconsciência do corpo"
O ponto de partida da análise de Canguilhem são duas frases de Leriche: “A saúde é a vida no silêncio dos órgãos” e “a doença é aquilo que perturba os homens no exercício normal de sua vida e em suas ocupações e, sobretudo, aquilo que os faz sofrer” (Leriche, 1936, citado por Canguilhem, [1966] 1982: 67). Em outros termos, saúde é a inconsciência do corpo, sendo a sua consciência despertada pelos limites impostos à saúde, ou seja, pela doença, seus sofrimentos e suas dores. Este é um entendimento que Canguilhem endossaria, na medida em que esta é uma definição de doença que deriva do doente e não do médico.

Normal = freqüente ou freqüente = normal? 
Canguilhem discute principalmente o uso ambíguo do termo normal como valor ou como fato, ou seja, que normal é aquele composto por norma (valor) e média (fato). Freqüentemente, encontramos como resposta para a pergunta: “O que é o normal?” o enunciado: “a maior freqüência estatística”. É como se o conceito de média fosse “um equivalente objetivo e cientificamente válido do conceito de normal ou de norma” (Canguilhem, [1966] 1982: 118). Mas como decidir, só com base em procedimentos estatísticos, dentro de que intervalos de variação com relação à uma posição média teórica os indivíduos ainda podem ser considerados normais? Reaparece a questão da subordinação da média – objetiva, descritiva – à norma – individual, avaliativa. Como afirma Canguilhem: “Um traço humano não seria normal por ser freqüente; mas seria freqüente por ser normal” (Canguilhem, [1966] 1995: 126).

O "normal" bioestatístico 
A característica fundamental do conceito de saúde, como discutido na literatura, é reconhecida inicialmente na noção de '"norma", "regra", tanto na Bioestatística quanto no senso comum. Uma breve análise do corpo da literatura revela algumas divergências nas definições de saúde. Para Canguilhem, a saúde pode ser caracterizada, como uma analogia, a um estado de "plenitude", que seria o estado ideal. Mas não haveria diferentes níveis de normatividade (biológico, psicológico, social, moral)? Claro que há diferentes níveis de normatividade, dependendo do ângulo do qual se visualiza a questão. Para Canguilhem (1995; p. 183), "procurar a doença ao nível da célula é confundir o plano da vida concreta - em que a polaridade biológica estabelece a diferença entre a saúde e a doença - e o plano da ciência abstrata, no qual a doença de um ser vivo não se situa em determinadas partes do organismo". E continua, afirmando que quando alguém fala em patologia objetiva, quando alguém acha que a observação anatômica e histológica, que o exame bacteriológico, são métodos que permitem fazer cientificamente o diagnóstico da doença até mesmo sem nenhum interrogatório nem exploração clínica, se está cometendo a mais grave confusão.

O conceito de saúde não pode ser apenas biológico 
Canguilhem reformula radicalmente os conceitos de Claude-Bernard de 'doença', 'saúde', 'doença', e 'patologia'. A abordagem de Claude-Bernard e a de Canguilhem são duas abordagens diferentes do conceito de saúde. A visão de Claude-Bernard tem dominado a filosofia da medicina nos Estados Unidos, e é chamada de "reducionista" e "relativista". Os filósofos e os médicos americanos são geralmente familiarizado com os escritos de Claude Bernard (1813-1878), especialmente a sua Introdução ao Estudo Experimental de Medicina (1865), enquanto a epistemologia médica de Georges Canguilhem, que é francês, é praticamente desconhecida em nações de língua inglesa. Mas estas duas abordagens partilham o pressuposto básico de que o conceito de saúde não pode ser baseado apenas no biológico. Segundo Canguilhem (1995, p. 144)), "a fronteira entre o normal e o patológico é imprecisa para diversos indivíduos considerados separadamente, mas é perfeitamente precisa para um único e mesmo indivíduo considerado sucessivamente".

Referências
CANGUILHEM, G. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1995.