No dia 16 de agosto de 2014, 16 alunos que concluíram o quarto sub-rodízio
do Internato em Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) realizaram sua prova prática de
medicina interna, no formato de Avaliação
Objetiva Estruturada de Desempenho Clínico (Osce). Dois alunos
eram da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), cumprindo o internato em
Clínica Médica no HULW. Faltaram dois alunos, ambos da UFCG.
A avaliação
começou às 8h00 e terminou às 10h30, com tempo cronometrado de seis minutos
para cada aluno em cada estação. Houve três estações.
As estacões
realizadas nesta avaliação estão apresentadas a seguir, contendo os checklists empregados na sua correção. Na Estação 2, só foram mostrados os resultados dos exames laboratoriais quando o aluno preencheu a
primeira instrução de resposta ("[...] solicite os exames complementares necessários...").
Os nomes dos pacientes são fictícios.
ESTAÇÃO 1
ENUNCIADO: Bernardino Cordeiro (nome fictício), 64 anos, funcionário público
aposentado, chega ao Hospital Universitário com
dispneia. Tem história de tosse produtiva há 4 anos e episódios de dispneia que
melhoram com inalação. Há 6 dias com piora da dispneia e há 2 dias com febre de
até 38oC. Tabagista de um
maço por dia há 50 anos. Refere dois episódios de pneumonia
anteriores.
Ao exame físico: PA= 130/80 mmHg; P=112; T = 37,2C;
FR = 36. Altura 1.65 cm; peso 92 kg. Com tiragem intercostal, cianose, membros
inferiores com edema ++/4+ e lesões hiperpigmentadas e descamativas, e estase
jugular a 45 graus. Bulhas rítmicas hipofonéticas, sem sopros. Murmúrio
vesicular diminuído e estertores bolhosos difusamente. Fígado palpável a 3cm do
arco costal em linha hemiclavicular direita e indolor à palpação (Figura 1).
INSTRUÇÕES:
(1)Escreva suas hipóteses diagnósticas (hipótese
principal e hipóteses secundárias) e solicite os exames complementares
necessários.
(2) Faça a prescrição medicamentosa e não medicamentosa deste paciente que acabou de ser internado na enfermaria 721-2 da clínica médica do HULW, com base nas suas hipóteses.
Na avaliação das respostas deste segundo item da Estação 1, consideraram-se corretas respostas contendo indicação de outros antibióticos, inclusive via oral, como amoxicilina com clavulanato de potássio, macrolídeos (claritromicina, azitromicina) ou prescrição de outras quinolonas ("respiratórias" - levofloxacino, gatifloxacino e moxifloxacino), além de cefuroxima; também foram considerados outros corticoides parenteral (hidrocortisona) e também via oral (prednisona), embora devam ser internados e receber tratamento inicial via parenteral aqueles pacientes com DPOC agudizada com evidências de comorbidades (insuficiência cardíaca direita, pneumonia), condições claramente presentes neste paciente.
ESTAÇÃO 1
ENUNCIADO: Jerônimo Miguel (nome fictício), masculino, 28 anos, procedente
de João Pessoa, com intensa adinamia, anorexia, náuseas e vômitos, notou
escurecimento da urina e icterícia há 9 dias. Nega viagens recentes; é drogadito.
Ao exame: estado geral regular, ictérico, afebril, mucosas úmidas e coradas,
lúcido, orientado. O exame abdominal demonstrou fígado a 5 cm abaixo do rebordo
costal direito (hepatimetria: 17 cm), liso e doloroso. Restante do exame físico
normal (Figura 2).
INSTRUÇÕES:
(1) Escreva sua hipótese
diagnóstica principal (primeira coluna) e solicite os exames complementares
necessários (segunda coluna).
(2) Interprete os resultados dos exames complementares, com base na
sua hipótese. [Resultados apresentados ao aluno após resposta preenchida ao item
anterior]
Resposta:
ESTAÇÃO 3
ENUNCIADO: Antônio Rodrigues (nome fictício), masculino, 70 anos, foi
encaminhado do PSF ao ambulatório de clínica médica do Hospital Universitário
Lauro Wanderley com queixas de fraqueza, dispneia aos esforços, dores nas
pernas e perda de 6 kg que evoluíram progressivamente nos últimos 4 meses. O interrogatório
sistemático revelou constipação intestinal há oito meses. Sem outras queixas.
Ao
exame físico, em estado geral comprometido, emagrecido, pele pálida, mucosas
descoradas 3+/4, afebril, anictérico e com edema de membros inferiores +/4. Sinais
vitais: FC=90 bpm, FR=16 irpm, PA=130/80 mmHg, T=36,5oC. Ausculta cardíaca:
Ritmo cardíaco regular (2T), sopro sistólico pancardíaco +/4. Abdome sem
visceromegalias ou tumorações. Restante do exame sem anormalidades, exceto por
presença de coiloníquia (Figura 3).
Diante deste quadro, foi solicitado inicialmente um hemograma, que revelou:
Hb
5,6 g/dL Ht 19%
VCM
71 HCM 20 CHCM
28
Leucócitos
5.900 (0/72/2/0/20/6)
Plaquetas
550.000/mm3
INSTRUÇÕES:
(1) Escreva a hipótese diagnóstica principal
mais provável principal na primeira coluna e solicite os exames complementares
necessários para investigar o diagnóstico etiológico na segunda coluna.
(2) Você decide internar o paciente para realizar a investigação indicada acima. Qual sua conduta terapêutica inicial?
Transfusão de
concentrado de hemácias.
Comissão da Avaliação Prática do Internato em Clínica Médica
Profa. Rilva
Muñoz
Profa. Mônica
Henriques
Profa. Leina
Etto
Profa. Ângela
Figueiredo
Agradecemos à colaboração do Prof. José Luis Maroja na aplicação da Estação 2 desta prova, e à contribuição dos alunos do quarto período do curso de Medicina da UFPB, Rodrigo Magliano Barbosa, Francisco Leite de Almeida
Neto e Matheus do Nascimento Castro, na organização das estações.
