"ENSINE O ALUNO A OBSERVAR" (Sir William Osler)

11 de dezembro de 2012

Aferição da Pressão Arterial nos Membros Inferiores: Importância e Semiotécnica

A pressão arterial deve ser aferida também nos membros inferiores na primeira consulta de todos os pacientes. Diferenças maiores que 20 mmHg na pressão sistólica e de 10 mmHg na diastólica devem levantar a hipótese de vasculopatia significativa, motivando investigação posterior. 
É importante ressaltar que em condições normais os valores da pressão no membro inferior não são iguais aos do braço, uma vez que neste a resistência vascular periférica é geralmente maior para vencer a força da gravidade. Assim, em condições normais, a pressão arterial sistólica nas pernas é geralmente 10% a 20% mais elevada do que a pressão verificada na artéria braquial.
A medida da pressão arterial nos membros inferiores também deve ser realizada sempre que houver impossibilidade da sua aferição nos membros superiores (por politraumatismos ou amputações destes), ou em caso de suspeita prévia de doença vascular (pulsos femorais e poplíteos de intensidade reduzida, por exemplo). 
Neste caso, deve ser utilizado um manguito mais largo que o habitual, se necessário, de forma que a bolsa do manguito deve ser de cerca de 40% da circunferência da coxa.
O paciente deve, preferencialmente, posicionar-se em decúbito ventral, com o manguito acoplado ao terço inferior da coxa e o estetoscópio sobre a artéria poplítea. Em condições normais, a pressão  sistólica é 20 mmHg  mais elevada nos membros inferiores, em relação aos membros superiores, enquanto a pressão diastólica é semelhante em superiores e inferiores. Na presença de algumas doenças vasculares (coartação de aorta ou obstruções vasculares), a pressão sistólica dos membros inferiores apresenta valores menores que aqueles observados nos membros superiores (SCHMIDT et al., 2004).
Pode-se verificar a pressão arterial (PA) na coxa ou na perna, sempre respeitando-se a relação entre a largura do manguito e a circunferência do membro (BRASIL, 2009). A semiotécnica desta aferição é a seguinte:
a) Técnica de medição da PA na coxa: com paciente deitado em decúbito ventral (preferencialmente), o manguito é colocado no terço inferior da sua coxa e a ausculta será feita sobre a artéria poplítea. Se o paciente não tiver condições de permanecer em decúbito ventral, a medida poderá ser feita em decúbito dorsal, porém, com o membro ligeiramente fletido para permitir a aplicação do estetoscópio na região poplítea. A pressão diastólica na coxa apresenta valores similares aos do braço, porém a sistólica pode ser 20 mmHg mais elevada.
b) Técnica de medição da PA na perna: A ausculta do pulso do tornozelo também pode ser utilizada para a medição da pressão arterial no membro inferior. A pressão arterial determinada pela ausculta dos pulsos do pé tem a vantagem da conveniência e do conforto em relação à da ausculta do pulso poplíteo. O manguito é colocado na porção inferior da perna, ao nível dos maléolos, e o estetoscópio, na artéria tibial anterior; os valores encontrados são normalmente semelhantes aos da coxa. 
A verificação da pressão arterial nos membros inferiores pode identificar situações como coarctação da aorta e doença aórtica oclusiva, condições em que a pressão sistólica apresenta valores inferiores aos do membro superior. A diminuição ou ausência de pulsos arteriais nas artérias femorais e poplíteas em crianças ou jovens faz suspeitar de coartação da aorta e torna obrigatória a medida da pressão arterial nos membros inferiores.
A coarctação da aorta é caracterizada pelo estreitamento da sua luz em qualquer segmento do vaso. A hipertensão do paciente com coartação da aorta está presente na extremidade superior e o pulso femoral pode estar diminuído ou reduzido. Neste caso, a hipertensão resulta de obstrução ao fluxo sanguíneo e de ativacão de mecanismos vasoconstritores que resultam em aumento da resistência sistêmica a jusante à estenose. O resultado dessa condição é a ocorrência de hipertensão arterial nos membros superiores. Assim, a pressão arterial alta nos membros superiores e pulsos femorais diminuídos em um indivíduo jovem sugerem o diagnóstico de coartação de aorta (MESQUITA; LOPES, 2002).
Leituras de PA inferiores nas pernas, em comparação com os braços, são consideradas anormais, e devem levar a uma investigação  de doença vascular periférica. 
Todos os pacientes hipertensos devem ter comparações de PA entre braços e pernas, assim como a palpação dos pulsos radial e femoral, pelo menos uma vez, para descartar coartação da aorta.
Mesmo no paciente não hipertenso, na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores e, em caso de diferença, utiliza-se sempre o braço com o maior valor de pressão para as medidas subsequentes. O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para a pressão sistólica/diastólica.
Na primeira avaliação de todo paciente, as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores também e, em caso de diferença, utiliza-se sempre o braço com o maior valor de pressão para as medidas subsequentes. Uma revisão sistemática com meta-análise de 28 estudos publicada recentemente na revista The Lancet mostra que uma diferença de 15 mmHg ou mais entre a pressão sistólica medida entre os braços representa um risco 70% maior de morte por doença cardiovascular (CLARK et al., 2012).
Portanto, a pressão arterial também deve ser aferida nos membros inferiores na primeira consulta de todos os pacientes, e nos dois membros superiores, para comparação dos valores pressóricos.

Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de HipertensãoArterial Sistêmica para Atenção Primária em Saúde. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2009.
CLARK, C. C. et al. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. 2012. Disponível em: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61710-8/abstract. Acesso em: 11 dez. 2012.
MESQUITA, S. M. F.; LOPES, A. A. B. Hipertensão arterial por coarctação de aorta em adultos. Rev Bras Hipertens 9 (2),  2002.
SCHMIDT, A.; PAZIN FILHO, A.; MACIEL, B. C. Blood pressure measurement. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 240-245,  2004.