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15 de novembro de 2009

Determinantes sociais da saúde: O modelo de Dahlgren e Whitehead


Por Charles Saraiva Gadelha
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB / Monitor de Semiologia Médica


Resumo
O conceito de determinantes sociais de saúde (DSS) refere-se aos fatores relacionados com as condições de vida e de trabalho da população que influenciam seu estado de saúde. O modelo de Dahlgren e Whitehead descreve as relações entre os fatores sociais e a saúde coletiva e individual. Este modelo organiza os DSS em diferentes camadas que se relacionam, permitindo identificar pontos de intervenção.


Palavras-chave: Doença. Saúde. Epidemiologia. Meio ambiente e saúde pública. 

Os determinantes sociais de saúde (DSS) são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população (CNDSS, 2006). Este conceito surgiu na década de 1970 com a preocupação de melhorar o sistema de saúde vigente, centrado em cuidados agudos, apesar de inúmeras evidencias consistentes já demonstrarem o enorme impacto na saúde das circunstâncias sociais e dos serviços de prevenção (WILDE, 2007).
Já dizia Virchow em 1848 que “se a doença é uma expressão da vida individual sob determinadas condições desfavoráveis, a epidemia deve ser indicativa de distúrbio, em maior escala da vida das massas” e ressaltava ainda que estas condições econômicas e sociais afetam o estado de saúde e que tais relações devem ser submetidas à pesquisa científica (VIRCHOW, 1848, apud BARATA, 1985). 
A maior dificuldade dos estudos sobre as relações entre determinantes sociais e saúde é estabelecer uma hierarquia de determinações entre os fatores mais gerais de natureza social, econômica, política e meios pelos quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde de grupos e pessoas, já que esta relação não se resume a um processo de causa-efeito (BUSS; PELLEGRINNI, 2007). Um dos principais modelos que procuram esquematizar a trama de relações entre os diversos fatores sociais e a saúde coletiva e individual é o modelo de Dahlgren e Whitehead. Este modelo inclui os DSS dispostos em diferentes camadas, desde uma camada mais próxima dos determinantes individuais até uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes (DAHLGREN; WHITEHEAD, 2007). Apesar de bastante didático, este modelo não pretende explicar com detalhes as relações e mediações entre os diversos níveis (Op. cit). 
Segundo Dahlgren e Whitehead (2007), neste esquema de camadas, os indivíduos estão no centro, com suas características individuais de idade, sexo e fatores genéticos influenciando suas condições de saúde. Na primeira camada estão os fatores relacionados ao comportamento pessoal e modos de vida que podem promover ou prejudicar a saúde - por exemplo, a escolha por fumar ou não. Nesta camada, chamada de social, os indivíduos são influenciados por amizades e família, além de normas e cultura de sua comunidade, tendo seus hábitos fortemente condicionados por determinantes sociais - como informações, propaganda, pressão dos pares, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer etc.

A próxima camada corresponde a das redes de apoio sociais e comunitárias, servindo de importante instrumento de coesão social e fundamental para a saúde da sociedade como um todo.
No nível seguinte, estão representados os fatores relacionados a condições de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a serviços essenciais, como saúde e educação. Este nível chama a atenção para o fato de que as pessoas em desvantagem social correm um risco diferenciado e, segundo o princípio da equidade do Sistema Único de Saúde, merecem intervenções diferenciadas e uma maior vigilância em saúde.
Por último, a camada dos macrodeterminantes, relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade exercendo grande influência sobre as camadas subjacentes. 
 Desta forma, o modelo de Dahlgren e Whitehead permite identificar pontos para implementação de políticas públicas, no sentido de atenuar as desigualdades de DSS originados pela posição social dos indivíduos e grupos. 
Políticas de abrangência populacional que promovam mudanças de comportamento e acesso facilitado a serviços essenciais, fortalecimento de redes de apoio e da participação de indivíduos e comunidade em ações coletivas para a melhoria de suas condições de saúde e bem-estar, além da instituição de políticas macroeconômicas visando um desenvolvimento sustentável são medidas fundamentais na abordagem dos DSS.

Referências 
BARATA, R. C. B. A Historicidade do Conceito de Causa. In: Textos de Apoio: Epidemiologia I. PEC/ENSP/ABRASCO. Rio de Janeiro, 1985. 
BUSS, PM; PELLEGRINI FILHO, A. A Saúde e seus Determinantes Sociais. Physis: Rev. Saúde Coletiva, 17 (1):77-93, 2007. 
COMISSÃO NACIONAL SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE (CNDSS). Carta aberta aos candidatos à Presidência da República, 2006. Disponível em: www.determinantes.fiocruz.br. Acesso em: 05 nov 2009. 
DAHLGREN, G; WHITEHEAD, M. Policies and strategies to promote social equity in health. Arbetsrapport/Institutet för Framtidsstudier, 2007. Disponível em: http://www.framtidsstudier.se/filebank/files/20080109$110739$fil$mZ8UVQv2wQFShMRF6cuT.pdf. Acesso em: 05 nov 2009. 
WILDE, J. The Social and Economic Determinants of Health For discussion at Health and Human Rights: Setting the Priorities. Institute of Public Health in Ireland, 2007. Disponível em: www.publichealth.ie. Acesso em: 05 nov 2009.

Fonte da imagem: http://www.nwci.ie/download/pdf/determinants_health_diagram.pdf.