"ENSINE O ALUNO A OBSERVAR" (Sir William Osler)

28 de agosto de 2010

Delírios, Delirium e Alucinações

Stephanie Galiza Dantas
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo

Delírios e alucinações são sintomas característicos dos transtornos psicóticos, a exemplo da esquizofrenia. Quando a alteração de juízo é decorrente de um distúrbio da consciência, chama-se delirium. Este último não é uma doença psiquiátrica primária, é uma síndrome que cursa com vários sinais e sintomas neuropsiquiátricos e que decorre de uma perturbação neurológica de causa orgânica. Frequentes e com expressiva relevância sobre a morbimortalidade, tanto os delírios e alucinações (sintomas psicóticos), quanto o delirium (síndrome neuropsiquiátrica) são manifestações importantes da Semiologia Psiquiátrica.
Palavras-chave: Alucinações. Delírios. Sinais e Sintomas.

Delírios e alucinações são sintomas frequentes dos transtornos psicóticos. A psicose pode ser definida como uma condição em que ocorre o distanciamento da realidade e um comprometimento do estado mental, com a formulação de conclusões incorretas sobre a realidade externa, mesmo diante de evidências contrárias (SOUZA et al., 2004).
Nesse tipo de transtorno mental, o paciente passa a acreditar que seus pensamentos e fantasias são acontecimentos reais. As alterações mais características da síndrome psicótica são as alucinações e os delírios, que estão incluídos nos sintomas positivos, ou produtivos, dos surtos psicóticos da esquizofrenia, doença crônica em que há a presença de sintomas psicóticos que causam prejuízo das funções psíquicas, sobretudo pensamentos, emoções e comportamento. As alucinações podem ser inseridas no âmbito das experiências anômalas, que são vivências incomuns ou que se acredita diferentes do habitual e das explicações usualmente aceitas como realidade. Juntamente com os estados alterados de consciência, que incluem a demência, ambos são descritos em todas as civilizações de todas as eras, constituindo-se elementos importantes na história das sociedades. Não obstante, têm recebido pouca atenção da comunidade científica, ou são abordados de forma pouco rigorosa (ALMEIDA; NETO, 2003). Alucinações representam a vivência da percepção de um objeto, de forma clara e definida (voz, ruído, imagem), sem o estímulo sensorial respectivo, isto é, sem a presença real do objeto. Dessa forma, o paciente entende a alucinação como uma experiência sensorial normal. Há diversos tipos de alucinação, incluindo alucinações auditivas (desde palavras simples ou sons não-estruturados, designadas alucinações elementares, até vozes acusatórias, de comando, denominadas alucinações audioverbais, podendo também ser musicais) e visuais (o paciente afirma ver imagens nítidas).
É importante salientar a diferença entre os termos delírio e delirium. O primeiro é um sintoma observado principalmente nas esquizofrenias e o segundo consiste em alteração do juízo de realidade (capacidade de distinguir o falso do verdadeiro) e implica em lucidez da consciência. Por outro lado, o delirium tem como característica fundamental uma perturbação da consciência, acompanhada por uma alteração na cognição, que não pode ser melhor explicada por uma demência preexistente, ou em evolução. No delirium, os distúrbios cognitivos são predominantemente do nível de consciência, o que se diferencia, por exemplo das esquizofrenias, em que há alteração isolada de conteúdo (CHENIAUX, 2005).
Vazquez et al. (2000), estudando uma coorte de idosos internados, concluíram que o delírio é frequente neste grupo e que os pacientes com delírio apresentaram internações mais prolongadas, maior risco de migração para centros terciários e maior mortalidade. Logo, o delírio tem impacto negativo na utilização dos recursos, bem como na mortalidade.
A compreensão dos delírios também é fundamental no campo da psiquiatria infanto-juvenil. Nesta faixa etária, habitualmente ocorre o início súbito de alterações da consciência, da memória, da linguagem e/ou idéias delirantes durante o curso de uma doença, pelo uso de substâncias ou no pós-operatório (VENTURA; INZUNZA, 2008). Os sintomas da síndrome psicótica podem advir de um transtorno orgânico ou psiquiátrico. O transtorno mental orgânico (TMO) corresponde a manifestações psiquiátricas decorrentes de afecções somáticas, podendo ser causado por várias condições médicas, incluindo epilepsia, neoplasias, endocrinopatias, infecções do sistema nervoso central e sistêmicas, abstinência a drogas, traumatismos, doenças degenerativas cerebrais (exemplo: Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson), hipóxia, efeitos colaterais de medicamentos, distúrbios hidroeletrolíticos e doenças cerebrovasculares (exemplo: acidente vascular encefálico).

Os quadros agudos são denominados delirium, e os crônicos, demência. Podem afetar pessoas de qualquer faixa etária e apresentam as mais diversas manifestações psicopatológicas, acompanhadas ou não de achados ao exame físico, exames laboratoriais e de imagem. O delirium é uma síndrome de início súbito caracterizada por alterações da consciência. O indivíduo passa a variar o nível de consciência, com momentos de melhora e piora. Nem sempre as alterações são facilmente reconhecidas, visto que, por serem fugazes, o indivíduo pode aparentar normalidade em certas ocasiões, quando está em um estado denominada obnubilado. Por isso, torna-se fundamental avaliar as demais funções psíquicas, sobretudo orientação e memória.
É importante ressaltar que pode haver sobreposição de um quadro demencial a um delirium, como em um paciente com Alzheimer que adquiriu uma infecção, passando a apresentar alterações metabólicas sistêmicas e alteração do nível de consciência. No contexto do TMO, alucinações musicais podem estar associadas a déficits auditivos e doenças neurológicas em idosos; epilepsia, delirium e intoxicação por drogas alucinógenas causam sintomas visuais. O delirium tremens, por abstinência do álcool, pode apresentar a denominada alucinação induzida: o examinador, na frente do paciente, segura um fio imaginário e pergunta se ele pode vê-lo, e o mesmo, além de segurá-lo, consegue até mesmo dar um nó.
Alucinações táteis ocorrem na intoxicação por cocaína e abstinência de álcool, e olfativas, por epilepsia parcial complexa. Alucinações auditivas podem decorrer de alcoolismo crônico e as visuais, de déficits visuais, tumores de tronco cerebral e intoxicação por alucinógenos.
As alucinações de pacientes com epilepsia de lobo temporal costumam ser de conteúdo repetitivo, estereotipado, associada a alterações da consciência, enquanto as decorrentes de privação sensorial costumam ser de conteúdo variável, com duração de horas, além de diminuir com estímulos ambientais (Ibid). Por sua vez, delírios de grandeza podem ocorrer na paralisia geral progressiva, uma forma de comprometimento cerebral da sífilis. O delírio de ciúme ocorre em alcoolistas crônicos. Os delírios de infestação podem ocorrer no delirium tremens e na intoxicação por cocaína ou alucinógenos, enquanto o delírio ocupacional ocorre no delirium tremens, associado à alteração da consciência. O delírio fixo, inabalável e plausível é a manifestação primária do transtorno delirante, que acomete cerca de 0,03% da população (SOUZA et al., 2004), sobretudo homens de meia idade.
Os principais tipos de delírio nos transtornos mentais são: 
- Delírio erotomaníaco: delírio de ser intensamente amado por outra pessoa, geralmente famosa ou de maior posição social ou hierárquica; 
- Delírio grandioso: delírio de ter talentos não reconhecidos ou de ter feito uma grande descoberta ou mesmo crenças fixas de poder (ex. ser proprietário de uma empresa bem-sucedida); - Delírio de ciúmes: por vezes difícil de diferenciar de receios e experiências reais; e
 - Delírio persecutório: corresponde ao tipo mais comum - delírio de ser perseguido, de ser vítima de conspirações ou ameaças. 
Alucinações e delírios também podem estar presentes em outras condições, como o transtorno esquizofreniforme (sintomas semelhantes à esquizofrenia, porém com duração de no mínimo um mês e no máximo seis meses), o transtorno psicótico breve (sintomas psicóticos por mais de um dia e menos de um mês, com bom funcionamento pré-mórbido e retorno ao padrão anterior ao final do episódio), o transtorno esquizoafetivo (episódio depressivo maior com os sintomas de esquizofrenia, podendo ser classificado em depressivo e bipolar) e transtornos de humor (depressão e mania).
O delírio persecutório é comum na depressão e difere da esquizofrenia por não ser bizarro e estar vinculado ao tema da morte ou de perdas significativas, Vivências deliróides podem ocorrer em estados mais graves de depressão, em que o paciente pensa que seu corpo está parado, sem funcionar. Na mania, é comumente encontrado o delírio de grandeza.

Referências 
ALMEIDA, M.A.; NETO, F.L. Diretrizes metodológicas para investigar estados alterados de consciência e experiências anômalas. Rev. psiquiatr. clín. 30(1), 2003.
CHENIAUX, E. Psicopatologia descritiva: existe uma linguagem comum?. Rev. Bras. Psiquiatr., 27 (2): 157-162, 2005. SOUZA, J.C. et al. Psicopatologia e psiquiatria básicas. São Paulo: Vetor, 2004. VAZQUEZ, F. et al. Epidemiologia del delirio en ancianos hospitalizados. Medicina (Buenos Aires). 60(5): 555-560, 2000. VENTURA, T.; INZUNZA, C. Delirium em niños y adolescentes. Pediatr. día. 24(4): 32-37, 2008. RUIZ, R.H.; RUIZ, A.P. Estructura ideal de los delirios. Acta psiquiátr. psicol. Am. Lat. 42(1): 32-42, 1996.

Imagem: "O Grito" (no original "Skrik"), famosa pintura do artista norueguês Edvard Munch (1893).

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