22 de agosto de 2014

Prova Prática do Internato em Clínica Médica da UFPB - II Edição de 2014



No dia 16 de agosto de 2014, 16 alunos que concluíram o quarto sub-rodízio do Internato em Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) realizaram sua prova prática de medicina interna, no formato de Avaliação Objetiva Estruturada de Desempenho Clínico (Osce). Dois alunos eram da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), cumprindo o internato em Clínica Médica no HULW. Faltaram dois alunos, ambos da UFCG. 

A avaliação começou às 8h00 e terminou às 10h30, com tempo cronometrado de seis minutos para cada aluno em cada estação. Houve três estações.
As estacões realizadas nesta avaliação estão apresentadas a seguir, contendo os checklists empregados na sua correção. Na Estação 2, só foram mostrados os resultados dos exames laboratoriais quando o aluno preencheu a primeira instrução de resposta ("[...] solicite os exames complementares necessários...").
Os nomes dos pacientes são fictícios.

ESTAÇÃO 1
ENUNCIADO:  Bernardino Cordeiro, 64 anos, funcionário público aposentado, chega ao Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) com dispneia. Tem história de tosse produtiva há 4 anos e episódios de dispneia que melhoram com inalação. Há 6 dias com piora da dispneia e há 2 dias com febre de até 38oC. Tabagista de um maço por dia há  50 anos. Refere dois episódios de pneumonia anteriores.
Ao exame físico: PA= 130/80 mmHg; P=112; T = 37,2C; FR = 36. Altura 1.65 cm; peso 92 kg. Com tiragem intercostal, cianose, membros inferiores com edema ++/4+ e lesões hiperpigmentadas e descamativas, e estase jugular a 45 graus. Bulhas rítmicas hipofonéticas,  sem sopros. Murmúrio vesicular diminuído e estertores bolhosos difusamente. Fígado palpável a 3cm do arco costal em linha hemiclavicular direita e indolor à palpação (Figura 1).


INSTRUÇÕES:
(1)Escreva suas hipóteses diagnósticas (hipótese principal e hipóteses secundárias) e solicite os exames complementares necessários. 


(2) Faça a prescrição medicamentosa e não medicamentosa deste paciente que acabou de ser internado na enfermaria 721-2 da clínica médica do HULW, com base nas suas hipóteses.


Na avaliação das respostas deste segundo item da Estação 1, consideraram-se corretas respostas contendo indicação de outros antibióticos, inclusive via oral, como amoxicilina com clavulanato de potássio, macrolídeos (claritromicina, azitromicina) ou prescrição de outras quinolonas ("respiratórias" - levofloxacino, gatifloxacino e moxifloxacino), além de cefuroxima; também foram considerados outros corticoides parenteral (hidrocortisona) e também via oral (prednisona), embora devam ser internados e receber tratamento inicial via parenteral aqueles pacientes com DPOC agudizada com evidências de comorbidades (insuficiência cardíaca direita, pneumonia), condições claramente presentes neste paciente.

ESTAÇÃO 1
ENUNCIADO:  Jerônimo Miguel, masculino, 28 anos, procedente de João Pessoa, com intensa adinamia, anorexia, náuseas e vômitos, notou escurecimento da urina e icterícia há 9 dias. Nega viagens recentes; é drogadito. Ao exame: estado geral regular, ictérico, afebril, mucosas úmidas e coradas, lúcido, orientado. O exame abdominal demonstrou fígado a 5 cm abaixo do rebordo costal direito (hepatimetria: 17 cm), liso e doloroso. Restante do exame físico normal (Figura 2).

INSTRUÇÕES:
(1) Escreva sua hipótese diagnóstica principal (primeira coluna) e solicite os exames complementares necessários (segunda coluna). 


(2) Interprete os resultados dos exames complementares, com base na sua hipótese. [Resultados apresentados ao aluno após resposta preenchida ao item anterior]

Resposta:

ESTAÇÃO 3 
ENUNCIADO:  Antônio Rodrigues, masculino, 70 anos, foi encaminhado do PSF ao ambulatório de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley com queixas de fraqueza, dispneia aos esforços, dores nas pernas e perda de 6 kg que evoluíram progressivamente nos últimos 4 meses. O interrogatório sistemático revelou constipação intestinal há oito meses. Sem outras queixas.
Ao exame físico, em estado geral comprometido, emagrecido, pele pálida, mucosas descoradas 3+/4, afebril, anictérico e com edema de membros inferiores +/4. Sinais vitais: FC=90 bpm, FR=16 irpm, PA=130/80 mmHg, T=36,5oC. Ausculta cardíaca: Ritmo cardíaco regular (2T), sopro sistólico pancardíaco +/4. Abdome sem visceromegalias ou tumorações. Restante do exame sem anormalidades, exceto por presença de coiloníquia (Figura 3).


Diante deste quadro, foi solicitado inicialmente um hemograma, que revelou:
Hb 5,6 g/dL   Ht 19%
VCM 71   HCM 20   CHCM  28
Leucócitos 5.900 (0/72/2/0/20/6)
Plaquetas 550.000/mm3

INSTRUÇÕES:
(1) Escreva a hipótese diagnóstica principal mais provável principal na primeira coluna e solicite os exames complementares necessários para investigar o diagnóstico etiológico na segunda coluna. 


(2) Você decide internar o paciente para realizar a investigação indicada acima. Qual sua conduta terapêutica inicial? 
Transfusão de concentrado de hemácias. 

Comissão da Avaliação Prática do Internato em Clínica Médica
Profa. Rilva Muñoz
Profa. Mônica Henriques
Profa. Leina Etto
Profa. Ângela Figueiredo

Agradecemos à colaboração do Prof. José Luis Maroja na aplicação da Estação 2 desta prova, e à contribuição dos alunos do quarto período do curso de Medicina da UFPB, Rodrigo Magliano Barbosa, Francisco Leite de Almeida Neto e Matheus do Nascimento Castro, na organização das estações.