"ENSINE O ALUNO A OBSERVAR" (Sir William Osler)

28 de abril de 2009

Primeira Anamnese, Ótimo Começo

Primeira anamnese realizada por Stephanie Galiza Dantas, estudante do quarto período de Medicina do Centro de Ciências Médicas da UFPB: Um ótimo começo!

1. IDENTIFICAÇÃO: A. L. S., feminina, parda, 44 anos, casada, natural e procedente de João Pessoa-PB, empregada doméstica, internada em um hospital universitário. 
2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: Dor nas costas há 2 meses. 
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que, há dois meses, sente dor nas costas (região vertebral), na altura das vértebras torácicas, que se irradia para a região interescapulovertebral, escapular e infra-escapular de ambos os lados, até o tórax, anteriormente, de início insidioso, sem estar relacionada a nenhum fator desencadeante específico, de curso contínuo. A dor piora com o movimento, na posição deitada e sentada, sendo aliviada na posição em pé. A paciente caracteriza a dor como uma “dor muscular” e de forte intensidade, tendo uma vez passado dois dias sentada, impossibilitada de se erguer do assento devido à intensidade da dor. Associada à dor, relata tosse, inicialmente seca e tornando-se produtiva posteriormente.
Fez uso de xarope expectorante durante alguns dias (não soube especificar quantos), com melhora sintomática da tosse, e azitromicina 500 mg, durante sete dias, sem melhora do quadro sintomático, e nistatina para tratamento de ulcerações na mucosa oral, além de vários analgésicos, com remissão parcial da dor.
A paciente relata que, desde sua internação, a dor nas costas vem melhorando devido ao uso de analgésicos, porém sem remissão completa e permanecendo no mesmo local, com igual intensidade e caráter, tão logo passam os efeitos das medicações.
Relata que a dor não teve interferência na sua alimentação, embora tenha prejudicado: seu sono, tendo reduzido a quantidade de horas diárias; seu trabalho, por estar impossibilitada de exercer sua profissão; seu lazer e atividades sociais, pois é obrigada a ficar em repouso.
A paciente refere tristeza pela impossibilidade de exercer suas atividades habituais, contudo demonstra estado anímico satisfatório, sem sintomas depressivos.
Na ocasião de sua internação, foram solicitados exames de raios-X de tórax, hemograma, urocultura, ecocardiograma e tomografia computadorizada. Até o presente momento, os resultados destes exames não foram recebidos. Há menos de dois meses realizou ultra-sonografia do tórax, raios-X de pulmão, da coluna e da face, todos com resultados normais.
4. INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO: 
4.1- Sintomas Gerais: Paciente refere perda de peso há cerca de um ano, embora não se queixe de inapetência. Relata ter tido febre há duas semanas, durante 3 dias, devido a um resfriado. Nega calafrios, sudorese noturna e anorexia, porém refere astenia (não soube determinar a duração, mas afirma que teve início antes da dor nas costas). 
4.2- Pele e fâneros: Refere prurido no corpo inteiro há dois anos, de ocorrência esporádica e origem medicamentosa; refere alopecia e manchas no rosto, devido ao uso de medicamentos (que medicamentos?), e icterícia leve; nega lesões cutâneas e anormalidades dos pêlos. 
4.3- Cabeça e pescoço: nega cervicalgia, cefaleia, limitações da movimentação do pescoço e tumorações cervicais. 
4.4- Olhos: Refere diminuição da acuidade visual desde que iniciou tratamento com Azatioprina; fotofobia; lacrimejamento esporádico; visão turva. Nega dor ocular, diplopia, secreção conjuntival e escotomas visuais. 
4.5- Ouvido, Nariz e Seios da Face: Refere ter ouvido zumbidos, após a descoberta de anemia hemolítica, por duas vezes, a última delas há alguns dias, e estando relacionado a momentos de acentuada debilidade física; um episódio de epistaxe há 2 meses; obstrução nasal esporádica devido à sinusite; gota pós nasal, desde o início da tosse; teve algias faciais há alguns dias, relacionada à sinusite. Nega otalgia, otorréia, rinorréia, espirros frequentes e congestão periorbitária. 
4.6- Cavidade Oral: Nega odontalgia, gengivorragia, queimação ou ardência na língua e odinofagia. Refere ulcerações na mucosa, cujo último episódio ocorreu há alguns dias e está sendo tratado (vide HDA). 
4.7- Mamas: Nega mastalgia, descarga mamilar e nódulos palpáveis. 
4.8- Respiratório: Refere tosse há 2 meses; expectoração amarelada, em pequena quantidade, há 2 meses, com dor torácica e chiado no tórax (quando da expectoração). Nega rouquidão e hemoptise. 
4.9- Cardiovascular: Refere palpitações e dispnéia associada às palpitações; edema periorbitário e de extremidades; cianose de extremidades; veias varicosas nos membros inferiores e pés, em pequena quantidade; claudicação intermitente esporádica (não soube informar especificamente há quanto tempo tem os referidos sintomas, mas sugeriu que os mesmos ocorrem há alguns anos). Nega precordialgia, síncope e úlceras de perna. 
4.10- Gastrintestinal: Refere epigastralgia há 2 meses; icterícia (devido à anemia hemolítica); dor e prurido retal há 2 meses. Nega disfagia, pirose, intolerância alimentar, dor abdominal, eructações, empachamento, cólicas, náuseas e vômitos, hematêmese, tenesmo evacuatório e enterorragia. Intestino lento, evacua de 2 em 2 ou de 3 em 3 dias, porém é bastante variável, podendo ocorrer evacuações em intervalos maiores. Fezes de cor e consistências normais, sem presença de sangue, muco e/ou pus. 
4.11- Urinário: Relata polaciúria e nictúria (duração duvidosa, mas sugeriu sugeriu que ocorrem há alguns anos), mas nega disúria, estrangúria, oligúria, poliúria, alterações de cor e odor da urina, incontinência urinária de esforço e eliminação de cálculos durante a micção.
4.12- Genital:Refere leucorréia prurido vulvovaginal, tendo realizado tratamentos para ambos no início do ano; relata dor pélvica esporádica do lado direito. Nega sangramento intermenstrual e dispareunia. 
4.13- Osteoarticular: Refere artralgias, rigidez matinal, edema articular, todos com início desde que começou a tratar-se de anemia hemolítica, em 1997. Relata ter sentido lombalgia há alguns meses. Nega deformidades articulares. 
4.14- Hematopoiético: Relata palidez desde quando iniciou o tratamento de anemia hemolítica, em 1997. Refere um episódio hemorrágico há 3 meses. Nega linfadenomegalias. 4.15- Endócrino: Afirma sentir polifagia e polidipsia há alguns anos. Nega intolerância ao calor, poliúria e hirsutismo. 
4.16- Nervoso: Refere parestesias nas extremidades (não soube determinar há quanto tempo), tremores e perturbação de memória há alguns meses. Nega paresias, paralisias, atrofias musculares, convulsões e ausências. 
4.17- Psiquismo: Afirma ter insônia que se agravou há 2 meses, desde o início da “dor nas costas”; relata nervosismo, estresse, ansiedade, perda de interesse e prazer no trabalho e no lazer e prostração, todos com duração aproximada de 2 meses. 
5- ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS: Paciente cuja gestação transcorreu sem anormalidades, sem pré-natal, nascida de parto eutócico, transvaginal, a termo e sem assistência obstétrica. Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da normalidade. Relata que sua escolaridade teve início em 2000 (supletivo). Paciente não sabe determinar se realizou as imunizações na infância. Na idade adulta, refere haver tomado vacina anti-tetânica, mas nega hepatite viral e gripe. Refere menarca aos 14 anos e primeiro contato sexual aos 16 anos. Teve 3 parceiros sexuais, não tem relações sexuais no momento, ausência de libido, afirma ter usado preservativo na maioria de suas relações sexuais. Período menstrual 8/30; refere um episódio de menorragia há 3 meses; última menstruação em 06/04/2009; Para 5 gesta 5, 4 normais e 1 cesáreo. Afirma fazer Papanicolaou e auto-exame mensal das mamas. Entretanto, nunca fez mamografia. 
 6- ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS: Doenças da infância: refere sarampo aos 2 anos e coqueluche aos 6 meses. Nega varicela, parotidite infecciosa e rubéola. Doenças na fase adulta: nega tuberculose, DST, AIDS, hepatite viral, epilepsia, Diabetes mellitus, hipertensão arterial, cardiopatias, febre reumática, asma brônquica e abortamentos. Relata alergia apenas à poeira (sinusite). Afirma ter realizado colecistectomia em 1997, no Hospital Edson Ramalho, que, segundo a paciente, resultou num quadro de anemia hemolítica. Refere, também, um parto cesáreo, em 1988. Foi hospitalizada por 2 vezes: a primeira em 1996, no Hospital Edson Ramalho, devido à “crise de vesícula”; a segunda em 2005, no mesmo hospital, em decorrência de complicações da anemia hemolítica, ocasião em que foi submetida a uma hemotransfusão. Medicações de uso contínuo: vide HDA. 
 7- ANTECEDENTES FAMILIARES: Possui quatro filhos, o mais velho com 25 anos e o mais novo com 20 anos, todos saudáveis, exceto um deles, que possui epilepsia. Cônjuge de 64 anos possui cardiopatia chagásica crônica, apresentando cardiomegalia. Paciente afirma que o nervosismo do marido, devido à doença, interfere no seu estado emocional. Nega alguma tendência familiar para doenças específicas. Irmão possui HAS, mãe faleceu de câncer de útero, etilismo em vários membros da família (mãe, irmã, irmão). Nega casos na família de diabetes mellitus, acidente vascular encefálico, doenças coronarianas, morte súbita, tuberculose, asma brônquica e doenças mentais. 
 8- ANTECEDENTES SOCIAIS: Reside em casa de alvenaria, com cinco cômodos, onde moram outras 3 pessoas. Há saneamento básico, tratamento da água e coleta de lixo. Nega ter morado em locais prejudiciais à saúde. Relata ter uma alimentação equilibrada com ingestão de carne, leite, ovos, cereais, hortaliças e frutas. Adota uma dieta rica em ferro, conforme orientação médica. Ingere vários copos de água por dia, mas não soube especificar quantos. Possui ensino fundamental completo em curso supletivo; sempre trabalhou como empregada doméstica (diarista), sem horário de trabalho fixo; afirma ter um bom ajustamento profissional. Católica, sem problemas de relacionamento familiares, possui muitos amigos, no entanto relata sentir solidão algumas vezes desde o inicio da alteração do seu estado de saúde. Nega qualquer tipo de ressentimento. Sua maior preocupação atual consiste em obter a cura completa da sua doença e restabelecer sua saúde. Refere que a dor é o motivo que lhe causava, e ainda causa, maior grau de estresse desde antes de sua internação no HU. Nega algum fator estressante agudo ou crônico na sua família ou no seu meio; nega perdas importantes; revela sentir-se completamente realizada; nega qualquer expectativa frustrada. Foi tabagista por vários anos, tendo parado de fumar há 10 anos, consumia, juntamente com o marido, cerca de três carteiras por dia. Nega etilismo, uso de drogas, contato com o triatomíneo, contato com animais domésticos recente. É sedentária, tem sono comprometido devido à “dor nas costas”, dorme cerca de 2 ou 3 horas por dia.
Seu lazer é vender guloseimas em um “fiteiro” que possui em frente à sua casa.
Nega viagens a zonas endêmicas.

Crédito da imagem: A figura desta postagem foi copiada de www.pain-free.eu/Back%20Pain