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9 de julho de 2010

Hematúria: Aspectos Semiológicos

Por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo

A hematúria, ou presença de sangue na urina, é um sinal de grande importância clínica. O diagnóstico diferencial das hematúrias pode ser extenso em alguns casos. Os sintomas associados são importantes para o diagnóstico e avaliação das possíveis causas do sangramento. Na semiologia da hematúria, há várias classificações conhecidas: total, inicial ou terminal, glomerular ou não glomerular, essencial, sintomática, isolada. Apresentam-se as principais causas de hematúria e a importância da busca etiológica.

Palavras-chave: Hematúria. Diagnóstico. Sinais e Sintomas. 

A hematúria pode representar a única manifestação de diversas doenças do trato geniturinário, logo é um sinal clínico de grande significado (FREITAS et al., 2005). O objetivo da investigação é permitir o diagnóstico de afecções e a intervenção precoce. Aproximadamente 5 a 20% das hematúrias microscópicas e assintomáticas ocorrem em doença urológica importante, e 13% dos casos representam neoplasia. 
A hematúria é definida como a presença de hemácias na urina. É controverso o número de hemácias que definem hematúria microscópica, mas geralmente a presença de três ou mais hemácias por campo de grande aumento (400 x) é considerado o ponto de corte (PATEL et al., 2008). A hematúria macroscópica é aquela identificável a olho nu. 
A hematúria também é classificada em hematúria em sintomática e assintomática. Na primeira, o conjunto de sinais e sintomas que acompanha o sangramento permite, muitas vezes, estabelecer uma suposição diagnóstica da doença de base. Na hematúria assintomática, micro ou macroscópica, a inexistência de qualquer outra manifestação clínica costuma oferecer dificuldades para a identificação da condição etiológica. A hematúria inexplicável, essencial ou idiopática, é aquela em que, mesmo com investigação apropriada, não se consegue determinar seu fator etiológico, com incidência variando entre 5% e 10% de todas as hematúrias. 
A chamada "falsa hematúria" consiste na coloração avermelhada da urina atribuída a pigmentos provenientes do próprio organismo (hemoglobina, mioglobina, porfirina) ou à adição de sangue na urina, após a sua emissão. Pode ser causada também por alimentos (beterraba, amora) por alguns medicamentos (rifampicina, fenotiazínicos) ou pelo sangue menstrual (ABREU et al., 2007). A hematúria isolada ocorre mediante excreção anormal de hemácias não acompanhada de proteinúria. 
O aspecto da urina depende da quantidade de sangue e do pH. Basta um centímetro cúbico de sangue em 1,5 litros de urina para conferir-lhe cor avermelhada, facilmente identificável pelo paciente (CARNIELLO, 2010). Pequena quantidade de sangue confere à urina uma cor marrom escura, se o pH for ácido. Já se a urina for alcalina, a hemoglobina conserva sua cor vermelho-viva por mais tempo (PORTO, 2004). Os sintomas que acompanham a hematúria são de importância para o diagnóstico de sua causa. Hematúria acompanhada de febre, calafrios e disúria indicam infecção urinária, enquanto que a ocorrência de cólica renal sugere litíase urinária. 
É importante determinar se a hematúria é total, inicial ou terminal, pois isso permite presumir o local de origem do sangramento. Para tal, lança-se mão da “prova dos três cálices” (PORTO, 2004). Para realizá-la, pede-se ao paciente para urinar, sucessivamente, em três receptáculos no decorrer de uma mesma micção. No primeiro, ao começar a urinar (jato inicial); no segundo, a quase totalidade da micção (jato médio); e no terceiro, o final da micção (jato terminal). Hematúria inicial indica origem prostática ou uretral. Isto ocorre porque o sangue acumulado na uretra é levado pelo primeiro jato.
Hematúria terminal, dolorosa,às vezes com sangue rutilante, é encontrada na hiperplasia prostática benigna, em consequência da ruptura das veias telangectásicas do colo vesical ou da mucosa prostática quando o paciente faz esforço para urinar. No câncer de próstata, a hematúria é rara e só ocorre quando o processo neoplásico invade a mucosa da bexiga ou da uretra.
A hematúria terminal também pode ter origem na bexiga, quando um processo neoplásico ou a mucosa inflamada é espremida pela contração das fibras musculares do detrusor, na fase final da micção, ou quando cálculos vesicais lesam a mucosa, provocando sangramento da bexiga no fim do ato miccional.
Hematúria total geralmente depende de lesões situadas acima do colo da bexiga, no ureter ou no rim, pois é necessário que haja tempo para que se misturem na bexiga o sangue e a urina. As principais causas de hematúria total são a glomerulonefrite aguda, a hipertensão arterial maligna, a necrose tubular aguda, rins policísticos, infarto renal, leptospirose, malária, tuberculose renal, síndrome da coagulação intravascular disseminada, neoplasias, cálculos e uso de anticoagulantes, entre outras (Tabela 1).

Embora as causas da hematúria constituam uma lista extensa, o diagnóstico diferencial mais comum tanto para a microscópica quanto para a macroscópica em adultos inclui a infecção, malignidade e urolitíase. A avaliação clínica desses pacientes muitas vezes citologia de urina, urocultura, exames de imagem e cistoscopia. Os pacientes que não têm nenhuma causa identificável após uma avaliação inicial, deve ser submetido a uma avaliação mais aprofundada, para detecção de malignidade ou doença renal oculta.
Abaixo, apresenta-se algoritmo de avaliação das hematúrias segundo Freitas et al. (2005).

Figura 1. Algoritmo de avaliação do quadro de hematúria (FONTE: Freitas et al., 2005) 

Portanto, conhecer como se faz o diagnóstico diferencial e a correta avaliação das hematúrias é fundamental. A anamnese é de grande importância nessa investigação clínica, pois o examinador. Devem ser abordados modo de aparecimento, características clínicas, evolução, sintomas associados, ocorrência de eliminação de coágulos e cálculos, intervalo de aparecimento de hematúria em relação a quadros infecciosos, antecedentes pessoais e familiares, evidência de doença auto-imune, prostatismo e antecedentes de tuberculose, litíase, anemia falciforme, diabetes mellitus e neoplasias. 
O exame físico, na maioria das vezes, não estabelece a provável origem do sangramento. No exame, deve-se realizar sempre toque retal, palpação renal, exame da genitália externa e do meato uretral. O exame de urina tipo I (urinálise) é importante para o diagnóstico de hematúria (MAZHARI; KIMMEL, 2002). 
A microscopia com identificação de cilindros hemáticos ou granulosos sugere sangramento do parênquima renal, frequentemente associado com proteinúria significativa. A avaliação morfológica dos eritrócitos ajuda a localizar o sítio de origem.
A hematúria glomerular é sugerida pela presença de hemácias dismórficas, cilindros hemáticos e proteinúria. Contrariamente, hemácias com formato convencional podem ser associadas a doenças tubulointesticiais ou de causa urológica, além de nesta não haver proteinúria ou cilindros hemáticos. Hematúria macroscópica não glomerular sugere a presença de etiologia neoplásica (KINCAID-SMITH; FAIRLEY, 2005).
Pode-se associar ainda cultura do sedimento urinário, exame de radiografia simples do abdômen associado à ultrassonografia, urografia excretora, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e uretrocistografia (FREITAS et al., 2005). Antes de classificar como hematúria assintomática, o médico deve ter certeza de que não existem sintomas que apontam para uma doença subjacente. Se as estapas acima descritas não determinaram a causa do sangramento, a doença do parênquima renal está provavelmente presente e uma biópsia renal está indicada. Segundo Poliak e Ooi (1987), a lesão mais comumente encontrada à biópsia renal é a glomerulonefrite proliferativa.

Referências 
1. ABREU, P.F. et al. Avaliação Diagnóstica de Hematúria. J Bras Nefrol. 29 (3): 158-163, 2007 
2. CARNIELLO, J. V. S. Hematúria. Disponível em: http://www.sbu-sp.org.br/. Acesso em: 22 jun. 2010. 
3. FREITAS, D.G. et al. Hematúria. In: Dall'Oglio, M. et al. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar: Urologia. Barueri: Editora Manole, 2005. 
4. KINCAID-SMITH, P.; FAIRLEY, K. The investigation of hematuria. Semin Nephrol. 25(3): 127-35, 2005. 
5. MAZHARI, R.; KIMMEL, P.L. Hematuria: An algorithmic approach to finding the cause. Clev Clin J of Med. 69 (11): 872-874, 2002. 
6. PATEL, J. V.; CHAMBERS, C.V.; GOMELLA, L. G. Hematuria: etiology and evaluation for the primary care physician. Can J Urol. 1: 54-61, 2008.
7. POLIAK, OOI, Asympromatic hematuria: Diagnostic aproach. Postgrad Med, 62 (3): 115120, 1987. 7. PORTO, C. C. Exame Clínico. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
Fonte da imagem: http://knol.google.com

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