"ENSINE O ALUNO A OBSERVAR" (Sir William Osler)

3 de agosto de 2013

O Papel do Médico Generalista na Detecção do Câncer

Apresentação de Slides
Agradecendo o convite para participar da mesa redonda "O que o estudante de graduação deve saber sobre Cancerologia", no I Congresso Acadêmico de Cancerologia, de 02 a 04 de agosto de 2013, em João Pessoa - Paraíba, destaco a iniciativa da Liga Paraibana para o Estudo do Câncer (Oncoliga) em inserir o olhar do clínico generalista na discussão, embora todos nós, especialistas ou não, carreguemos a Semiologia na nossa bagagem, ao adotar um modelo centrado no diagnóstico integral do paciente. 
Nesta exposição, enfocou-se a abordagem diagnóstica precoce do paciente com câncer na atenção primária, aquele paciente já com sintomas, portanto, não incluindo a questão do rastreamento.
Sinais de alarme para diagnósticos de câncer são mais acessíveis ao médico generalista porque é este que as pessoas encontram primeiro no sistema público de saúde. É na atenção básica onde surgem as suspeitas de câncer, e cabe ao generalista tomar uma decisão, de referir ou não o paciente aos níveis secundário ou terciário de saúde. É para a atenção primária que também muitos pacientes trazem sua preocupação sobre a possibilidade de câncer.
Dificilmente passa-se um mês na prática do generalista sem que ele levante a hipótese diagnóstica de câncer, embora apenas uma minoria de sua clientela tenha realmente a doença. Isso representa um desafio também porque muitos pacientes que têm câncer apresentam sintomas vagos e inespecíficos nesse cenário, enquanto muitos outros têm sinais de alarme, mas não têm câncer realmente.
Por outro lado, a grande variabilidade da apresentação clínica das doenças, e do câncer em particular, faz com que aquele quadro clínico típico, aquele do livro, muitas vezes não passe de uma ficção.
Mas, como distinguir a minoria de pacientes com câncer da maioria com quadros simples e autolimitados? Cerca de 90% das queixas que trazem os pacientes a um ambulatório de atenção primária são benignas, e o médico pode se satisfazer com um diagnóstico provisório, mas qual é a minoria para a qual essa conduta pode se tornar um risco para o paciente?
Como afirma Koetzel (1977), o clínico deve ser perguntar: (1) "Trata-se de um quadro grave? (2) "Há necessidade de um diagnóstico preciso?"; (2) "Qual é o risco de não encaminhar o paciente para obter um diagnóstico preciso o mais rápido possível?". É provável que a resposta às duas primeira perguntas seja "não" em aproximadamente 90% dos casos na atenção primária, e o médico levará em conta a impressão clínica que o paciente lhe dá, que é a de uma pessoa cujas queixas parecem não ter substrato orgânico importante. Mas muitos anos terão que passar antes que o novato adquira este "olho clínico". E quanto à terceira pergunta? Qual é o risco que o paciente corre? É possível dispor desta resposta a priori?
É preciso aprender a fazer estimativas para cumprir esta função, que foi denominada de "filtro" (GERVAZ; FERNADEZ, 2006). Na atenção primária, o médico generalista tem esta função primordial - além de ser capaz de resolver 80% dos problemas clínicos diários - tem a função de filtro (do inglês gatekeeper, que significa "porteiro"), baseado na avaliação clínica e na longitudinalidade, característica desse nível de atenção. Isso evita que pacientes com condições benignas sejam encaminhadas desnecessariamente a hospitais e para realização de exames invasivos (GUSSO; LOPES, 2012).
Nesse sentido, a estratégia da "demora permitida" é, muitas vezes, uma conduta a tomar diante de quadros clínicos mal definidos clinicamente, principalmente quando os recursos à disposição são escassos, mas que deve ser usada com responsabilidade, longitudinalmente, com o devido acompanhamento. Essa demora permitida não significa displicência.
Um dos valores que o ensino médico deve transmitir é exatamente este, a da importância da observação continuada do paciente. É o que se chama de prevenção quaternária, que exige conhecimento científico sólido e habilidades de comunicação com o paciente, para bloquear as cascatas de exames complementares desnecessários. Uma das discussões em torno disso é o manejo da incerteza, inerente à prática médica. Essa incerteza induz o clínico a solicitar exames "por via das dúvidas", por dificuldade na definição de quadros clínicos inespecíficos e, muitas vezes, por pressão do próprio paciente.

Referências

GERVAS, J. ; FERNANDEZ, M. P. El fundamento científico de la función de filtro del médico general. Rev. bras. epidemiol9 (1): 147-149, 2006. 
GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Org.) Tratado de Medicina de Família e Comunidade. Porto Alegre: Artmed, 2012.
KLOETZEL, K. Raciocínio clínico. São Paulo: Edart, 1977.