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Validade Científica: Erros Sistemáticos

2012-02-16T11:47:00.011-03:00

Por Thereza Taylanne Souza Loureiro Cavalcanti

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

Na interpretação de resultados de pesquisas científicas, é necessária a devida observação de todas as possibilidades de erros, que podem ser erros aleatórios (acaso) ou sistemáticos (vieses, confundimento e interação). A validade de um estudo é o seu grau de conformidade com uma verdade. A validade externa refere-se à capacidade de generalização, enquanto validade interna é o grau em que os resultados da pesquisa refletem acuradamente a realidade observada. Viés é um desvio sistemático dessa verdade. Confundimento é a incapacidade de se distinguirem os efeitos de duas ou mais variáveis, enquanto na interação, o efeito de um fator depende da interveniência de uma terceira variável.

Palavras-chave: Metodologia. Validade dos Testes. Viés (Epidemiologia).

Na leitura de trabalhos científicos, é preciso atentar à existência dos erros aleatórios (acaso) e dos erros sistemáticos (vieses, confusão, interação), que todos os estudos possuem, para avaliar se suas conclusões são válidas. Até que ponto os resultados de um estudo estão distorcidos em decorrência de erros metodológicos na sua concepção (modelo) e/ou na análise dos dados?

Em geral, uma técnica de medição de uma pesquisa tem imperfeições que dão origem a erros no resultado das avaliações das variáveis. Estes são denominados "erros sistemáticos", que são erros grosseiros que podem decorrer, por exemplo, da má leitura de escalas de avaliação, de ajustes imperfeitos do instrumento de coleta de dados, na seleção dos sujeitos da amostra, ou seja, são erros decorrentes basicamente de problemas nas técnicas e no método de pesquisa.

Os erros aleatórios, por sua vez, decorrem do acaso, ou seja, de fatores não controlados na coleta de dados, e seu efeito consiste em produzir acréscimos e decréscimos no valor obtido. Estes efeitos aleatórios são a causa de variações em observações repetidas do que se está mensurando. Ao contrário do erro sistemático, que desvia os valores em uma direção ou outra, o erro aleatório tem igual probabilidade de resultar em observações acima ou abaixo do valor verdadeiro.

Embora não seja possível compensar o erro aleatório de um resultado de medição, ele pode ser reduzido, aumentando-se o tamanho da amostra, ou seja, o número de observações. Os erros sistemáticos também não podem ser eliminados, porém podem ser reduzidos com emprego do devido rigor na metodologia e nas técnicas de pesquisa (GALLAS, 1994).

O presente texto trata dos erros sistemáticos. Estes erros podem afetar a validade de uma pesquisa.

Validade científica é a aplicabilidade de uma conclusão inferida no contexto de uma pesquisa para a população-alvo, refletindo acuradamente o que ocorre nesta. A Ciência raramente tenta responder a perguntas que se aplicam apenas à amostra estudada em uma pesquisa.

Existem descrições de muitas formas de validade, mas em metodologia científica destacam-se a validade interna e a externa. Um estudo tem validade interna quando seus resultados não podem ser atribuídos a erros sistemáticos. A validade interna, por sua vez, é o grau em que os resultados de uma pesquisa refletem de fato o real. Esta é uma característica de mensuração que se relaciona à qualidade dos resultados, ou seja, ao grau de conformidade com uma verdade padrão (LANGENDOLFF-PELLEGRINI, 2008). Esse conceito relaciona-se à diferença entre o valor efetivo de uma quantidade medida e o valor provável que foi derivado de uma série de medições (MONICO, 2009).

Mas será que os achados específicos de um estudo em uma população específica, mesmo com validade interna, podem ser generalizados para uma outra população? Esta é a validade externa, que se refere à capacidade dos dados de ser generalizados entre outras populações, além da situação experimental. O grau de confiança de uma extrapolação é melhorado por uma amostragem aleatória e mais numerosa (COOPER; SCHINDLER, 2003). Trata-se da possibilidade de generalização para a população-alvo dos resultados obtidos na amostra.

Muitos instrumentos de coleta de dados são padronizados e precisam ser submetidos a processos de validação para uma determinada população. Nesse aspecto, segundo Cooper e Schindler (2003) reconhecem-se classicamente três formas principais de validação de instrumentos de pesquisa: (1) validade de conteúdo; (2) validade de critério e (3) validade de constructo.

A validade de conteúdo remete ao quanto o instrumento de pesquisa fornece cobertura adequada do tópico em questão, ou seja, a escala de mensuração mede realmente o que se espera que ela mensure. A validade de critério é o sucesso de medidas usadas para predições ou estimativas. A validade de constructo, por sua vez, avalia o grau de aptidão de um instrumento, em medir, ou inferir, a presença de uma propriedade abstrata. Sobre validade de critério, ou acurácia, ver postagem anterior deste blog no seguinte link:
<http://semiologiamedica.blogspot.com/2008/12/diagnstico-probabilstico.html>

A validação de um teste, ou escala de medição, de uma deteminada variável presume que haja um padrão-ouro com o qual o teste é comparado. Como os valores efetivos nunca são conhecidos de fato, na prática, não existe uma escala de mensuração perfeita(LANGENDOLFF; PELLEGRINI, 2008).

Os erros sistemáticos que podem afetar a validade dos estudos dependem também do modelo da pesquisa. Pinho-Spyrides (2007) citam, nesse sentido, algumas desvantagens dos estudos observacionais quando comparados aos estudos experimentais: naqueles, os pesquisadores só podem observar as variáveis explanatórias, sem controlá-las, podendo favorecer a ocorrência de alguns tipos de erros, tais como:

(a) Viés de seleção (amostragem): recusas à participação no estudo podem gerar controles não representativos da população em risco;

(b) Confundimento (confusão): quando não se consegue distinguir os efeitos de duas ou mais variáveis separadamente uns dos outros; isto pode ocorrer quando a associação é resultado de variáveis não controladas no estudo;

(c) Viés de informação (mensuração): erros de medição, na coleta, nos formulários, nas perguntas e despreparo dos entrevistadores.

Alguns vieses são evitáveis. No estudo experimental ou ensaio clínico, por exemplo, os erros sistemáticos são diminuídos, se tanto sujeito, grupo e tratamento forem escolhidos casual e cegamente, além de serem pareados. Essa homogeneização dos grupos amostrais permite manter os fatores de confusão minimamente equivalente entre os grupos, tornando-os irrelevantes quando estes são comparados. Entende-se como confundimento a incapacidade de distinguir os efeitos de duas ou mais variáveis quando separadas entre si (BALDUCCI, 2011; PINHO; SPYRIDES, 2007).

Contudo, mesmo nos ensaios clínicos, o viés na informação, na coleta, na avaliação e na classificação dos dados também pode ser uma das maiores ameaças à sua validade; por outro lado, algumas condutas exigidas em estudos clínicos randomizados duplo-cegos podem comprometer a generalização de seus resultados, ou seja, a validade externa (DAINESI, 2010).

Uma vez que os vises e agentes de confusão foram considerados na delineação do experimento, na sua análise, deve-se investigar também se existe interação entre as variáveis, ou seja, se o efeito de uma na reposta,dependerá do nível em que encontra a outra. É muito importante averiguar essa possível relação entre os fatores antes de analisá-los isoladamente. Essas informações também devem ser apresentadas nos resultados (BALDUCCI, 2011).

Ainda como registra Balducci (2011), a interpretação causal (relação causa-efeito) dos resultados de uma pesquisa reside no delineamento de um estudo, e não no tipo de análise estatística efetuada, para que se possa proceder à análise dos dados obtidos e estudar as interações existentes.

Portanto, para que uma pesquisa tenha resultados válidos, é preciso que seja conduzida com rigor científico. É imprescindível o cuidado e o zelo pela precisão para que os resultados possam ser interpretados corretamente.

Referências

BALDUCCI, I. Bioestatística e Metodologia Científica. Diponível em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAPxkAA/bioestatistica-texto-metodologia-cientifica# Acesso em: 16 fev 2012.
COOPER, D. R.; SCHINDLER, P. S. Métodos de pesquisa em administração. Porto Alegre: Bookman, 2003.
DAINESI, S. M. A metodologia probe pode ser considerada uma alternativa aos estudos randomizados duplo-cegos? Rev. Assoc. Med. Bras. 56 (2): 132-132, 2010.
GALLAS, R. M. Guia Para a Expressão da Incerteza de Medição. INMETRO, 1998,
LANGENDOLFF, A.; PELLEGRINI, G. Precisão e Acurácia. In: Fundamentos de cartografia e o sistema de posicionamento global. Santa Maria: Ministério da Educação, 2008. p. 15-16.
MONICO, J. F. G.; l. Acurácia e precisão: Revendo os conceitos de forma acurada. Bol. Ciênc. Geod. 15 (3): 469-483, 2009.
PINHO, A. L. S.; SPYRIDES, M. H. C. Métodos Estatísticos I. Natal: Departamento de Estatística – UFRN, 2007.

Crédito da Imagem: LANGENDOLFF e PELLEGRINI (2008).

Frederick Novy: Curiosidade Científica Sempre

2012-02-07T17:47:00.006-03:00

Frederick George Novy (1864-1957), médico americano e professor da Universidade de Michigan, foi um microbiologista muito influente do início do século XX. Ele criou técnicas de cultura para visualizar bactérias anaeróbicas, parasitas e espiroquetas.

Em 1909, começou a investigar a causa de mortes inexplicáveis em ratos de seu laboratório, e que hipoteticamente deviam-se a um "organismo ultramicroscópico" ou "vírus filtrável". Entretanto, em 1918, os tubos de ensaio que ele estava usando para estes experimentos desapareceram de seu laboratório. Seu sonho de encontrar um vírus como a causa provável das mortes misteriosas de seus ratos, aparentemente, foi perdido. Frederick Novy aposentou-se em 1935.

Trinta e três anos depois, em 1951, uma caixa contendo os tubos de ensaio foi descoberta por acaso durante a limpeza do laboratório. A curiosidade de Novy não tinha diminuído com o tempo. Avisado sobre o achado, e 16 anos após sua aposentadoria, ele voltou ao antigo laboratório, com 88 anos de idade, para continuar os experimentos que ele tinha começado mais de 40 anos antes.

Novy completou suas investigações em 1953 e publicou suas descobertas de que um vírus era de fato o organismo não identificado que havia matado ratos rapidamente seu laboratório em 1909.

Fonte: KASANJIAN, J. Lifelong Curiosity: Frederick Novy and the Rat Virus. Annals of Internal Medicine. 156 (3): 234-237, 2012.

Qualificação dos Periódicos Científicos no Brasil

2012-02-04T09:37:00.012-03:00

Por André Augusto Lemos Vidal de Negreiros

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

Existe uma grande quantidade de publicações em diversas áreas do conhecimento. É importante identificar o que é relevante, confiável e qualificado em meio à expressiva quantidade de documentos produzidos. No Brasil, o sistema Qualis avalia a qualidade dos periódicos. Esse sistema leva em conta um critério discutível, o Fator de Impacto, considerado restritivo e causa de insatisfação de muitos pesquisadores. A difusão do conhecimento científico no meio eletrônico deverá exigir a reformulação de indicadores de qualidade.

Palavras-chave: Periódicos. Qualificação. Sistemas.

A publicação de artigos em periódicos tem sido a forma mais importante de comunicação científica. Para isso, foi criada a revista científica, para possibilitar a divulgação de pesquisas pela comunidade científica. Antes de sua criação os resultados de pesquisas eram realizados através de cartas entre os cientistas (BEUREN; SOUZA, 2009).

A atual concepção de produtividade em pesquisa baseia-se principalmente na quantidade de artigos publicados em diferentes revistas, tornando o artigo um "capital simbólico", como afirmam Castiel e Sanz-Valero (2007).

No último século, o rápido aumento do número de títulos de revistas em todas as áreas do conhecimento vem sendo preocupação para os profissionais que se interessam pela qualidade da informação científica. Esse crescimento da produção do conhecimento científico no mundo torna-se irrelevante se não for acompanhado de sua divulgação com qualidade.

Assim, a avaliação de periódicos tem sido objeto de pesquisas desde 1960, envolvendo a busca de parâmetros para dimensionar a qualidade das informações registradas (GRUSZYNSKI, 2006). O sistema de avaliação por pares é um conceito central da comunicação científica, garantindo o mérito da publicação da produção científica de qualidade.

A visibilidade internacional das revistas científicas publicadas no Brasil é pequena, embora sejam editados cerca de 3.000 periódicos, menos de um décimo destes estão indexados na base íbero-americana Scielo (CABRAL-FILHO, 2008).

O critério pelo qual se classificam os periódicos sob os aspectos de forma e mérito (desempenho e conteúdo) serve, atualmente, como referência para a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES – do Ministério da Educação – MEC – para a classificação das publicações. As características dessas metodologias existentes dizem respeito ao uso de categorias que avaliam o conteúdo dos periódicos (mérito), também chamado aspectos intrínsecos ou intelectuais, e a forma (desempenho), conhecido como aspectos extrínsecos ou materiais (GRUSZYNSKI, 2005; KRYZANOWSKI; FERREIRA, 1998).

O Qualis foi introduzido pela CAPES em 1998, sendo definido como uma lista de veículos utilizados para a divulgação da produção intelectual dos programas de pós-graduação stricto sensu (mestrado e doutorado). Até recentemente estes veículos eram classificados quanto ao âmbito de circulação (Local, Nacional, Internacional) e quanto à qualidade (A, B, C), para cada área de avaliação (ROCHA-E-SILVA, 2009). A Tabela 1 mostra os critérios da classificação na área de Medicina.

O Sistema Qualis avalia anualmente os periódicos das diferentes áreas em categorias A, B e C dentro dos âmbitos local, nacional e internacional. Subdividindo de nível de qualidade, o Qualis possui sete estratos: A1 e A2 (Excelência), B1, B2, B3, B4 e B5 (BAUMGARTEN et al, 2009).

Fonte: ROCHA-E-SILVA (2009)

Até o estrato Qualis B2, leva-se em consideração o Fator de Impacto, um sistema que determina a quantidade de vezes que uma publicação é citada em certo periodo de tempo, dividida pela quantidade de artigos publicados nesse mesmo período. A Thomson Reuters antiga Institute for Scientific Information mais conhecido como ISI utiliza nessa avaliação um período de dois anos. O Fator de Impacto é publicado no Journal Citation Report (JCR).

Os critérios da Qualis são considerados pouco claros, subjetivos e com variação muito frequente, tanto no âmbito de uma mesma área, quanto entre as áreas. As críticas dirigem-se à importância exagerada que estaria sendo atribuída à publicação em periódicos internacionais, a existência de conflitos na interpretação do que é artigo internacional, assim como a necessidade de serem consideradas as condições específicas de cada área. A avaliação da produção científica brasileira está, portanto, limitada a um único e discutível critério, o Fator de Impacto, que é considerado restritivo (ROCHA-E-SILVA, 2009).

A grande variedade de apresentação das revistas nacionais eletrônicas Qualis A e B levou a equipe do Portal de Periódicos da CAPES a recomendar aos editores uma padronização das informações básicas,tendo como referências o projeto SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e sistema Sistema Eletrônico de Editoração de Revistas (SEER) (GRUSZYNSKI, 2005).

Em relação ao modelo de acesso, destacam-se dois: a revista científica por assinatura (acesso restrito) e o acesso livre (acesso aberto/open acess). Este relaciona-se a duas iniciativas, que são a Open Archives Initiative (OAI) e o Movimento de Acesso livre. Ambos visam ao acesso livre e gratuito à informação científica. Entre os princípios do Acesso Aberto destacam‐se: sistema de armazenamento a longo prazo, auto‐publicação, política de gestão com normas de preservação de objetos digitais, acesso para coleta e replicação de metadados, uso de padrões e protocolos que visam a troca de informações entre bibliotecas eletrônicas, e o uso de softwares de fonte aberta (open source) (GRUSZYNSKI,2005).

A esta iniciativa, está associado o programa Open Journal Systems (OJS) da British Columbia University. No Brasil, foi traduzido e adaptado pelo Instituto Brasileiro de Informa-ção em Ciência e Tecnologia (IBICT), originando o Sistema Eletrônico de Editoração de Revistas (SEER), disponibilizado em 2004 aos editores científicos. Através do SEER, o periódico ganha rapidez e transparência nos procedimentos editoriais, desde a submissão, avaliação, até a publicação on‐line e indexação. Ao utilizar o protocolo OAI‐PMH, ele possibilita o intercâmbio de metadados, ferramentas de apoio à pesquisa, assim como mecanismos para preservação dos conteúdos (GRUSZYNSKI, 2005).

Outra iniciativa é o projeto SciELO (Scientific Eletronic Library Online), desenvolvido pela FAPESP, CNPq e BIREME. A SciELO é um agregador não-comercial para consulta de periódicos do Brasil e do exterior, selecionados a partir de critérios internacionais de qualidade.Além disso, trabalha os artigos em formato eletrônico estruturados com aplicação do SGML, que alimenta bases de dados, gera circulação, faz com que a informação armazenada seja regatada com agilidade, além da possibilidade de links com outras bases de dados (GRUZYNSKI, 2005).

A área acadêmica impõe tantas variantes de qualidade que os ideais de quantificação para avaliação das publicações têm causado insatisfação de muitos pesquisadores. Atualmente, a divulgação em meio eletrônico e o aperfeiçoamento dos sistemas de busca estão proporcionando acesso a qualquer tipo de publicação em meio eletrônico. Essa revolução na mídia de difusão do conhecimento científico exigirá a reformulação de indicadores como o Fator de Impacto.

Referências

BAUMGARTEN, M. FAGUNDES, R.; MACIEL, E. Avaliação dos Periódicos Científicos: avanços e controvérsias. Porto Alegre: UFRGS, 2009.
BEUREN, I. M.; SOUZA, J. C. Em busca de um delineamento de proposta para classificação de periódicos internacionais de contabilidade para o Qualis CAPES. Rev. contab. finanç. 19 (46): 44-58, 2008.
CABRAL-FILHO, J. E. Revistas cientificas brasileiras: publicar e perecer? Rev. Bras. Saude Mater. Infant. 8 (4): 361-362, 2008.
CASTIEL, L. D.; SANZ-VALERO, J. Entre fetichismo e sobrevivência: o artigo científico é uma mercadoria acadêmica? Cad. Saúde Pública 23 (12): 3041-3050, 2007.
GRUSZYNSKI, A. C. O design de periódicos científicos: qualificando a produção contemporânea. Anais do 7° Congresso Brasileiro de Pesquisa e Desenvolvimento em Design, 2006, Curitiba.
GRUSZYNSKI, A.; CASTEDO, R. S. O projeto gráfico de periódicos científicos: uma contribuição aos roteiros de avaliação. Em Questão, Porto Alegre, 11 (2): 313-333, 2005.
GRUSZYNSKI, A. C. O design de periódicos científicos na contemporaneidade. In: Anais do VIII Seminário Internacional da Comunicação, 2005, Porto Alegre.
KRZYZANOWSKI, R. F.; FERREIRA, M. C. .Avaliação de periódicos científicos e técnicos brasileiros. Ciência da Informação, Brasília, 27 (2): 165-175, 1998.
ROCHA-E-SILVA, M. O novo Qualis, ou a tragédia anunciada. Clinics .64 (1): 1-4, 2009.

Imagem: Jornal da Ciência, SBPC.

Imagem Semiológica: Lipohipertrofia Induzida por Insulina

2012-02-02T10:48:00.003-03:00

Este homem de 55 anos de idade tem uma história de 31 anos de diabetes mellitus tipo 1 e chegou para uma avaliação clínica de rotina, a primeira em duas décadas. Seu regime de insulina consistia em uma combinação de insulina protamina neutra Hagedorn (NPH) e insulina de ação rápida. Desde o seu diagnóstico de diabetes, ele injetava insulina apenas em dois locais na região periumbilical. Duas tumorações eram visíveis e palpáveis no tecido subcutâneo, ambas firmes e pendentes (Figura). Foi feito o diagnóstico clínico de lipohipertrofia induzida por insulina. Esta condição tem sido documentada em pacientes em uso de várias preparações de insulina. Atenção especial deve ser dada à orientação do paciente sobre métodos corretos de injeção de insulina, a rotatividade do local e a inspeção de rotina desses locais. A lipohipertrofia pode ser desfigurante. O paciente foi orientado sobre a necessária rotatividade dos locais de injeção e a usar uma agulha de 6 mm ao invés de uma 8 mm. A NPH foi substituída por insulina glargina. Perdeu-se o seguimento clínico do paciente.

FONTE: LANDAU, S. Insulin-Induced Lipohypertrophy. N Engl J Med, 366: e9, 2012. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1101527?query=TOC. Acesso em: 02 fev. 2012.

Dor Neuropática

2012-01-23T19:33:00.003-03:00

Por Álvaro Luiz Vieira Lubambo de Britto

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

A dor neuropática é definida como uma dor causada por lesão ou disfunção do sistema nervoso central ou periférico, resultante de uma ativação anormal da via de transmissão da dor. É considerada uma síndrome complexa com mecanismos biológicos pouco esclarecidos. O diagnóstico é geralmente sugerido pela presença de dor crônica, resistente ao tratamento analgésico comum e desproporcional à lesão tecidual, coexistência de disestesia e sinais de lesão do nervo detectado durante o exame neurológico. A dor neuropática feta de 2% a 3% da população, é onerosa para o sistema de saúde e emocionalmente devastadora para as pessoas afetadas.

Palavras-chave: Dor. Diagnóstico. Doença Crônica.

A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como sendo uma "experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesões reais ou potenciais" (BOTTEGA; FONTANA, 2010). Dessa definição, depreende-se que a relação entre lesão tecidual e dor não é exclusiva ou direta e que, na experiência dolorosa, aspectos sensitivos, emocionais, cognitivos e socioculturais estão interrelacionados (RIGOTTI; FERREIRA, 2005).

A dor é classificada em duas grandes classes: as dores nociceptivas, que são causadas por ativação fisiológica dos nociceptores, e as dores neuropáticas, que são iniciadas por uma lesão ou disfunção do sistema somatosensorial com consequente ativação anômala da via nocicieptiva constituída pelas fibras de pequeno calibre e do trato espinotalâmico (SCHESTATSKY; NASCIMENTO, 2009).

A dor neuropática é um quadro complexo de dor crônica, que resulta de dano ou disfunção primária do sistema nervoso periférico ou central, ao invés de estimulação nociceptiva dos receptores de dor, não possuindo, portanto, a função de defesa que caracteriza a dor aguda com estímulo identificável. Como tal, o termo “dor neuropática” representa um conjunto variado de sintomas ao invés de um diagnóstico. Não existe um padrão-ouro para diagnóstico da dor neuropática, e assim, fazer um diagnóstico é baseado na avaliação clínica.

O diagnóstico é geralmente sugerido pela presença de dor crônica, resistente ao tratamento analgésico comum e desproporcional à lesão tecidual, coexistência de disestesia (por exemplo, sensação de queimação ou formigamento) e sinais de lesão do nervo detectado durante o exame neurológico. Os elementos essenciais deste processo são identificar sintomas dolorosos e uma história clínica que corresponda ao acometimento de padrão neuroanatômico de dermátomo.

A fisiopatologia da dor neuropática ainda não é completamente conhecida. Mas o entendimento dos mecanismos celulares e moleculares dessa dor tem avançado com o desenvolvimento de vários modelos experimentais de lesão nervosa. Ambos mecanismos periféricos e centrais têm sido propostas como sendo relevantes para a patogênese da dor neuropática. A dor neuropática surge após lesão do nervo ousua disfunção.

Uma variedade de mecanismos fisiopatológicos distintos no sistema nervoso periférico e central podem operar conjuntamente. Em alguns pacientes, a lesão do nervo provoca alterações moleculares nos neurônios nociceptivos que se tornam anormalmente sensíveis e desenvolvem atividade espontânea patológica (upregulation dos canais de sódio e os receptores). Estes fenômenos podem levar a dor espontânea, disparando sensações de dor, bem como hiperalgesia e dor simpaticamente mantida. Atividade espontânea de grandes fibras A nociceptivas pode levar a parestesias. A hiperatividade em nociceptores, por sua vez induz alterações secundárias (hiperexcitabilidade) de neurônios na medula espinhal e no cérebro. Esta sensibilização central faz com que a entrada de impulsons em fibras mecanoreceptivas A sejam percebidas como dor (alodínia mecânica). Alterações neuroplásticas no centro de sistemas modulatórios descendentes da dor (inibitória ou facilitadora) podem levar a mais hiperexcitabilidade (BARON, 2009).

Depois de dano do nervo, a transcrição e o tráfico axonal dos canais de sódio para o local da lesão é aumentada, com atenuação concomitante de canais de potássio (Figura acima). A expressão alterada de canais iônicos geram atividade ectópica, que é considerada a gênese da dor espontânea e paroxística A lesão do nervo periférico provoca uma série de mudanças na transcrição de genes e ativação de proteinoq uinases, incluindo o reforço da N-metil-D-aspartato (NMDA) a atividade do receptor (GILRON et al., 2006).

O diagnóstico da dor neuropática é baseado principalmente na história clínica (distúrbio subjacente e características da dor) e os achados no exame físico (padrão de perturbação sensorial), mas vários testes podem, às vezes, ser úteis, como teste sensorial quantitativo ou exame eletrofisiológico. A avaliação do paciente com suspeita de dor neuropática deve enfocar também a exclusão de condições tratáveis (por exemplo, compressão da medula espinhal, neoplasia), a confirmação do diagnóstico de dor neuropática e identificação das características clínicas acima descritas, além de transtornos subjacentes (por exemplo, neuropatia) e comorbidades (insônia, depressão, sinais autonômicos), que podem ajudar a individualizar o tratamento.

No entanto, o diagnóstico clínico da dor neuropática não é simples, pois a sensação de dor não pode ser objetivamente mensurada e, na maioria das vezes, elementos de dor nociceptiva e dor neuropática estão presentes no mesmo paciente. Além disso, o paciente com dor neuropática tem grande dificuldade em descrever a sua dor. Espontaneamente o paciente tende apenas a classificar a dor em contínua ou intermitente e quase sempre de longa data. Quando indagado a respeito da dor após pergunta do examinador, são várias as sensações que o paciente pode referir. O mesmo as principais queixas de dor relatadas forma em queimação (54,4%), formigamento (24,3%), em fisgada (12,1%), latejante (6,1%) e em choque (3,0%) (RESENDE et al., 2009).

Disestesia, espontânea ou evocada, é típica da dor neuropática. Outras sensações, por exemplo, hiperestesia, hiperalgesia, alodinia (dor sem um estímulo) e hiperpatia (resposta exagerada à dor), também podem ocorrer. Os sintomas são de longa duração, geralmente persistem após a resolução da causa primária (se estava presente), pois o sistema nervoso central foi "sensibilizado" e "remodelado".

A dor neuropática pode se desenvolver após lesão a qualquer nível do sistema nervoso, periférico ou central, mas o sistema nervoso simpático pode estar envolvido também, causando dor simpaticamente mantida. Síndromes específicas incluem neuralgia pós-herpética, mononeuropatia traumática dolorosa, polineuropatia dolorosa (principalmente devido a diabetes mellitus), síndromes de dor central (potencialmente causada por praticamente qualquer lesão em qualquer nível do sistema nervoso), dor pós-cirúrgica, outrassíndromes de dor (por exemplo, a síndrome pós-mastectomia, síndrome pós-toracotomia, dor fantasma) e síndrome de dor regional complexa (distrofia simpático-reflexa).

Essa condição afeta de 2% a 3% da população, é onerosa para o sistema de saúde e é emocionalmente devastadora para as pessoas afetadas (GILRON et al., 2006). Um recente estudo inglês, citado por Schestatsky e Nascimento (2009), determinou uma prevalência de 8,2% das dores como tendo características neruropáticas e dentro das dores de caráter crônico esta corresponde a cerca de 17% grupo composto em sua maioria por mulheres, idosos de níveis socioeconômicos mais baixos. Esta é considerada atualmente umas das principais causas de dor crônica em nosso meio, principalmente entre os mais idosos, e dentre as dores crônicas são aquelas associadas a piores índices de qualidade de vida e estado geral de saúde dos pacientes (RESENDE et al., 2009).

A etiologia das dores neuropáticas é classificada de acordo com a estrutura de acometimento no sistema nervoso. A neuropatia diabética, a neuralgia trigeminal, a neuropatia induzida por invasão tumoral e síndromes de compressão de nervos como a síndrome do túnel do carpo são exemplo lesões do nervos que induzem a dor neuropática. A neuralgia pós-herpética e a avulsão traumática do plexo braquial são exemplos de acometimento da raiz dorsal causadores de dor neuropática. Por sua vez os acidentes vasculares cerebrais, a esclerose múltipla, as lesões isquêmicas de medula espinal e a siringomielia são exemplos de afecções do cérebro e medula espinal causadores de dor neuropática (SCHESTATSKY; NASCIMENTO, 2009).

A dor neuropática é uma afecção cada vez mais prevalente e ainda muitos de seus mecanismos são desconhecidos. Representa um grande problema neurológico e o tratamento de pacientes com essa dor foi muito negligenciado no passado. São necessários mais estudos para a elucidação do mecanismo etiopatogênico da dor neuropática.

Referências

BARON, R. Neuropathic pain: a clinical perspective. Handb Exp Pharmacol, 194: 3-30, 2009.

BOTTEGA, F. H.; FONTANA, R. T. A dor como quinto sinal vital. Texto Contexto Enfermagem, 19 (2): 283-90, 2010.

GILRON, I. et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ, 175 (3): 265-275, 2006.

RESENDE, Marco Antonio Cardoso de et al. Perfil da dor Neuropática: a propósito do exame neurológico mínimo de 33 pacientes. Rev. Bras. Anestesiol. 60 (2): 144-148, 2010.

RIGOTTI, M. A.; FERREIRA, A. M. Intervenções de enfermagem no paciente com dor. Arq Ciênc Saúde, 12 (1): 50-54, 2005.

SCHESTATSKY, P.; NASCIMENTO, O. J. What do general neurologists need to know about neuropathic pain? Arq. Neuro-Psiquiatr. 67 (3a): 741-749, 2009.

Imagem: Gilron et al. (2006) - Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ, 175 (3): 265-275, 2006.

Pesquisa Científica e Formação Médica

2012-01-21T13:06:00.012-03:00

Por Roberta Ismael Lacerda Ramalho

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

Apenas 10%-20% dos cerca de 10.000 médicos formados anualmente no Brasil tiveram contato com o sistema de pesquisa médica. Contudo, a iniciação científica constitui uma ferramenta importante no processo de ensino-aprendizagem na graduação, representando um dos pilares da formação acadêmica. A experiência em pesquisa durante a graduação pode incutir fundamentos pedagógicos nos interessados em trilhar a vertente acadêmica, proporcionando o desenvolvimento da autodisciplina e a responsabilidade individual e coletiva, o hábito de sistematizar e cumprir tarefas, a curiosidade intelectual, a objetividade e o espírito crítico e a competência para buscar respostas para os problemas da prática profissional.

Palavras-chave: Pesquisa. Educação de Graduação em Médica. Pesquisa Médica.

O binômio ensino-pesquisa é uma conquista permanente do conceito de Universidade. Além de ser uma experiência institucional importante, a pesquisa científica é um dos pilares da formação acadêmica na graduação, pois estimula o estudante a desenvolver a capacidade de buscar soluções diante de determinadas problemáticas. Assim, a iniciação científica constitui uma ferramenta importante no processo de ensino-aprendizagem, aliando conhecimentos científicos com base na prática da investigação.

No Brasil, o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) figura como a principal agência financiadora através de seu Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) na graduação, como forma de incentivo para a realização de pesquisas em universidades federais (PÊGO-FERNANDES; MARIANI, 2010).

Além disso, a pesquisa científica foi inserida como um dos tripés preconizado nas Diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em medicina. No cenário nacional da educação médica, ainda há necessidade de se ampliar e sistematizar a produção científica em educação médica, evidenciando os resultados positivos (HAMAMOTO FILHO, 2009). As Diretrizes Curriculares Nacionais propuseram mudanças que afetam o processo ensino-aprendizagem, a avaliação, o papel dos docentes e os mecanismos de gestão acadêmica.

No entanto, apenas 10%-20% dos cerca de 10.000 médicos formados anualmente no Brasil tiveram contato com o sistema de pesquisa médica (ZAGO, 2004). Essa realidade precisa mudar. É importante conscientizar docentes e discentes da importância da pesquisa científica como instrumento de qualificação acadêmica e profissional.

Na formação médica, a pesquisa científica é de suma importância também em virtude da grande velocidade do desenvolvimento das ciências médicas e da constante mudança dos saberes, necessitando a inserção do estudante de medicina nesta prática. A pesquisa proporciona ao aluno da graduação uma participação ativa na construção do seu conhecimento e na integração entre os conteúdos práticos e teóricos, além de ajudá-lo a aprender a aprender, pois ele terá que se atualizar constantemente durante toda sua vida profissional futura.

Conforme Bordieau (1989), a pesquisa é uma atividade racional em que o pesquisador se expõe e quanto mais se expõe, mais possibilidade de ganhos nesta exposição ele obtém, pois com a pesquisa também se aprende a partir das discussões sobre outras pesquisas realizadas.

Outros aspectos positivos da iniciação científica para o graduando são a oportunidade para divulgação da pesquisa, o seu desenvolvimento como expositor de trabalhos, a aprendizagem proporcionada pela própria pesquisa e o incentivo para continuar a desenvolver trabalhos de investigação científica.

A experiência em pesquisa pode incutir fundamentos pedagógicos nos alunos interessados em trilhar a vertente acadêmica, forjando o desenvolvimento da autodisciplina e a responsabilidade individual ou coletiva, o hábito de sistematizar e cumprir tarefas, a curiosidade intelectual, a objetividade, o espírito crítico e a competência para buscar respostas para os problemas da prática profissional. Portanto, a pesquisa é uma estratégia pedagógica de grande valor educativo, ampliando os referenciais de mundo do aluno, ao mesmo tempo em que o insere na cultura da pesquisa.

Nesse sentido, a iniciação científica não se propõe apenas a tornar o estudante um futuro pesquisador, mas também melhora seu rendimento acadêmico, ajudando-o a se organizar melhor, o que pode ser um diferencial importante para sua formação médica.

A partir de um determinado momento, o aluno engajado em uma pesquisa científica tomará consciência de que nele e por ele se inicia um processo complexo de aprendizagem em que a reflexão crítica, o emprego do raciocínio, dos processos discursivos, da análise à síntese, da criatividade, enfim, de tudo que envolve o processo de investigação científica, ajudam no seu desenvolvimento.

Concluindo, a pesquisa na graduação é uma atividade motivadora e muito enriquecedora, que torna a formação mais abrangente e dota os graduandos de maior capacidade de observação e senso crítico. Mais do que tratar de pesquisa, a iniciação científica na graduação amplia a visão de mundo do estudante.

Referências
BORDIEAU, R. Introdução a uma Sociologia reflexiva. In: Poder Simbólico. Lisboa: Difel, 1989, p. 17-59.
HAMAMOTO FILHO, P. T. et al. Proposta de formação de um "Núcleo Acadêmico de Pesquisa em Educação Médica": A preocupação e o envolvimento de estudantes com a formação médica. Interface (Botucatu), Botucatu, 35 (1): 108-113, 2009 .
HAMAMOTO FILHO, P. T. et al. Pesquisa em educação médica conduzida por estudantes: um ano de experiência do núcleo acadêmico de pesquisa em educação Médica. Rev. bras. educ. med., Rio de Janeiro, 35 (1): 2011.
OLIVEIRA, N. A.; ALVES, L. A.; LUZ, M. R. Iniciação científica na graduação: o que diz o estudante de medicina?. Rev. bras. educ. med., Rio de Janeiro, 32 (3): 309-314, 2008.
PÊGO- FERNANDES, P. M.; MARIANI, A. W. O ensino médico além da graduação: iniciação científica. Sao Paulo Med. J. 128 (3): 117-118, 2010.
ZAGO, M. C A pesquisa clínica no Brasil. Cienc Saúde Coletiva. 9 (22008): 363-374, 2004.

Símbolo da Medicina: O Equívoco Repetido

2012-01-19T18:30:00.011-03:00

"Há bons símbolos, como a cruz. Há outros como a suástica.

Seus significados são tomados de uma realidade. Símbolos são uma dualidade. Eles tomam significado das causas... boas ou más".

(Paul Rand)

A presente postagem refere-se ao equívoco que ocorre frequentemente em relação ao emprego do símbolo da Medicina, erro que se observa até no meio acadêmico. Há três anos, foi divulgado um curso sobre Ética Médica no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) através de um folder em que aparecia o caduceu de Hermes como símbolo da medicina, e que é, na verdade, o símbolo do comércio. Frequentemente o mesmo equívoco também é observado em placas de formatura de turmas de Medicina em que está estampado o caduceu de Hermes, e não o bastão de Asclépio, o real símbolo da profissão. Ontem houve uma conferência no HULW sobre o legado grego para a medicina contemporânea em que o palestrante também mostrou o caduceu de Hermes ao mencionar a simbologia da profissão.

O que há em um símbolo? A palavra "símbolo" origina-se do grego symbolon, um sinal de reconhecimento. Todo o símbolo tem um significado, sem o que ele não pode representar alguma coisa. Símbolos significam a representação de alguma coisa ou de alguma atividade e podem, em determinado período, perder a sintonia com aquilo que representam (PRATES, 2002). A simbologia é algo transcendente; o símbolo é um sinal visível de uma realidade invisível, ideal (VERENA, 1997).

O bastão de Asclépio simboliza tradicionalmente a arte da cura, combinando a serpente, que pela regeneração de sua pele é considerada um símbolo do renascimento e de fertilidade. No entanto, ao longo do tempo este símbolo tem sido confundido com o caduceu de Hermes, erroneamente usado para representar a medicina. É o bastão de Esculápio e o que ele significa que é e deve continuar sendo o verdadeiro símbolo da Medicina.

Internacionalmente, o símbolo da medicina é um bastão simples com uma única cobra entrelaçada; este é o bastão de Asclépio, o antigo deus greco-romano da Medicina. Contudo, nos Estados Unidos, outro símbolo adotado, e de forma equivocada, é o símbolo de Hermes, o caduceu, que consiste em um bastão mais bem trabalhado com duas serpentes entrelaçadas e dispostas em aspirais ascendentes, com duas asas em sua extremidade superior. No entanto, este símbolo usado pelos americanos, e também muitas vezes no Brasil, somente foi adotado após a seu emprego pelo departamento médico do exército dos Estados Unidos em 1902. Isso representa um mal-entendido da antiga mitologia e iconografia grega, que se popularizou de forma errônea como um símbolo de saúde (WILCOX; WHITHAM, 2003).

Esta confusão foi provocada por um capitão do exército americano, chamado Reynolds, que depois de ver rejeitada a idéia várias vezes pelo antigo cirurgião geral da corporação, convenceu o novo titular (de nome W. H. Forwood) a adotá-lo. O erro foi notado alguns anos mais tarde pelo bibliotecário e comunicado ao novo cirurgião geral, mas não foi corrigido, e assim ficou.

O símbolo do caduceu originou-se de uma antiga lenda grega, assim como também se originou o bastão de Asclépio. No caduceu, a simbologia remete-se a Hermes, que tinha como função conduzir os mortos ao Hades (reino dos mortos). Tempos depois, os encarregados por levarem os corpos dos guerreiros mortos no campo de batalha para casa (assim como fazia Hermes) levavam o caduceu, que tinha a mesma força de uma bandeira branca ou a bandeira da cruz vermelha de hoje em dia. Surgiu daí o fato de ser o caduceu o símbolo de serviços de saúde das forças armadas americanas.

Postula-se também que a confusão com o caduceu foi introduzida pelos filósofos do Renascimento, pelas conexões simbólicas de Hermes com libertação e redenção. No entanto, seu uso durante os últimos dois séculos parece não ter fundo histórico substancial (ANTONIOU et al., 2011).

A confusão inicial entre os símbolos também é atribuída às ligações entre a alquimia e Hermes, cujo símbolo é o caduceu. Os alquimistas adotaram o caduceu de Hermes, o Deus dos Mensageiros, que também foi o patrono dos jogadores, ladrões, trapaceiros e alquimistas. Até o final do século XVI, a alquimia tornou-se amplamente associada com a Medicina em algumas áreas, levando ao uso do caduceu como símbolo médico.

Prates (2002) descreve assim a origem dessa confusão:

Mercúrio era filho de Júpiter e de Maia. Os gregos o chamavam de Hermes, que significa interprete ou mensageiro. Logo após seu nascimento revelou extraordinária inteligência. Conseguiu sair do berço e foi para Tessália onde roubou parte dos rebanhos guardados por Apolo e após esconder o gado numa caverna voltou para o berço como se nada tivesse acontecido. Quando Apolo descobriu o roubo conduziu Mercúrio diante de Júpiter que o obrigou a devolver os animais. No entanto, Apolo, encantado com o som da lira que Mercúrio tinha inventado, a partir de uma casco de tartaruga, deu-lhe em troca, o gado e o caduceu. Júpiter, surpreso com a vivacidade e inteligência do filho, fez dele seu mensageiro e o colocou a serviço de Plutão, deus das profundezas subterrâneas, os infernos, de onde reinava sobre os mortos. Uma das tarefas de Mercúrio era conduzir os mortos ao reino de Plutão. Esta é a origem do costume de que na antiguidade, os homens que procuravam os feridos e os mortos nos campos de batalha levassem o caduceu, semelhante à bandeira branca ou à bandeira da cruz vermelha nos conflitos mais recentes. Surgiu daí o fato de ser o caduceu o símbolo de serviços de saúde de algumas forças armadas, inclusive a dos Estados Unidos.

Ainda segundo Prates (2002), "as mudanças que a realidade econômica tem imposto à atividade médica com a comercialização exagerada da profissão; com planos de saúde impondo normas à nossa atividade e muitos desses planos usando corretamente o caduceu do comércio, como símbolo, mas algumas vezes fazendo com que este seja confundido com o símbolo da medicina, uma reflexão sobre o nosso verdadeiro símbolo e o seu significado se impõe".

Para maior aprofundamento sobre a origem deste equívoco que se perpetua, ou seja, a confusão em relação ao símbolo da Medicina, pode-se ler o esclarecedor texto do Prof. Joffre Marcondes de Rezende (REZENDE, 2004).

Referências

ANTONIOU, A. et al. The rod and the serpent: history's ultimate healing symbol. World J Surg, 35(1): 217-21, 2011.

WILCOX, R. A.; WHITHAM, E. M. The symbol of modern medicine: why one snake is more than two. Ann Intern Med., 138(8): 673-7, 2003.

PRATES, P. R. Do bastão de Esculápio ao caduceu de Mercúrio. Arq. Bras. Cardiol. 79 (4): 434-436, 2002.

REZENDE, J. M. O Símbolo da Medicina: Tradição e Heresia. 2004. Disponível em: http://usuarios.cultura.com.br/jmrezende/Simbolo.htm. Acesso em: 19 jan. 2012.

VERENA, K. A Dinâmica dos Símbolos. São Paulo: Loyola, 1997, p. 19.

Semio-Vídeo 2 da Monitoria: Exame do Tórax Respiratório

2012-01-16T22:38:00.017-03:00

Tórax_Respiratório por Gesme

VÍDEO DIDÁTICO ENFOCANDO O EXAME DO TÓRAX RESPIRATÓRIO

Vídeo didático 2 (exame físico do tórax respiratório) produzido pelos monitores de Semiologia Médica / Centro de Ciências Médicas / UFPB, como parte das atividades do Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME).

Disponível também em: http://www.dailymotion.com/video/xnsgmm_torax-respiratorio_school. Acesso em: 16 jan. 2012.

O vídeo "Tórax Respiratório" foi o segundo produzido no GESME. Na produção do vídeo, seguiram-se as seguintes etapas: elaboração do roteiro; preparação do texto narrado; pré-definição de planos e objetivos a serem filmados; captura de imagens com uma câmera digital; filmagem na sala de aula de Semiologia no Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB; edição e inserção de sons e efeitos sonoros.

O produto final obtido foi exibido em reunião do Grupo de Estudos. Posteriormente, o vídeo foi incorporado à videoteca do GESME, recém-criada, e a seguir, distribuído aos monitores atuais de Semiologia para utilização nas revisões práticas com os alunos da disciplina, e ser utilizado como ferramenta complementar de facilitação do seu aprendizado.

Semio-Vídeo 1 da Monitoria: Exame do Coração

2012-01-16T21:03:00.008-03:00

VÍDEO DIDÁTICO ENFOCANDO O EXAME DO CORAÇÃO

Primeira experiência de produção de vídeo sobre exame clínico pelos monitores da disciplina de Semiologia Médica (UFPB), com o objetivo de desenvolver um instrumento didático complementar de aprendizado semiotécnico para os alunos de iniciação ao exame médico, agora divulgado pela Internet, para se tornar acessível aos estudantes de outras escolas.

Esta experiência inicial ensejou a idéia de criação de uma videoteca de Semiologia Médica na UFPB pelos monitores. Estes emitiram consentimento por escrito para a difusão do vídeo.

Morte Súbita

2012-01-14T14:19:00.012-03:00

Por Charles Saraiva Gadelha

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

Morte súbita é o óbito que ocorre até uma hora após o início de sintomas iniciais de colapso cardiocirculatório. A maioria dos casos ocorre segundos após os pródromos, mas pode acontecer sem nenhum sintoma inicial. O principal mecanismo de produção do quadro fatal é o arritmogênico, principalmente a fibrilação ventricular. Na maioria dos casos, há uma cardiopatia estrutural de base, e representa o mais importante fator de risco a presença de uma baixa fração de ejeção sistólica. A principal condição associada à morte súbita no adulto jovem é cardiomiopatia hipertrófica, já no paciente idoso, a principal causa é a doença arterial coronariana. Episódios de síncope, palpitações e história familiar de síncope e morte súbita são os principais preditores de risco de morte súbito identificados na anamnese do paciente.

Palavras-Chave: Morte Súbita. Parada Cardíaca. Arritmias Cardíacas.

A definição clínico-epidemiológica de morte súbita é o óbito que acontece dentro de, no máximo, uma hora após o início de sintomas pré-terminais. Na prática, a maioria dos casos de morte súbita ocorre segundos após os sintomas iniciais, mas pode também acontecer sem que tenha havido nenhum sintoma prodrômico relatado. Outro importante conceito nesse contexto é o de "morte súbita abortada", que corresponde à parada cardíaca súbita (até uma hora a partir do início dos sintomas) que foi revertida com sucesso (MYEBERG, 2010).

O mecanismo eletrofisiológico mais comum da morte súbita é a taquiarritmia, como fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) (WINSLOW et al., 2005). Contudo, existem múltiplos mecanismos envolvendo o coração como um todo (por exemplo, o desequilíbrio de tônus autonômico), o tecido (por exemplo, a reentrada, bloqueios e alternância de duração de potenciais de ação), a celular (automaticidade) e o nível subcelular (ativação ou desativação anormal dos canais iônicos) envolvidos na geração de TV ou FV em diferentes condições (WINSLOW et al., 2005). Outros mecanismos, tais como anormalidades de condução e colisões físicas no miocárdio durante sua repolarização (comotio cordis) estão envolvidos na geração de FV e de TV (MARON et al., 2002).

Aproximadamente 20-30% dos pacientes com eventos de morte súbita documentadas apresentam bradiarritmia ou assistolia no momento do contato clínico inicial. Muitas vezes, é difícil determinar com certeza o evento inicial em um paciente que apresenta uma bradiarritmia, porque a assistolia e a atividade elétrica sem pulso (AESP) pode resultar de uma TV sustentada. Menos comumente, uma bradiarritmia inicial pode produzir isquemia miocárdica e, então, gerar TV ou FV, com subsequente morte súbita (MEHRA, 2007).

A maioria dos casos de morte súbita cardíaca ocorre em pacientes com anormalidades estruturais do coração. A remodelação miocárdica após um infarto do miocárdio é a anormalidade estrutural mais comum em pacientes vítimas de morte súbita cardíaca (EZEKOWITZ, 2007).

Cardiomiopatia hipertrófica e cardiomiopatia dilatada são cardiopatias associadas a um risco aumentado de morte súbita, sendo a primeira a principal causa de morte súbita em adultos jovens, com menos de 30 anos. Várias doenças valvares, como estenose aórtica, também estão associadas com risco aumentado de morte súbita. Doenças agudas, como a miocardite, podem apresentar tanto risco inicial como sustentado de morte súbita devido à inflamação e à fibrose miocárdica (PIMENTA, 2004).

Contudo, embora menos comumente, a morte súbita pode acontecer também em pacientes que não apresentam doença cardíaca estrutural aparente. Estes casos geralmente estão relacionados com síndromes arritmogênicas, como a síndrome de Bragada, uma canalopatia miocárdica de natureza genética (MYERBERG, 2010).

A morte súbita é responsável por aproximadamente 325.000 mortes por ano nos Estados Unidos; mais mortes são atribuíveis à morte súbita do que ao câncer de pulmão, ao câncer de mama ou à Aids. Isso representa uma incidência de 0,1-0,2% por ano na população adulta. É mais comum nos homens que nas mulheres, numa proporção de 3:1. A incidência é paralela à de doença arterial coronariana. Este quadro fatal pode ser, muitas vezes, a primeira expressão de doença arterial coronariana (MEHRA, 2007).

A obtenção de uma história completa do paciente, de familiares ou de outras testemunhas é necessário para entender os acontecimentos que envolveram a morte súbita. Pacientes com risco de morte súbita podem ter pródromos de dor no peito, fadiga, palpitações, e outras queixas inespecíficas. História e sintomas associados, até certo ponto, dependem da etiologia subjacente da morte súbita. Por exemplo, a morte súbita em um paciente idoso com doença arterial coronariana significativa, pode estar associada com dor torácica devido a um infarto do miocárdio, enquanto em um paciente jovem pode estar associado com história de episódios de síncope antes e/ou história familiar de síncope e morte súbita devido a síndromes arritmogênicas hereditárias.

Podem evoluir para morte súbita os pacientes com síndrome de Stokes-Adams, um quadro que consiste em síncope, ocasionalmente cursando também com convulsões, e decorrente de uma arritmia cardíaca grave, com bloqueio atrio-ventricular (BAV) completo, ou de terceiro grau. Antes de ocorrer o episódio de síncope, o paciente pode se tornar pálido e bradicárdico. O período de inconsciência dura geralmente 30 segundos. Imediatamente após o bloqueio da condução AV, os ventrículos páram de se contrair por cinco a dez segundos. Subsequentemente, uma parte do sistema de Purkinje dispara ritmicamente em uma frequência de 15 a 40 vezes por minuto, atuando como um marcapasso ventricular (escape ventricular). Como o cérebro não pode permanecer ativo por mais de quatro segundos sem suprimento sanguíneo, os pacientes apresentam o episódio de desmaio entre o bloqueio da condução e o “escape” dos ventrículos. Pode ocorrer morte súbita.

No Brasil, a síndrome de Stokes-Adams ocorre frequentemente em pacientes com miocardiopatia de Chagas, na sua forma clínica mais frequente, que é a de arritmia. Assim, merece referência especial nesta forma clínica a alta prevalência de morte súbita, sendo a taquiarritmia ventricular o mecanismo fisiopatológico mais importante.

Estima-se que 45% das pessoas que foram vítimas de morte súbita foram vistos por um médico dentro de quatro semanas antes da morte, embora 75% das queixas que as levaram ao médico não tenham sido relacionadas ao sistema cardiovascular (EZEKOWITZ, 2007).

Em relação aos fatores de risco, os mais importantes a doença arterial coronariana, infarto do miocárdio e miocardiopatia isquêmica subsequentes, história familiar de doença arterial coronariana prematura, tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade e sedentarismo (MEHRA, 2007). A história prévia de disfunção ventricular esquerdae VE (fração de ejeção menor que 30-35%) é o fator de risco mais importante relacionado à morte súbita (EZEKOWITZ, 2007).

Condições associadas mais específicas incluem cardiomiopatia dilatada, cardiomiopatia hipertrófica, valvopatias, síndrome do QT longo, síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome de Brugada e displasia arritmogênica de ventrículo direito. O exame físico pode revelar sinais de doença miocárdica subjacente ou pode ser inteiramente normal, dependendo da causa subjacente (MYERBURG, 2010). Também a distrofia muscular miotônica (doença de Steinert) é uma doença neuromuscular em que o acometimento cardíaco caracteriza-se por alterações a nível do sistema excito-condutor, em que o comprometimento do sistema excito-condutor pode acarretar episódios de bloqueios de Stokes-Adams e morte súbita por dissociação AV (MORAES, 1995).

A morte encefálica começa a ocorrer em apenas seis minutos depois do início de uma parada cardíaca. A parada cardíaca em FV ou TV é reversível na maior parte das vítimas se for tratada dentro de alguns minutos com um choque elétrico (cardioversão ou desfibrilação) ao coração para restaurar um ritmo normal. Sobreviventes de parada cardíaca deve ter todas as causas corrigidas para evitar futuros episódios (PRIORI et al., 2001).

Referências

EZEKOVITZ, J. A. et al. Systematic review: implantable cardioverter defibrillators for adults with left ventricular systolic dysfunction. Ann Intern Med. 147(4): 251-62, 2007.
MARON, B. J. et al. Clinical profile and spectrum of commotio cordis. JAMA 287(9):1142-6, 2002.
MEHRA, R. Global public health problem of sudden cardiac death. Journal of Electrocardiology. 40(6 Suppl):S118-22, 2007.
MORAES, C. R. Anormalidades eletrocardiográfica na doença de Steinert. An Fac Med Univ Fed Pernamb, 40(1): 23-7, 1995
MYERBURG, R. J.; CASTELHANOS, A. Parada Cardíaca e Morte Súbita Cardíaca. In: Braunwald: Tratado de doenças cardiovasculares. 8ª ed. Philadelphia: WB Saunders Co., p. 933-974, 2010.
PIMENTA, J. V. N. Identificação dos Pacientes sob Risco de Morte Súbita - Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo; 14(2):239-249, 2004.
PRIORI, S. G. et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 22c(16): 1374-450, 2001.
WINSLOW, R. D.; MEHTA, D.; FUSTER, V. Sudden cardiac death: mechanisms, therapies and challenges. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2 (7): 352-60, 2005.

Fonte: hospitalnazareth.com/Sudden-Cardiac-Death.htm

Imagem Semiológica: Tofos Gotosos

2012-01-12T12:20:00.000-03:00

Fonte: NEJM, 2012, v. 366 n. 2, http://www.nejm.org/toc/nejm/medical-journal

Mixedema Pretibial

2012-01-11T11:30:00.010-03:00

Por Josué Vieira da Silva

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

Mixedema pretibial constitui importante sinal clínico da Doença de Graves, enfermidade auto-imune que pode cursar com hipertireoidismo, bócio e oftalmopatia infiltrativa. Esta manifestação clínica está presente em cerca de 5% dos pacientes com Doença de Graves, e caracteriza-se pela presença de edema não depressível, espessamento e eritema violáceo na região pré-tibial ou dorso do pé, podendo ser unilateral ou bilateral.

Palavras-chave: Mixedema. Doença de Graves. Dermatoses da Perna.

O mixedema pretibial, ou dermopatia de Graves, é uma das manifestações extra-tireoidianas da Doença de Basedow-Graves, geralmente de surgimento tardio e acometendo cerca de 5% dos pacientes portadores desta doença. A forma grave de mixedema pretibial, denominada elefantíase nostra verrucosa, ocorre em 1% dos casos (GOPIE; NARAYNSINGH, 2011). Supõe-se que seja de natureza auto-imune, como a própria Doença de Graves.

A quase totalidade dos pacientes com mixedema pretibial apresenta associação com orbitopatia infiltrativa grave, podendo ainda apresentar sinais de hipertireoidismo acentuado, baqueteamento digital, osteoartropatia das falanges das mãos e dos pés.

O mixedema pretibial apresenta-se como lesão edemaciada, hiperpigmentada e não depressível, acometendo o revestimento cutâneo pré-tibial e/ou dorso dos pés, em geral aparecendo como nódulos individuais ou placas, eventualmente tornando-se confluentes, com margem ou borda lisas. O mixedema pretibial pode apresentar aspecto de “casca de laranja”, porém com coloração violácea. Em casos raros essas lesões podem surgir na face, cotovelos ou dorso das mãos. Baqueteamento digital também pode ser identificado nestes pacientes, sobretudo associado a tireotoxicose prolongada, atualmente rara devido ao maior desenvolvimento das técnicas diagnósticas e início precoce do tratamento (NEVES et al., 2008). Embora, as lesões em geral sejam assintomáticas podem ser pruriginosas ou dolorosas.

Em alguns doentes, evoluem para uma forma de elefantíase que surge associada a elevados níveis séricos de anticorpos anti-rTSH. Nesta condição a pele endurecida assume um aspecto verrucoso. A hiperpigmentação pode surgir em decorrência do metabolismo acelerado do cortisol com consequente aumento da secreção do ACTH que é melanodérmico-estimulante (NEVES et al, 2008). A causa da localização predominantemente pré-tibial ainda é incerta, mas acredita-se que esteja relacionada a fatores traumáticos.

Por muito tempo, a patogênese do mixedema pretibial foi um mistério. Recententemente confirmou-se a natureza auto-imune da doença e tem se destacado o importante papel das citocinas na expressão de moléculas HLA-DR em sua fisiopatologia. Como se esperava, o fibroblasto é a principal célula-alvo efetora no quadro (GREENE, 1995).

O quadro decorre de um acúmulo de glicosaminoglicanos na derme, especialmente o ácido hialurônico, secretado pelos fibroblastos, que são ativados pelas linfocinas. O potencial hidrofílico dos glisosaminoglicanos associado à compressão linfática dérmica provoca um edema sem o sinal do cacifo. As fibras colágenas estão fragmentadas e as lesões iniciais contém infiltrado linfocítico (DAVIES et al., 2006).

A Doença de Graves, a qual pode cursar com o mixedema pretibial em 5% dos casos, resulta da hiperfunção da tireóide (hipertireoidismo) e apresenta ampla predominância no sexo feminino, a etiologia é multifatorial, decorrente da interposição complexa de fatores genéticos, ambientais e constitucionais que levam a ativação de reação auto-imune mantida dirigida à tireóide. Segundo Vilar et al. (2009), são os seguintes os fatores de risco para a Doença de Graves: suscetibilidade genética, infecção, estresse, gravidez, iodo e irradiação.

O diagnóstico atual do mixedema pretibial é feito com base na observação clínica e na realização de exame histopatológico. Nenhuma outra ferramenta diagnóstica satisfatória, objetiva e não-invasiva, está disponível ainda (SHIH et al., 2011).

As lesões do mixedema pretibial são bastante características e não costumam originar dúvidas de diagnóstico diferencial, embora às vezes pareçam com as placas de líquen simples crônico, líquen plano, elefantíase hipertrófica e necrobiose lipoídica.

Referências

ANDRADE, V. A.; GROSS, J. L.; MAIA, A. L.. Tratamento do hipertireoidismo da Doença de Graves. Arq Bras Endocrinol Metab. 45 (6): 609-618, 2001.

DAVIES, T. F. et al. Pathogenesis of Graves’disease. In Uptodate 2006. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-graves-disease. Acesso em: 11 jan. 2012.
GREENE, G. Mixedema pretibial: patogénesis. Dermatol. rev. mex, 39(4): 210-2, 1995
GOPIE, P.; NARAYNSINGH, V. Severe pretibial myxedema. Int J Low Extrem Wounds. 10 (2): 91-2, 2011.

NEVES, C.; ALVES, M.; DELGADO, J. L. et al. Doença de Graves. Arq Med, 22 (4-5): 137-146, 2008.

SHIH, S. R. et al. Observing pretibial myxedema in patients with Graves' disease using digital infrared thermal imaging and high-resolution ultrasonography: for better records, early detection, and further investigation. Eur J Endocrinol, 164 (4): 605-11, 2011

VILAR L. et al. Endocrinologia Clínica, 4ª edição, Guanabara Koogan, 2009.
YOUNG, P.; FINN, B. C.; BRUETMAN, J. E. La enfermedad de Graves, signos y síntomas. An. Med. Interna (Madrid), 24 (10): 34-42, 2007.

Imagem: gfmer.ch

Síndrome do Desfiladeiro Torácico

2012-01-04T10:51:00.005-03:00

Por Ezemir Fernandes Dantas Júnior

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico é reconhecida como uma causa de dor nos membros superiores. É muitas vezes sub-diagnosticada e sua frequência, subestimada pelos clínicos. Trata-se de um quadro neurovascular resultante da compressão do tronco inferior e médio do plexo braquial, artéria e veia subclávias, entre a base do pescoço e a axila. Os achados clínicos são diversos, mas incluem principalmente dor na região dos ombros e pescoço, perda da sensibilidade no membro, fraqueza na musculatura da mão e redução dos pulsos arteriais na extremidade afetada. O diagnóstico do SDT é difícil devido à complexidade dos sintomas vasculares e neurológicos, além de exigir a realização de testes provocativos, investigações eletrofisiológicas e ultra-sonografia com doppler. Um bom conhecimento anatômico ao clínico é mandatório, a fim de esclarecer os mecanismos e a localização das lesões que dependem de exames de imagem sofisticados.

Palavras-chave: Síndrome do desfiladeiro torácico. Neuropatia. Dor.

A síndrome do desfiladeiro torácico é reconhecida como uma causa de dor nos membros superiores. É muitas vezes sub-diagnosticada, e sua frequência, subestimada pelos clínicos.

O desﬁladeiro torácico é constituído pela primeira costela, artéria e veia subclávias, plexo braquial, clavícula e ápice pulmonar (HARRISSON, 2006). Esse compartimento anatômico pode ser dividido em duas sub-regiões: a primeira é o espaço do triângulo interescaleno: formado pelo espaço entre o músculo escaleno anterior (anteriormente), músculos escalenos médio e posterior (posteriormente) e pela primeira costela (inferiormente); a segunda sub-região consiste no espaço costoclavicular, delimitado pela metade medial da clavícula (superiormente), pela face cranial da primeira costela (inferiormente), pelo ligamento costoclavicular ou rombóide (anteriormente) e posteriormente pelo músculo escaleno posterior (FRANCISCO et al., 2006).

A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) é o termo genérico utilizado para definir diversos sinais e sintomas causados pela compressão das estruturas neurovasculares quando de sua passagem entre a base do pescoço e a axila. Esta síndrome foi delineada clinicamente por Sir Astley Cooper em 1821, mas só foi batizada como tal mais de um século depois, em 1956, por Peet Filho et al. (2008).

A incidência da SDT varia de 3 a 80 casos por 1.000 habitantes, predominando em mulheres entre 20 e 50 anos (CELLI et al., 2006). A SDT neurogênica verdadeira é entidade rara, com incidência aproximada de 1 em 1.000.000 de indivíduos. A maioria dos pacientes é de mulheres adultas com idade entre 18 e 55 anos, com proporção homem/mulher de 1:9 (SCOLA et al., 1999).

As manifestações clínicas são diversas, sendo que nem todas estão necessariamente presentes no quadro clínico de cada paciente. A maior parte dos achados clínicos é de compressão neurológica. Os sinais e sintomas da SDT neurogênica verdadeira são devidos à compressão do tronco inferior do plexo braquial, que corresponde às raízes C8/T1.

A SDT pode ser classificada em três formas: SDT neurogênica, venosa e arterial. A neurogênica apresenta-se com sintomas localizados nas extremidades superiores e atribuíveis à compressão do plexo braquial. A venosa, também conhecida como Síndrome de Paget-Schroetter, envolve a oclusão venosa subclávio-axilar, com formação de trombos e embolização raras. A SDT arterial resulta da obstrução da artéria subclávia com claudicação, formação de trombos e embolização possíveis (NICHOLS, 2009).

A SDT neurogênica é uma condição rara, e envolve o sofrimento do cordão inferior e médio do plexo braquial, sempre motivada por conflito entre o conteúdo e o continente do triângulo interescaleno. A presença de costela cervical ou de banda fibrosa oriunda do processo transverso alongado de C7 reduzindo este pequeno espaço supraclavicular são causas típicas (PEET FILHO et al., 2008). A SDT vascular corresponde a aproximadamente 5% dos casos de SDT e pode ser dividida nas formas arterial e venosa (SCOLA et al., 1999).

Na maioria dos casos o sintoma inicial é dor na região medial do braço e antebraço ou dor difusa em todo o membro superior. Formigamentos na região medial da mão, principalmente no quarto e quinto dedo são frequentes. Tanto a dor quanto as parestesias são intermitentes e tem como fator de piora o esforço físico e o período noturno. Na evolução do quadro, os pacientes começam a apresentar fraqueza da musculatura da mão. A maioria dos casos apresenta atrofia da região tenar da mão (SCOLA et al., 1999).

Compressões da artéria subclávia geralmente cursam com extremidade fria, fraqueza, cansaço do membro acometido, dor difusa e diminuição da amplitude do pulso arterial, enquanto as alterações venosas apresentam-se frequentemente com trombose venosa, distensão dos vasos superficiais e graus variáveis de dor (THOMAZINHO et al., 2008). A pressão arterial está reduzida no membro acometido (HARRISSON, 2006).

Como exames complementares para auxiliar no diagnóstico da SDT temos a radiograﬁa simples de tórax e de coluna, que permite a visualização de anormalidades ósseas, incluindo costela cervical de C7, as quais são descritas em 10% dos pacientes com SDT. A eletroneuromiograﬁa pode ser útil na elucidação diagnóstica da SDT de origem neurogênica. No entanto, como o pinçamento nervoso é intermitente e envolve apenas um curto segmento do nervo, a eletroﬁsiologia, frequentemente, apresenta resultado normal. Além disso, o difícil acesso ao desﬁladeiro torácico pode resultar em falsos negativos.

Na angiografia por subtração digital, os achados angiográﬁcos descritos na SDT com o braço em posição neutra incluem principalmente a moderada dilatação da artéria subclávia distal/artéria axilar proximal, o curso anômalo da artéria subclávia distal, estenose e formação de aneurisma. Trombos murais podem estar presentes nestes aneurismas. A ressonância magnética parece ser um bom método de imagem para SDT, mas ainda não existem estudos científicos com bom nível de evidência. O exame auxilia na elucidação da causa e localização da compressão (FRANCISCO et al., 2006).

Os principais diagnósticos diferenciais da SDT são a síndrome do túnel do carpo, radiculopatias, espondilose cervical, compressão do nervo ulnar a nível do cotovelo, siringomielia, tumores cervicais e lesões do plexo braquial por tração, trauma e radioterapia (SCOLA et al., 1999).

O diagnóstico do SDT é difícil devido à complexidade dos sintomas vasculares e neurológicas, e exige testes provocativos, investigações eletrofisiológicas e ultra-sonografia com doppler. Um bom conhecimento anatômico é obrigatório, a fim de esclarecer os mecanismos e a localização das lesões que dependem de exames de imagem sofisticados.

Recomenda-se excluirem-se todas as outras causas de dor nos membros superiores, bem como síndromes de compressão de nervo periférico, que pode coexistir com a SDT. Diagnóstico e tratamento da SDT envolvem reumatologistas, neurologistas, fisiatras, ortopedistas, cirurgiões vasculares, cirurgiões torácicos, neurocirurgiões e psiquiatras que, por vezes, têm de cooperar para evitar graves sequelas funcionais.

Referências

ARAUJO, L.F.L. et al. Fístula linfática após tratamento cirúrgico de síndrome do desfiladeiro torácico à direita. J Bras Pneumol. 35 (4): 388-391, 2009.
HARRISON, T.R. et al. Harrison Medicina Interna.16ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2006.
FRANCISCO, M.C. et al. Estudo por Imagem da Síndrome do Desﬁladeiro Torácico. Rev. Bras. Reumatol. 46 (5): 353-355, 2006.

NICHOLS, A. W. Diagnosis and management of thoracic outlet syndrome. Curr Sports Med Rep, 8 (5): 240-9, 2009

PEET FILHO, M. et al. Síndrome do desfiladeiro torácico neurogênica verdadeira. Relato de Caso. Revista Brasileira de Neurologia. 44 (4): 35-39, 2008.
SCOLA, R.H. et al. Síndrome do desfiladeiro torácico tipo neurogênico verdadeiro. Arq. Neuropsiquiatr. 57 (3-A): 659-665, 1999.
THOMAZINHO, F. et al. Complicações arteriais da síndrome do desfiladeiro torácico. J Vasc Bras. 7 (2): 150-154, 2008.

GESME em... "FELIZ 2012!"

2011-12-27T09:29:00.009-03:00

O GESME deseja o melhor ano novo possível aos nossos amigos, leitores e visitantes: Que seu 2012 seja abençoado por Deus e, portanto, repleto de paz, harmonia e justiça!

"É dentro de você que o Ano Novo

cochila e espera desde sempre."

(Carlos Drummond de Andrade)

Imagem: GESME em 2011/2012 (Arquivo Pessoal)

Um Cordel sobre o Natal

2011-12-22T19:34:00.000-03:00

Síndrome da Boca Ardente

2011-12-20T13:34:00.009-03:00

Por Joyce Freire Gonçalves de Melo
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo
A Síndrome da Boca Ardente (SBA) é um quadro que se caracteriza principalmente por sensação crônica de queimação oral na ausência de distúrbios orgânicos da boca. Embora a causa da SBA não seja completamente conhecida, supõe-se que haja uma associação complexa de fatores biológicos e psicológicos na sua gênese. Acomete geralmente mulheres na faixa etária entre 40 a 60 anos. São fatores predisponentes fumo, álcool e infecções locais, além de fatores sistêmicos, como diabetes mellitus, síndrome de Sjögren, anemias, hipotireoidismo, radioterapia, deficiências de vitaminas do complexo B e de ferro e climatério. Entre os fatores de origem psicogênica, estão incluídos ansiedade e depressão. Trata-se muitas vezes de uma condição frustrante porque o médico não é capaz de diagnosticar definitivamente o quadro.

Palavras-Chave: Síndrome da Boca Ardente. Cavidade Bucal. Anormalidades da Boca.

A Síndrome da Boca Ardente (SBA) é também descrita na literatura médica como glossodínia, disestesia oral, glossopirose, glossalgia, estomatopirose e estomatodínia. Trata-se da sensação crônica de queimação oral na ausência de distúrbios orgânicos da boca. Embora a causa da SBA não seja completamente conhecida, uma associação complexa de fatores biológicos e psicológicos foi identificada, sugerindo a existência de uma etiologia multifatorial (MINGUEZ-SANZ et al., 2011).

Geralmente há intensa queimação, de preferência na língua (glossopirose), mas também pode ocorrer em outras áreas da mucosa oral, como o palato. Pode ocorrer também dor, geralmente em queimação, com ou sem sinais inflamatórios, mas igualmente sem que qualquer lesão seja detectada ao exame físico (CERCHIARI et al., 2006). Acomete geralmente mulheres na faixa etária entre 40 a 60 anos e a prevalência encontrada na população geral é de 3,7%, sendo de 1,6% em homens e de 5,5% em mulheres, sobretudo na perimenopausa (Ibid).

A intensidade dolorosa piora no decorrer do dia, nos estados de estresse, fadiga, ao falar muito, após a ingestão de alimentos condimentados e quentes. Já os fatores de melhora relatados pela literatura são alimentos frios, trabalho e distração (CERCHIARI et al., 2006; NERY et al., 2004).

Outras manifestações importantes são as alterações do paladar (disgeusia). Os pacientes podem referir gosto persistente metálico, salgado ou amargo ou podem se queixar de mudanças na intensidade da percepção gustativa (GRUSHKA et al., 2002).

Intensa salivação ou, ao contrário, sensação de lábios e boca seca (xerostomia) também são sintomas frequentes na síndrome. Aumento da quantidade de potássio, proteínas e fosfatos foram algumas das alterações detectadas na composição salivar que justificam uma saliva mais espessa e pegajosa nesses casos (NERY et al., 2004).

Diversos fatores potencialmente desencadeantes desta afeccção são cogitados, porém sua etiologia ainda não é completamente entendida. Dividem-se os fatores causais em locais, sistêmicos e psicogênicos (NERY et al., 2004). Evidências recentes implicam neuropatias centrais e periféricas na origem da SBA, possivelmente representando uma "síndrome de dor fantasma" em alguns pacientes (MINOR; EPSTEIN, 2011).

Dentre os fatores locais, podem-se citar como predisponentes o fumo, o álcool, o refluxo gastroesofágico, hábitos parafuncionais (bruxismo) e próteses mal adaptadas. As infecções bacterianas, fúngicas e virais também são apontadas como fatores locais. Como fatores sistêmicos, estão associados a SAB o diabetes mellitus, síndrome de Sjögren, anemias, deficiências hormonais (hipotireoidismo), radioterapia, deficiências de nutricionais de vitaminas do complexo B e de ferro e o climatério. Entre os fatores de origem psicogênica, estão incluídos ansiedade, depressão e alterações do sono (CHERUBINI et al., 2005; NERY et al., 2004).

Woda et al. (2009) propõem uma hipótese com base na seguinte cascata fisiopatológica: ansiedade crônica ou estresse pós-traumático levaria a uma desregulação da produção adrenal de esteróides. Uma consequência disso seria uma diminuição da produção ou alterações de alguns precursores importantes para a síntese de esteróides neuroativos na pele, mucosa e do sistema nervoso. Na menopausa, a queda drástica da oferta de esteróides gonadais levaria a uma alteração rápida da produção de esteróides neuroativos. Isso resultaria em alterações degenerativas de fibras de pequenas nervos da mucosa oral e/ou algumas áreas do cérebro envolvidas em sensações somáticas orais.

Segundo estudo de Veloso e Cutrim (2000), apud Cherubini et al. (2005), os portadores da síndrome distinguem-se por serem indivíduos ansiosos, desconfiados, deprimidos, excessivamente preocupados, socialmente isolados e com suas funções corporais e emocionais alteradas.

A síndrome da boca ardente também foi associada ao uso de medicamentos pertencentes a diferentes grupos terapêuticos, como anti-retrovirais, anticonvulsivantes, hormônios e medicamentos anti-hipertensivos em particular. Curiosamente, entre os diferentes tipos de anti-hipertensivos, a SBA foi associada apenas com os compostos que agem sobre o sistema renina-angiotensina (SALORT-LORCA et al., 2008).

A SBA pode ser uma condição frustrante para o paciente e para o médico, porque muitas vezes o paciente experimenta uma dor contínua ou queimação na boca, sem sinais clínicos aparentes, enquanto o médico não é capaz de diagnosticar definitivamente o quadro. Para superar este dilema, é importante que o clínico possa reconhecer e compreender as complexidades da síndrome.

Efetuar um correto e eficaz diagnóstico desta síndrome não é fácil nem rápido, a abordagem deve ser multidisciplinar e específica para cada paciente. O diagnóstico é eminentemente clínico. A realização de anamnese detalhada, exame físico geral, exames da cavidade oral e orofaringe minuciosos à procura de lesão que descarte SAB são de fundamental importância.

Referências
CERCHIARI, D. P. et al. Síndrome da boca ardente: etiologia. Rev. Bras. Otorrinolaringol., vol.72, n.3, p.419-424, 2006.
CHERUBINI, K. et al. Síndrome da ardência bucal: revisão de cem casos. Revista Odonto Ciência, v. 20, n. 48, p. 109-112, 2005.
GRUSHKA, M. et al. Burning mouth syndrome. Am. Fam. Physician, v. 65, n. 4, p. 615-622, 2002.
MINGUEZ-SANZ, M. P.; SALORT-LLORCA, C.; SILVESTRE-DONAT, F. J. Etiology of burning mouth syndrome: a review and update. Med Oral Patol Cir Bucal, 16(2):e144-8, 2011.
MINOR, J. S.; EPSTEIN, J. B. Burning mouth syndrome and secondary oral burning. Otolaryngol Clin North Am, 44(1):205-19
NERY, F. S. et al. Avaliação da ansiedade e depressão da terceira idade e sua relação com a Síndrome da Ardência Bucal. R. Ci. Méd. Biol., v. 3, n. 1, p. 20-29, 2004.
SALORT-LORCA, C.; MINGUEZ-SERRA, M. P.; SILVESTRE, F. J. Drug-induced burning mouth syndrome: a new etiological diagnosis. Med Oral Patol Cir Bucal, 13(3):E167-70, 2008.
TERCI, A. O. et al. Atualizando-se sobre a Síndrome de Ardência Bucal. Revista de Odontologia da Universidade de Santo Amaro, v. 12, n. 1, p.32-35, 2007.
WODA, A.; DAO, T.; GREMEAU-RICHARD, C. Steroid dysregulation and stomatodynia (burning mouth syndrome). J Orofac Pain, 23(3):202-10, 2009

Crédito da imagem: a figura que ilustra esta postagem foi extraída de dentalaegis.com

História da Semiologia Médica

2011-12-16T08:59:00.005-03:00

Por Charles Saraiva Gadelha

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

A Semiologia médica teve seus primórdios na Grécia antiga, através da valorização da história clínica e da observação, época em que as doenças passaram a serem reconhecidas como de etiologia natural e não divina. Um grande avanço foi a partir do século XVI, Andreas Versalius e depois Giovanni Morgani, apresentarem uma base anatômica para o exame físico e para as doenças. Mas foi com Joseph Leopold Auenbrugger, em 1760, que houve um grande avanço na história do exame físico, com a percussão. A partir daí foi possível melhor localizar a doença com o paciente vivo. Em 1816, René-Théophile-Hyacinthe Laennec ineventou o estetoscópio, revolucionando a semiologia médica. No final do século XIX, todos esses desenvolvimentos foram aplicados à educação médica por William Osler, através de seu método de ensino à beira do leito, transformando a educação médica e a prática da medicina no Mundo ocidental.

Palavras-Chave: História. Medicina. Exame Físico.

Alguns acontecimentos foram cruciais nos últimos 3.000 anos para o desenvolvimento do diagnóstico clínico na sua forma como conhecemos hoje. O diagnóstico clínico teve suas origens na medicina grega. Hipócrates e seus contemporâneos lançaram as bases do método clínico, estabelecendo a medicina como uma profissão e declarando que ela tem uma base racional. Eles colhiam uma história minuciosa e praticavam ausculta direta. Foram os mestres da observação – suas descrições de pacientes poderiam caber em textos modernos de medicina sem muitas alterações. Os textos desta época demonstram um alto nível da medicina, que incluia uma cuidadossa anamnese, inspeção, palpação, ausculta direta, e exame do escarro e da urina.

Uma contribuição duradoura da escola de Hipócrates era a convicção de que a doença é de etiologia natural e não divina. Entretanto, os gregos não tinham conceito de nosologia. Eles achavam que a doença era causada por um desequilíbrio dos quatro humores do corpo: sangue, bílis amarela, bílis negra, e linfa.

A mais antiga referência à Semiologia Médica parece ter sido feita no Império Romano; entendia-se a Semiologia como o estudo diagnóstico dos sinais das doenças. O médico Galeno de Pérgamo (139-199 a.D.) referia-se ao diagnóstico como sendo parte da "semiótica médica".

Um marco no desenvolvimento clínico foi a retomada da dissecação de corpos humanos para fins educativos. Andreas Vesalius foi assim, capaz de publicar um texto de anatomia humana precisa em 1543, De Humanis Corporis Fabrica. Este livro foi baseado em dissecção pessoal de corpos humanos. Vesalius forneceu a base anatômica necessária, sobre a qual o método clínico pode ser construído. Algum tempo após, em 1761, Giovanni Morgagni estabeleceria a anatomia patológica, ou patologia, como uma disciplina. Ele estabeleceu conceitos patológicos de órgãos inteiros.

Enquanto esses conceitos de anatomia patológica se desenvolviam, foi de Thomas Sydenham, no século XVII na Inglaterra, o mérito da definição de doença, apresentando o conceito nosológico.

O desenvolvimento histórico da nosologia - ramo da medicina que lida com o conceito, definição, classificação e nomenclatura da doença - foi fundamental para a evolução do diagnóstico clínico. Este conceito permitia entender que uma mesma doença podia causar manifestações clínicas diferentes de um indivíduo para o outro.

Mas o real primórdio do diagnóstico físico ocorreu com a descoberta da percussão por Auenbrugger em 1760, e sua disseminação e aperfeiçoamento por Jean Nicolas Corvisart em 1808. O conceito de localização anatômica da doença no paciente vivo originou-se com a descoberta de percussão. Antes de Auenbrugger, os médicos não podiam descobrir a localização da doença interna durante a vida do paciente. Esta técnica propiciou um grande avanço sobretudo no diagnóstico das afecções pulmonares.

Em 1816, um dos maiores acontecimentos para desenvolvimento da semiologia moderna aconteceu, a invenção do estetoscópio por René Laennec.

Laennec não apenas forneceu uma ferramenta extraordinária à medicina, como estabeleceu uma ligação entre o que via e ouvia e a disfunção oculta do corpo. Laennec anotava diretamente os achados observados no exame físico de todos os seus pacientes, registrando de que modo o exame se alterava ao longo do tempo. Quando o paciente morria, algo comum entre os pacientes da época doentes o suficientes para serem levados ao hospital, Laennec estabelecia as relações entre os achados do exame físico, incluíndo a ausculta, e os da autópsia, descrevendo desde aquela época as principais manifestações estetoauscultatórias das doenças cardíacas e pulmonares.

Na primeira metade do século XIX, Paris era a "Meca" do mundo da medicina. A medicina moderna começou a surgir na França durante este período de cinquenta anos. A comunidade médica parisiense foi uma luz brilhante que atraiu médicos de todo o mundo nessa época, assim como eles iriam para a Alemanha a partir de 1850. Pierre-Charles Alexandre Louis (1787-1872) representava o melhor da escola francesa durante este período. Louis estabeleceu a abordagem sistemática para o caso clínico que usamos até hoje. Louis foi um dos primeiros a aplicar estatística para o estudo da medicina.

Todos esses desenvolvimentos foram aplicados à educação médica por William Osler na clínica médica da Universidade Johns Hopkins em 1893, revolucionando, assim, a educação médica e a prática da medicina na América e no Mundo ocidental. O modelo de instrução de clínica médica que Osler implementou causou uma revolução no ensino médico. Ele consolidou a maneira de ensino da semiologia médica à beira do leito. A ele atribui-se o desenvolvimento do modelo de residência médica conhecido hoje em dia. A partir daí, estudantes de medicina tornaram-se membros efetivos da equipe de atendimento ao paciente, realizando anamnese, fazendo exame físico e participando de rondas com os médicos residentes e professores.

Na história da semiologia médica, houve ainda inúmeros importantes marcos, como o modelo de ensino médico à beira do leito, já praticado por Boerhaave em Leiden em 1700; além do desenvolvimento de instrumentos de precisão como o termômetro, oftalmoscópio e o esfigmomanômetro.

Desta forma, a Semiologia Médica vem se desenvolvendo desde a Grécia antiga, principalmente graças a médicos que se entregaram de corpo e alma ao exercício pleno da medicina, sempre se inquietando em fazer mais por seus pacientes – tornando o exame clínico, ainda hoje, a mais poderosa e confiável ferramenta diagnóstica para o clínico.

Referências
BALFOUR, G. W. On the evolution of cardiac diagnosis from Harvey's days till now. Edinburgh Med J 32:1065-81, 1997.
REISER, S. J. The medical influence of the stethoscope . Sci Am 1979 ;240 :148-50,153-56.
BEDFORD, D. E . Auenbrugger's contribution to cardiology: History of percussion of the heart. Br Heart J 33: 817-21, 1971.
BEDFORD, D. E. Cardiology in the days of Laennec. Br Heart J 34 :1193-98, 1972.
JONES, R.M. American doctors and the Parisian medical world, 1830-1840. Bull Hist Med 47 :40-65 177-204, 1973.
LUDMERER, K. M. Learning to heal: the development of American medical education. New York : Basic Books, 1985.

Imagem: "Laënnec à l'hôpital Necker ausculte un phtisique devant ses élèves", obra de Théobald Chartran, 1816.

Metatarsalgias

2011-12-12T18:42:00.007-03:00

Por Charles Saraiva Gadelha e Arthur de Sousa Trindade

Estudantes de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

Metatarsalgia é a dor mais frequente do pé e refere-se a um quadro álgico na região anterior do pé (antepé), que contém os cinco metatarsos, relacionada a lesões de partes moles, ósseas, articulares e periarticulares. Apresenta-se como dor e calosidade no antepé, podendo ocorrer também tanto deformidade plantar quanto alteração da marcha. A dor caracteristicamente piora durante a deambulação. Seu aparecimento pode estar relacionado com o uso constante e prolongado de sapatos inadequados, portanto é mais comum em mulheres que em homens. Parestesia pode estar presente, sendo indicativo de envolvimento nervoso.

Palavras-chave: Metatarsalgia. Neuralgia. Podiatria.

Metatarsalgia é a dor mais frequente do pé. É definida como dor no antepé ou região metatársica, muitas vezes associada ao aumento do estresse sobre as cabeças dos metatarsos. Diversas afecções de ordem local e sistêmica podem resultar em distúrbios dolorosos do segmento anterior do pé (DURHAN, 2010).

Em 1987, Dr. Ramón Viladot publicou trabalho evidenciando que as metatarsalgias são a causa mais frequente de dor nos pés e que 80% da população normal apresenta, durante a vida, alguma forma de dor ou calosidade no antepé.

Esse é um problema mais prevalente em adultos, sendo rara em crianças, e com predomínio no sexo feminino (8:1), o que pode refletir a utilização de certos tipos de calçados, de salto alto e ponteiras triangulares e estreitas, na origem de um grande número de casos (SILVA, 2009; QUIRK, 1996). Quanto à etiologia, 92% das metatarsalgias são de origem mecânica e 8% são atribuídos às demais afecções. Assim, as metatarsalgias associam-se a deformidades osteoarticulares locais, mas também a doenças metabólicas, neuropatias e algumas doenças auto-imunes (PARDAL-FERNANDEZ; RODRÍGUEZ-VASQUES, 2011).

A classificação das metatarsalgias se baseia na etiologia do problema, contudo não determina conduta ou prognóstico, e pode ser dividida em: mecânicas, responsáveis por 92% das metatarsoalgias (GOULD, 1990), e não-mecânicas. Ainda se pode dividir essas classes em difusas (atinge todo o ante-pé ou uma parte dele, geralmente associada a uma deformidade do pé) ou localizadas, quando a sintomatologia atinge tão especificamente um ponto que pode ser detectada a estrutura anatômica envolvida.

As metatarsalgias podem ser difusas, quando acometem todo o antepé ou uma parte dele, não podendo ser atribuídas a uma determinada estrutura isoladamente; ou localizadas, quando a sintomatologia atinge uma área tão específica que pode ser detectada a estrutura anatômica envolvida.

Dentre os cinco metatarsos, o segundo é o mais suceptível à lesão de origem mecânica, por ser o responsável pela sustentação da maior carga de peso direcionada ao antepé (TACHDJLAN; CHIMELLO, 2001).

A principal queixa clínica do quadro de metattarsoalgias é a dor. Suas características (tipo, intensidade, periodicidade, localização e irradiação) dependem do agente etiológico, mas de forma geral, relacionam-se diretamente com a marcha ou ortostase prolongada. Nos quadros iniciais, a dor costuma ser leve, pouco incapacitante e melhora com o repouso. Com a progressão e a estruturação das deformidades, a dor torna-se intensa, constante e altamente incapacitante.

O segundo achado de exame mais constante é a hiperceratose nas regiões onde se observa a descarga anômala das pressões, em geral indicando as estruturas anatômicas relacionadas(DOCKERY, 2000).

O exame clínico deve objetivar encontrar todas as deformidades, além de mensurar o grau de redutibilidade das mesmas, pois isso influencia a escolha do tratamento mais adequado. Assim, o examinador deve seguir uma sistemática rigorosa, fazendo avaliação estática e dinâmica dos pés. A marcha deve ser avaliada com e sem os calçados mais utilizados. A própria avaliação dos calçados também fornece informações acerca do desenvolvimento do passo e de desvios do retropé, do antepé e dos dedos (HEBERT, 2009).

Além disso, a observação cuidadosa do tegumento, dos fâneros e do estado circulatório e neurológico dos membros inferiores é fundamental, especialmente em grupos de risco, como neuropatas e vasculopatas. A anotação criteriosa desses achados pode estabelecer um padrão para a evolução do quadro e auxilia no estabelecimento do grau de risco de ulcerações e artropatias (CHAMLIAN, 2001).

O diagnóstico dessa entidade é clínico, mas dois exames podem auxiliar na sua confirmação: a podoscopia, que visualiza a pegada plantar refletida num espelho e identifica áreas de maior pressão e consegue identificar as áreas de maior pressão mesmo antes do aparecimento das hiperceratose, e a baropodometria, que permite o registro gráfico da morfologia e da pressão suportada pela planta do pé, em ortostatismo e durante a marcha. Esses são associados à radiografia ou à ressonância magnética para obter um diagnóstico relativamente preciso.

As metatarsalgias mecânicas podem ser decorrentes de patologias que envolvam o pé como um todo (pé equino, antepé triangular, convexo ou cavo) ou de outras que envolvam apenas o antepé (deformidades congênitas do antepé, trauma, artrose, neuropatias periféricas ou uso abusivo). Quanto às causas não mecânicas, tanto enfermidades locais como infecções e tumores como o neuroma interdigital ou neuroma de Morton; quanto enfermidades sistêmicas como vasculopatias, artrites, doenças metabólicas e doenças neuromusculares podem ser responsáveis pela metatarsalgia (NERY, 2008).

Em condições estáticas o peso do corpo se distribui predominantemente para o calcanhar (60%). O antepé recebe 32% da carga, dos quais 28% situam-se sob as cabeças dos metatársicos e 4% nos dedos. Já a carga distribuída no antepé durante a marcha, concentra-se nos três metatarsos centrais, predominando no II. A participação do I e do III são semelhantes e bastante superiores às do IV e V metatarsos (DURHAN, 2010).

A principal queixa clínica do quadro de metatarsalgias é a dor, sendo suas características dependentes do agente etiológico, mas de forma geral, piora com a marcha, principalmente nas fases de apoio médio e de propulsão, ou com a ortostase prolongada (DURHAN, 2010). Nos quadros iniciais, a dor é geralmente leve, pouco incapacitante e melhora com o repouso. Com a progressão das deformidades, torna-se intensa, constante e altamente incapacitante (NERY, 2008).

Um neuroma interdigital (neuroma de Morton) produz sintomas de metatarsalgia devido à irritação e inflamação do nervo digital entre as cabeças metatarsais. Pacientes com neuroma de Morton pode reclamar de dormência dos pés além de dor no antepé (BARBOSA, 2005).

O achado de exame físico mais frequente é a presença de hiperceratose nas regiões onde se observa a distribuição anômala das pressões, geralmente indicando as estruturas anatômicas relacionadas. Mesmo antes da hiperceratose, muitas vezes é possível visualizar áreas de palidez por isquemia secundária à carga (NERY, 2008).

Em pacientes com neuromas interdigital, a dor geralmente é agravada pela compressão lateral do metatarso ou do espaço entre as cabeças metatarsais, produzindo um “clique” doloroso, conhecido como sinal de Mulder (BARBOSA, 2005).

O exame clínico, além de objetivar a detecção de todas as deformidades associadas ao quadro, deve tentar estabelecer seu grau de redutibilidade, fator determinante da escolha do tratamento adequado.

Segundo Durham (2010), uma importante complicação das metatarsalgias é a osteonecrose avascular de Freiberg, que pode ocorrer a partir de uma etiologia congênita, traumática ou vascular. Uma lesão atlética é improvável que seja a única causa de necrose avascular, no entanto, o estresse mecânico em esportes de alto impacto pode precipitar uma predisposição anterior a essa condição. A progressão da lesão ligamentar por atrito pode resultar em instabilidade articular e luxação do dedo do pé. A perda de flexibilidade pode levar a rigidez crônica e perda de amplitude de movimento.

Referências
BARBOSA, G. G. et al. Estudo retrospectivo do tratamento cirúrgico do neuroma de Morton por via plantar. Acta Ortop Bras 13(5): 258-260, 2005.

CHAMLIAN, T.R. et al. Avaliação podobarométrica nas amputações do médio e antepé. Acta Fisiátrica. 8(3): 120-129, 2001.
DOCKERY, G.L. Evaluation and treatment of metatarsalgia and keratotic disorders. In: MYERSON, M. S. Foot and ankle disorders. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000.
DURHAM, B. A. et al. Metatarsalgia. Medscape. 2010. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/85864-overview. Acesso em: 18 jun 2011.

GOULD, J.S. Metatarsalgia. Clin Ortop Am. 20: 555-564, 1990.

NERY, C. Metatarsalgias. Portal Unifesp. 2008. Disponível em: www.unifesp.br/dortoped/pe/ Acesso em: 18 jun 2011.

HEIBERT, S. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. São Paulo: Artmed, 2009.

PARDAL-FERNÁNDEZ, J. G.; RODRÍGUEZ-VASQUEZ, M. Metatarsalgias y neuropatías del pie: Diagnóstico diferencial. Rev Neurología, 52 (1): 37-44, 2011
QUIRK, R. Metatarsalgia. Aust Fam Physician. 25 (6): 867-9, 1996.

SILVA, C.; OLIVEIRA, J. P.; LUIS, F. Metatarsoalgias: Revisão Bibliográfica. HDSInForum. 26: 1-4, 2009.

TACHDJLAN, M.O. E CHIMELLO, E. Ortopedia Pediátrica: Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: REVINTER, 2001.

Imagem ilustrativa: Figura adaptada de pelight.com.br

Seminários de MCO3 em 2011.2: Resumos e Interrogações

2011-12-06T15:04:00.022-03:00

"Eu não procuro saber as respostas, procuro compreender as perguntas."

(Confúcio)

Se a instrução é essencialmente uma busca de sentido, então, nosso objetivo deve ser o de fazer boas perguntas, sobretudo quando se trata de metodologia científica. Geralmente estamos preocupados em encontrar as respostas certas, mas a verdadeira chave do entendimento é encontrar as perguntas certas. Acima de tudo, a coisa mais importante na ciência é questionar.

Isaac Newton e Galileu Galilei, figuras vitais para a formação e consolidação do Método Científico e para a ciência moderna, fizeram isso melhor que ninguém. Nesse sentido, devemos estimular nossos alunos a formular perguntas a partir das quais podem desenvolver seu senso crítico em relação ao trabalho científico. Isto é que é aprender a pensar cientificamente.

Nesta postagem, apresentamos os objetivos dos cinco projetos de pesquisa apresentados no Módulo de Trabalho Científico e TCC (Módulo Complementar Obrigatório 3, MCO3) do Curso de Graduação em Medicina da UFPB, e as perguntas correspondentes feitas pela turma deste semestre 2011.2 nos seminários para apresentação e discussão dos projetos. As respostas foram buscadas pelos autores destes e pela professora do módulo durante as discussões, mas não serão registradas aqui. Queremos deixar patente a seguinte assertiva: Só se pode obter a resposta certa formulando a pergunta certa. E que perguntas são as certas? Há perguntas erradas?

Com esta postagem me despeço agora do módulo de MCO3 ao qual dediquei os quatro últimos períodos letivos (2010.1, 2010.2, 2011.1 e 2011.2) e que foi extremamente estimulante para mim enquanto docente-aprendiz. Espero que tenha sido motivador também para os 207 estudantes de Medicina que passaram pelo módulo nesses semestres.

I Seminário de MCO3 em 2011.2

Projeto 1: “Avaliação do conhecimento sobre HIV/Aids em idosos usuários do SUS em João Pessoa, PB, Brasil.

Autores: Rafaela Marçal, Rovany Couto, Carlos Thiago, Jonathas Abimael, Ricardo Coimbra, Wellington Martins, Lucas Nascimento, Luciano Gomes, Felipe Caio e Isabel Sepúlveda.

Apresentação do Projeto

Introdução
- Lucas: Conceito, epidemiologia, envelhecimento populacional, tendência ao aumento da incidência de Aids em idosos, dados do Ministério da Saúde, diagnóstico de Aids no idoso.

- Isabel: Trabalhos anteriores sobre o tema, prevalência de Aids em idosos em Campina Grande – PB, lacunas na literatura, problema de pesquisa, objetivos.
Objetivos: Avaliar os conhecimentos sobre HIV/Aids por idosos usuários do sistema de saúde pública de João Pessoa-PB.
Metodologia
- Carlos Tiago: Modelo do estudo, local da pesquisa, amostra, tamanho da amostra, técnica de amostragem, coleta de dados, instrumento.

- Jônatas: Critérios de exclusão, descrição das variáveis, análise estatística, aspectos éticos.
Cronograma – Rafaela

Discussão: Questionamentos, Sugestões e Comentários

- Gustavo Moura: A amostragem por conveniência compromete a validade do estudo?
- Samir: Delineou-se como objetivo de avaliar idosos de João Pessoa, mas o recrutamento dos sujeitos será feito apenas no hospital universitário e em quatro postos do Programa Saúde da Família da cidade. Pode-se fazer a generalização dos resultados para toda a cidade?
- Wellington: Qual a viabilidade técnica do projeto de pesquisa? Será feita uma proporcionalidade entre homens e mulheres?
- José Bezerra: Serão recrutados também idosos de outras cidades da Paraíba, não apenas de João Pessoa; sendo assim o título não estaria incompatível com a amostra?
- Rebeca: A inclusão de sujeitos de fora da cidade de João Pessoa não tornaria a amostra mais representativa?
- Angélica: Sugestão – Inserção do critério de inclusão de pacientes residentes em João Pessoa.
- Janaíra: Sugestão – Inclusão de pacientes não usuários do hospital universitário e de unidades básicas de saúde.
- Fernando: Sugestão – Poder-se-ia solicitar a contribuição de agentes comunitários de saúde no recrutamento dos pacientes.
- Renan: Dúvidas sobre o orçamento.
- Thereza: Uma revisão bibliográfica mais ampla possibilitaria o encontro de novas evidências sobre o problema no Brasil.

- Arthur: Quais os resultados esperados?
- Rovany: Espera-se que a escolaridade se relacione com o nível de conhecimento sobre a doença e com o maior incidência desta.
- Arimatéia: Qual a contribuição do projeto em relação a outros estudos já realizados sobre o problema?
- Luan: Qual as limitações relacionadas ao modelo do estudo?
- Roberta: O questionário a ser aplicado é brasileiro? Houve modificações desse instrumento para a pesquisa?
- Pedro: Será realizado pré-teste ou teste-piloto?
- Camila: O termo “condom” em um dos itens do questionário não seria acessível ao entendimento dos pacientes?
- André: É preciso que haja um ajuste do ponto de corte do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) em sujeitos analfabetos?
- Maria Yvone: No questionário apresentado solicita-se que o respondente marque com X as alternativas. Isso será lido para que eles entendam ou será auto-administrado?
- Alexandre: Quem fará a coleta dos dados? Haverá treinamento para os pesquisadores?
- Agláia: O questionário precisará ser modificado, pois um dos itens inclui a pergunta sobre o hábito de compartilhar chimarrão, cujo uso praticamente inexiste aqui na Paraíba.
- Cícero: Haverá elevada possibilidade de vieses de informação, uma vez que as perguntas relacionam-se com temas de natureza íntima e que podem limitar a expressão dos idosos.
- Renata: Porque será empregado o MEEM?
- Daniela: Não foi apresentado o escore do MEEM para definir o critério de exclusão baseado nesse instrumento na seção de metodologia do projeto.
- Alex: Como será definido o ponto de corte do MEEM?

- Marcus Jussier: Por que não são feitas campanhas sobre Aids para informação da população idosa, como foi mencionado na introdução do projeto?
- Natália: No corrente ano a prioridade foi de atingir jovens de baixa renda com as campanhas de saúde pública em relação à Aids. Atualmente, a tendência é usar a expressão “situação de risco” em substituição a “comportamento de risco”.
- Marcela: Pode haver um viés sociológico nessa falta de campanhas para esclarecimento da população idosa sobre a Aids.
- Maria Edilma: O preconceito em relação à sexualidade e à transmissão sexual do vírus também seria um fator relacionado ao aumento da incidência da Aids entre idosos?
- Fabiana: Na análise estatística, deveriam ter sido usados outros termos ao invés de variável dependente e variável independente, uma vez que o estudo é de modelo transversal.
- Gustavo Nunes: Os colegas autores do projeto dominam o uso do programa estatístico SPSS, que será usado na analise dos dados?
- Marcos Martins: Gostaria de entender um dos gráficos de incidência de Aids na população, com queda do número de casos nos anos de 2003 e 2004. Teria sido motivado por subnotificação ou teria algum fator epidemiológico relacionado com esta diminuição na incidência?
- Alyane: Não teria sido importante definir, além da Aids (doença estabelecida), como foi feito, também o que significa ser portador do vírus HIV?
- Mariani: O que os colegas autores do projeto esparam como contribuição à sociedade com a realização do estudo?
- Felipe Serrano: Sugestão – O título pareceu muito longo, poderia ser reduzido.
- Laís: O item do questionário “você conhece alguma pessoa que seja portadora do vírus da Aids?” apresenta valor em relação aos objetivos da pesquisa? Qual é a acurácia do questionário em relação ao objeto da pesquisa?
- Tâmara: Também em relação ao questionário, pergunta-se neste se o idoso usa camisinha, mas não há um item com o questionamento da existência de vida sexual ativa; assim, os resultados poderão conter o viés de que o sujeito não usa camisinha porque não tem oportunidade de fazê-lo e não porque não pratica esta medida preventiva.
- Priscila: Os resultados deste estudo poderão ter como implicação prática a verificação da necessidade de se realizarem campanhas para informar melhor a população-alvo da pesquisa sobre a prevenção da Aids.
- Larissa: Por que não incluir na pesquisa sujeitos de todas as idades, comparando as respostas dos idosos com os pacientes adultos não idosos?

II Seminário de MCO3 em 2011.2

Projeto 2: “Estudo Epidemiológico das Formas de Apresentação Clínica da Psoríase”

Autores: Roberta Ismael, Milson Gomes, Marcos Martins, Maria Yvone, Renata Vieira, Pedro Thiago, Natalia Maia, Luan Martins e Arimatéia Rodrigues.

Apresentação do Projeto
Introdução: Milson e Natália – Conceituação de Psoríase, características clínicas, epidemiologia, patogenia, formas de apresentação, aspectos psicológicos, patogenia, diagnóstico.
Objetivos (Natália): Avaliar as formas clínicas de psoríase de maior prevalência entre os pacientes atendidos no Ambulatório de Psoríase do Hospital Universitário Lauro Wanderley.
Metodologia: Marcos Martins e Luan – Período da pesquisa, população-alvo, modelo do estudo, variáveis, definição operacional dos termos, critérios de elegibilidade, amostra, análise dos dados.

Plano de Trabalho, Orçamento, Cronograma e Referências: Maria Yvone.

Discussão: Questionamentos, Sugestões e Comentários

- Samir: Necessidade de ajuste no cronograma para adequação ao período de coleta de dados ambulatorial.

- Cícero: Os critérios de exclusão incluirão diagnóstico clínico e histopatológico? Sempre será feito exame anatomopatológico?
- Carlos: Não seria mais adequado o estudo de modelo caso-controle para esse tipo de pesquisa?
- Mariani: É apropriado o emprego de referências de livros, como foi feito na introdução do projeto?
- Isabel: A apresentação das referências não está compatível coma as normas ABNT nem com as da Vancouver.
- Camila: Comentário - Não foi mencionado o cálculo do tamanho da amostra na apresentação do projeto.
- Lais Leilane: Há estudos anteriores publicados sobre a prevalência da psoríase no Brasil?

- Fabiana: Não houve um equívoco um equívoco em se colocar a forma clínica como variável dependente?
- Janaíra: A definição do grupo etário da amostra foi baseada em estudo prévio ou foi arbitrária?
- Rovany: Qual a importância de se definirem características ambientais dos pacientes se a doença é de natureza genética?
- Felipe Caio: É possível avaliar a prevalência da doença no Estado da Paraíba a partir do plano de amostragem preconizado?
- Alex: Os resultados esperados foram apresentados como se faz para um projeto de extensão e não de pesquisa.
- José Bezerra: Pode-se afirmar que o estudo é epidemiológico se este não é de base populacional?
- Angélica: O cronograma prevê a coleta de dados entre 2011 e 2013, por que não se faz, então, um estudo prospectivo, ao invés de retrospectivo, como foi anunciado?
- Marcella: Os pacientes serão avaliados mais de uma vez no decurso da pesquisa?
- Gustavo: Comentário - O título do projeto deveria ser mais preciso.
- Arthur: Comentário - Parece curioso o fato de não existirem estudos prévios no Brasil avaliando a prevalência da doença.
- Ricardo: Comentário - O título é inadequado, sobretudo por não conter o local da pesquisa.
- Jônatas: A metodologia da investigação foi adequadamente descrita para permitir a execução do projeto por outro grupo de pesquisa?
- Larissa: A população foi descrita como pacientes atendidos no ambulatório de Psoríase do Hospital Universitário. Esta não seria a amostra do estudo?
- Laís: Este projeto a ser executado poderia fundamentar estudos de coorte futuros?
- Felipe Serrano: Houve provável erro de digitação, ao ser mencionado que seriam pesquisados seis localizações corporais da doença, embora no instrumento de coleta de dados tenham sido citados sete.
- Rebeca: O instrumento de coleta de dados foi elaborado pelos autores ou já existia, em estudo publicado na literatura? Se foi elaborado pelos autores, será submetido a um pré-teste?
- Tâmara: Os resultados esperados foram redigidos de forma imprecisa (“contribuir para identificar as necessidades inerentes ao perfil dos pesquisados”) e deveriam ser reformulados.
- Fernando: Justifica-se logicamente o intervalo previsto no cronograma entre os meses de dezembro e abril no que se refere à revisão bibliográfica?
- Agláia: Como os dados obtidos no último item do formulário e designado de “observações” serão registrados e analisados? Estes dados serão registrados de maneira uniforme entre os pesquisadores que coletarão os dados?

III Seminário de MCO3 em 2011.2

Projeto 3: Estudo Epidemiológico de Casos de Parkinsonismo Familiar na Cidade de João Pessoa, Paraíba.
Autores: Laíse Monteiro, Alex Tiburtino, Tâmara Lobato, Marcella Figueirêdo, José Bezerra, Felipe Serrano, Marcus Jussier, Adalberto Vieira, Fernando Crisanto, Maria Edilma.

Apresentação do Projeto
Introdução
- Marcus Jussier: Conceito, epidemiologia, etiologia e fisiopatologia
- Maria Edilma: Quadro clínico, diagnóstico e tratamento
Objetivos (Alex): Avaliar a prevalência da doença de Parkinson familiar na cidade de João Pessoa-PB.
Metodologia
- Adalberto: Modelo do estudo, população e amostra, tamanho da amostra, critérios de elegibilidade, coleta de dados, variáveis primárias e secundárias.
- Alex: Análise estatística e considerações éticas
Cronograma, Orçamento e Anexos - Fernando

Discussão: Questionamentos, Sugestões e Comentários
- Daniela: Qual a finalidade de incluir nos anexos um quadro com a exposição dos genes relacionados à doença de Parkinson familiar?
- Janaíra: O cronograma incluiu as férias, um aspecto que geralmente não é explicitado nos cronogramas de projetos de pesquisa.
- Fabiana: Por que se denominou o recrutamento de “busca ativa”, uma vez que os pacientes serão incluídos no estudo a partir de demanda espontânea do ambulatório de distúrbios do movimento?
- Alexandre: Serão inevitavelmente incluídos no estudo sujeitos procedentes de outras cidades e que são encaminhados ao hospital universitário. Assim, por que no título e nos objetivos do projeto foi mencionada a cidade de João Pessoa como local do estudo?
- Cícero: Por que não foi incluído o teste piloto no cronograma da pesquisa?
- Mariani: O instrumento será respondido pelo paciente ou cuidador de forma auto-administrada?
- Samir: Sugestão – Deveria ser adicionado como critério de exclusão os pacientes não residentes na cidade de João Pessoa.
- Rovany: O cuidador que vai responder aos itens do formulário devem ter um contato próximo com o paciente? Um acompanhante que não seja cuidador pode responder às questões do instrumento de coleta de dados?
- Rebeca: O questionário/formulário foi elaborado pelos autores do projeto?
- Felipe Caio: Existe estudo anterior semelhante realizado na Paraíba?
- Gustavo: Como será determinada a capacidade cognitiva do paciente para avaliar de forma objetiva se ele tem condições de responder às perguntas?
- Thereza: A triagem para exclusão de outras síndromes parkinsonianas será realizada por médicos não especialistas quando os pacientes forem encaminhados de outras clínicas?
- Lucas: Como será feito o heredograma se os pacientes forem idosos ou já tiverem disfunção cognitiva, considerando a possibilidade de viés de memória em relação às gerações anteriores?
- Thereza, de novo: Quantas gerações serão consideradas no heredograma para se determinar casos de doença de Parkinson familiar?
- Camila: Sugestão – Alguns pacientes podem não saber responder determinadas perguntas contidas no formulário e a revisão documental dos prontuários poderia ser incluída na metodologia também.
- Luan: O questionário/formulário a ser aplicado é adequado em relação aos objetivos do estudo?
- Arthur: Qual será a contribuição do estudo?
- Laís: Sugestão – Ao invés de intervalo de confiança de 5%, como foi apresentado na análise estatística a ser empregada, deveria ser usada a expressão nível de significância. O intervalo de confiança é de 95%.
- Luciano: Os alunos pesquisadores serão treinados antes da coleta dos dados?
- Angélica: Comentário - A forma de redação do objetivo está inadequada, pois “fazer levantamento de casos da doença...” não constitui objetivo apropriado para projeto de pesquisa.
- Marcos Martins: Qual será a magnitude do viés de informação considerando que alguns casos de distúrbios do movimento na família não têm diagnóstico médico estabelecido?
- Carlos: Existem bancos de dados do Ministério da Saúde ou Datasus mostrando a prevalência da doença de Parkinson familiar no Brasil?
- Agláia: Além do possível viés de informação, não há elevada possibilidade de viés de memória também?
- Jônatas: Como será feita a análise estatística?
- Jônatas, de novo: Por que foi enfocado o tratamento na revisão da literatura se a pesquisa não tem o objetivo de avaliar aspectos terapêuticos?
- Roberta: O questionário é semi-estruturado. Como será feita a nálise dos dados resultantes das questões abertas?
- Isabel: Os estudantes pesquisadores não deveriam realizar treinamento com geneticista para aprender a elaborar um heredograma?
- Wellington: Sugestão – As siglas DP e DPF, que aparecem na apresentação da introdução do projeto, deveriam ser colocadas por extenso, seguidas das abreviaturas entre parênteses, na primeira vez que em que aparecem no texto.
- José de Arimatéia: Por que não aplicar um formulário com questões fechadas uma vez que essa medida tornaria mais fácil a análise estatística?
- Ricardo: Comentário e sugestão – O número de variáveis secundárias pareceu excessivo. Deveria ser reduzido às variáveis essenciais à obtenção da resposta ao problema de pesquisa.
- Maria Yvone: Comentário – O cronograma deveria ser revisto, pois o período reservado para elaboração do instrumento de coleta de dados coincidiu com o de submissão do Projeto ao Comitê de Ética em Pesquisa.
- Pedro: Que particularidades apresenta a Doença de Parkinson Familiar em relação à Doença de Parkinson em que não se detectam antecedentes familiares?
- Renata: A elaboração de um questionário fechado não seria mais adequado para a coleta dos dados dos sujeitos a serem avaliados?
- Natália: Há necessidade de menção a que bases de dados serão pesquisadas para a revisão da literatura em um projeto como o que foi apresentado?
- Priscila: Por que não foi abordada a importância dos fatores ambientais para o desenvolvimento da doença na revisão da literatura, se tais fatores serão investigados no projeto de pesquisa?

IV Seminário de MCO3 em 2011.2

Projeto 4: Evolução clínica de pacientes com leucemia mielóide aguda em um hospital de referência de João Pessoa - PB
Autores: Alyane Barros, Camilla Correia, Daniella Valença, Larissa do Vale, Mariani Herculano, Rebeca Bezerra, Priscila Jaruzo e Alexandre Augusto.

Apresentação do Projeto
IntroduçãoDaniela: Conceito, classificação, epidemiologia, patogenia, quadro clínico, etiologia.
Camila: Tratamento, remissão, refratariedade, recidiva, cura. Justificativa. Objetivos.
Objetivos: Avaliar os desfechos clínicos de pacientes com diagnóstico de leucemia mielóide aguda (LMA) no ano de 2006 no Hospital Napoleão Laureano
Metodologia
Mariani: Tipo de estudo, local e período, amostra, critérios de elegibilidade, variáveis.
Priscila: Procedimento de coleta de dados, análise estatística, considerações éticas.
Cronograma e Orçamento: Alyane.

Discussão: Questionamentos, Sugestões e Comentários
- Natália: Comentário – Houve um erro na apresentação dos exames, incluindo-se os bastões de Auer como parte do hemograma.
- Gustavo: Será obtida uma amostra representativa recrutando-se apenas os pacientes com LMA atendidos no serviço no ano de 2006?
- Marcus Jussier: Por que será feita a coleta de dados no período de cinco anos a partir do ano de 2006? Que fundamento foi empregado para definir este período?
- Marcella: Por que não se coletam os dados de evolução de mais de cinco anos e assim avalia-se também a cura dos pacientes?
- Janaíra: Por que serão incluídos apenas pacientes residentes em João Pessoa?
- Felipe: Quanto de falta de preenchimento dos prontuários será considerado para se alcançar o critério de exclusão de casos por esta razão?
- Maria Edilma: Abandono de tratamento será critério de exclusão?
- Rovany: Serão considerados os óbitos decorrentes da LMA ou por outras causas?
- Agláia: No casos de óbitos, em que a família do paciente será contactada, será necessário assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo familiar que prestar informações?
- Renan: O uso de números de telefone dos pacientes atendidos registrados nos prontuários pelos pesquisadores é considerado ético?
- Roberta: Como será avaliado o subtipo da LMA?
- André: Por que não se indicaram os período e as bases de dados que foram pesquisados na revisão da literatura?
- Cícero: Comentário – Embora se tenha afirmado que não seria feita análise estatística inferencial, mencionou-se o emprego do teste qui-quadrado, que é inferencial.
- Luan: Que critérios são adotados no Hospital Napoleão Laureano para definição do tipo de LMA?
- Isabel: Por que não serão incluídos os pacientes atendidos no ano de 2007 na pesquisa, com consequente aumento do tamanho da amostra e do tempo de seguimento?
- Laís: Serão incluídos os pacientes que receberam o diagnóstico de LMA ou apenas o que já iniciaram tratamento?
- Wellington: Comentário – É mais adequado denominar as variáveis de primárias e secundárias, uma vez que se trata de um estudo transversal e portanto, que não permite inferências de causalidade que estão implícitas nos termos variável dependente/independente.
- Luciano: Qual é o tratamento padrão para LMA? Este tratamento é usado no hospital onde se realizará a pesquisa? No ano de 2006, o tratamento era o mesmo que se preconiza atualmente?
- Rafaela: Por que serão incluídos apenas pacientes adultos, se a LMA é mais frequente em crianças e adolescentes?
- José Bezerra: Serão excluídos os pacientes que receberam diagnóstico no final de 2006 e que ainda não iniciaram tratamento?
- Fernando: Por que será feita uma revisão de cinco anos de evolução, se não será invertigado o desfecho “cura”?
- Alex: Por que não incluir pacientes atendidos antes do ano de 2006?
- Laíse: Será realmente atualizada a referência do Manual do Instituto do Câncer em relação ao tratamento, já que aquela é de 2003?
- Arthur: Por que foi usado o símbolo da Aids na apresentação dos diapositivos sobre LMA?
- Pedro: Não deveria ter sido mencionado que a pesquisa será retrospectiva e de revisão documental, ao invés de apenas como modelo observacional e transversal?
- Jônatas: Um estudo descritivo do tipo série de casos é adequado para determinar o desfecho dos pacientes?
- Thereza: É apropriado incluir a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa no cronograma?
- Carlos: Não seria mais adequado um estudo de coorte para investigação de evolução clínica?
- Felipe Serrano: Comentário - O cronograma parece incompatível com as despesas que serão realizadas.
- José de Arimatéia: Por que não será feita uma revisão dos prontuários de dois anos a partir do início do tratamento, uma vez que se trata de uma doença de evolução aguda?
- Milson: Por que foi usada a expressão grupo racial ao invés de simplesmente cor?
- Fabiana: Por que não usar o Sistema de Informação sobre Mortalidade, disponível na Secretaria de Saúde, para verificar a ocorrência e a causa dos óbitos dos pacientes incluídos no estudo?

V Seminário de MCO3 em 2011.2

Projeto 5: Qualidade de vida de crianças e adolescentes com doença falciforme em João Pessoa-PB
Autores: Agláia Moreira, André Augusto, Angélica Lira, Artur Cavalcanti, Cícero Faustino, Fabiana Flávia, Gustavo Nunes, Janaíra Godeia, Laís Araújo e Thereza Cavalcanti.

Apresentação do projeto
Introdução
- André: Conceito, epidemiologia, fisiopatologia e quadro clínica da doença falciforme; conceito de qualidade de vida, qualidade de vida na doença crônica e estudos prévios.
- Janaíra: Justificativa, objetivos
Objetivo (Janaíra): Avaliar a qualidade de vida (QV) em crianças e adolescentes com doença falciforme em tratamento em dois serviços de referência pública em João Pessoa-PB
Metodologia
- Janaíra: Locais do estudo, período, desenho, amostragem, cálculo da amostra, seleção de pacientes.
- Agláia: Critérios de inclusão e exclusão, variáveis primárias e secundárias, procedimento de coleta de dados, instrumento, análise dos dados e aspectos éticos.
Orçamento, cronograma, apêndices e anexos – Thereza.

Discussão: Questionamentos, Sugestões e Comentários
- Alyane: Por que serão incluídos pacientes na faixa etária acima de oito anos e não crianças menores também?
- Laíse: Por que entre os objetivos específicos da pesquisa está caracterizar socio-demograficamente a amostra, enquanto nos critérios de exclusão serão considerados pacientes residentes fora de João Pessoa?
- Felipe Serrano: Comentário – No instrumento para caracterização demográfica da amostra não figura o item procedência.
- Roberta: Por que não será estudado também um grupo controle, com pacientes sem doença falciforme?
- Larissa: Se serão incluídos consecutivamente os primeiros 45 pacientes a serem atendidos nos ambulatórios de hematologia dos sois serviços de referência, não haverá um recrutamento proporcionalmente maior de pacientes com anemia falciforme, em detrimento de pacientes com traço falciforme?
- Alex: Qual será o parâmetro para o cálculo do tamanho da amostra? A prevalência da doença falciforme ou a diferença em QV entre pacientes com anemia falciforme e com traço falciforme?
- Samir: Como será contabilizado o escore nos itens do questionário de QV quando houver necessidade de transformação em escala linear inversa?
- Pedro: Qual foi a motivação inicial para a execução da pesquisa?
- Rovany: Será feita uma análise da QV em função da renda dos pacientes?
- Adalberto: Por que não implementar uma amostragem aleatória ao invés de amostragem por conveniência?
- Marcos Martins: Qual o grau de dificuldade previsto para aplicação do questionário de QV em crianças escolares?
- Marcella: Será realizado um teste-piloto antes da coleta de dados propriamente dita?
- Camila: Qual é a idade que será considerada como limite entre criança e adolescente?
- Fernando: Como serão definidos operacionalmente os casos de déficit cognitivo uma vez que um dos critérios de exclusão refere-se a esta disfunção?
- Maria Yvone: Crianças não alfabetizadas serão excluídas também?
- Daniela: Comentário – A própria doença pode afetar a escolaridade dos pacientes da pesquisa.
- José de Arimatéia: Será considerado o uso crônico de opióides pelos pacientes na avaliação dos dados?
- Priscila: Crianças com traço falciforme serão acompanhadas ambulatorialmente?
- Tâmara: Comentário – Mencionou-se que o comitê de ética em pesquisa é do Centro de Ciências Médicas, mas na verdade na UFPB só existem os comitês do hospital universitário e do Centro de Ciências Médicas.
- Maria Edilma: Como será definido o critério de exclusão designado como incapacidade física?
- Adalberto: Serão excluídas as crianças que se encontram em agudização?
- José Bezerra: Não serão incluídas pacientes em acompanhamento, mesmo que não estejam em tratamento? Crianças com traço falciforme podem não se encontrar em tratamento medicamentoso e, nesse caso, não seria melhor considerar crianças em acompanhamento e não apenas em tratamento?
- Alexandre: Comentário – O orçamento está com a soma incorreta dos itens contidos nas linhas do quadro.
- Felipe Caio: Se a presença de outra doença crônica é critério de exclusão, qual a razão para o item onde se registrará a presença de comorbidade ao final do formulário elaborado pelos autores do projeto?
- Marcus Jussier: Pacientes com complicações da anemia falciforme, como acidente vascular encefálico embólico, serão excluídos da pesquisa?
- Luciano: O que é qualidade de vida? Não é uma expressão muito abrangente para ser focalizada em uma pesquisa científica?
- Isabel: De acordo com outros estudos, quais os resultados esperados?
- Luan: Por que será usado o teste t de Student e não o teste qui-quadrado? Se é um estudo descritivo, será necessário fazer análise inferencial?
- Gustavo: Comentário - O tempo de coleta de dados (cinco meses) parece muito pequeno no cronograma, em relação á duração total do trabalho (14 meses).
- Carlos: A variável primária será o diagnóstico de anemia falciforme ou de traço falcêmico?
- Jônatas: As variáveis primárias não deveriam ser o diagnóstico de anemia falciforme e de traço falcêmico, ao invés de doença falciforme?
- Renata: Que critério diagnóstico de anemia falciforme será considerado para o estudo?
- Natália: Os diagnósticos de anemia falciforme e de traço falciforme não deveriam figurar com variáveis secundárias?
- Wellington: A condição de complicação aguda nos últimos três meses como critério de exclusão será determinada pelo médico hematologista do serviço?

Fonte da figura: edwardboches.com

Breve Relato sobre o 49° Congresso Brasileiro de Educação Médica - COBEM

2011-11-30T19:32:00.007-03:00

Por André Augusto Lemos Vidal de Negreiros e Thereza Taylanne Souza Loureiro Cavalcanti

Estudantes de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

O 49° Congresso Brasileiro de Educação Médica (COBEM) ocorreu de 12 a 15 de novembro de 2011, na capital mineira. “Educação Médica: O Desafio De Integrar, Humanizar E Avaliar. Dez anos de Diretrizes Curriculares Nacionais” foi o tema do evento, ao qual compareceram representantes da UFPB. O aspecto mais relevante foi a discussão dos processos avaliativos, notadamente o repúdio da categoria estudantil ao bônus proposto pelo governo.

Palavras-chave: Educação Médica. Avaliação Educacional. Políticas Públicas.

No período de 12 a 15 de novembro de 2011, ocorreu o 49° Congresso Brasileiro de Educação Médica (COBEM). O evento, que é promovido anualmente pela Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), foi realizado em Belo Horizonte-MG, na Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Campus Pampulha.

Da Universidade Federal da Paraíba, compareceram a Profa. Tereza Helena Tavares Maurício, coordenadora docente regional da ABEM/NE e Diretora do Centro de Ciências Médicas; o Prof. Felipe Proenço, vice-coordenador do curso de medicina da UFPB; e uma delegação de nove estudantes, dentre os quais os delegados discentes André Vidal e Thereza Loureiro, que foi eleita coordenadora discente regional da ABEM no Nordeste.

O tema central do 49° COBEM foi “Educação Médica: O Desafio de Integrar, Humanizar e Avaliar. Dez anos de Diretrizes Curriculares Nacionais”. O congresso visava a discutir questões essenciais do processo ensino-aprendizagem, as quais foram distribuídas em quatro eixos verticais: formação profissional, estratégias educacionais, desenvolvimento e valorização docente, avaliação institucional e do desempenho dos estudantes. O Eixo Transversal de Cultura e Humanidades abrangeu atividades diárias de cultura, com enfoque em saúde, educação, solidariedade, responsabilidade e compromisso social.

A programação científica incluiu atividades integradas, que pretendiam a capacitação e atualização dos congressistas. Para cada dia um eixo condutor era abordado. No primeiro dia (12/11/2011), foi ocorreu o eixo “Formação profissional do médico”; nos seguintes, “Estratégias educacionais na formação médica”; “Desenvolvimento e valorização docente”; encerrando-se com o dos “Processos avaliativos nas escolas médicas”.

Cada eixo condutor vertical iniciava-se pela exposição de conferências. Na sequência, ocorriam os simpósios, que abordavam o assunto de várias perspectivas, seguidos pelos colóquios, nos quais era possível compartilhar experiências relacionadas.

Os Grandes Debates trataram de aspectos controversos ou inovadores e encerravam as atividades do dia. As discussões nos fóruns eram conduzidas por especialistas nos temas e ocorriam simultaneamente umas às outras. A sistematização desses espaços possibilitou a apresentação das discussões, aos diversos congressistas, na cerimônia de encerramento.

Apesar de a discussão sobre avaliação ser reservada ao último eixo, sem dúvida, esse foi o assunto principal nos bastidores durante todos os dias. Já no primeiro dia, o Ministro da Saúde, Alexandre Padilha, compôs a mesa de abertura, e falou das estratégias para melhora da atenção à saúde nos próximos anos. No final de sua fala, os discentes, organizados, manifestaram o repúdio ao bônus proposto pelo Governo Federal, de até 20% na seleção para residências médicas, para quem atuar na atenção básica nos primeiros dois anos de graduado.

Em todos os dias do congresso, a Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina – DENEM promoveu espaços de formação acerca dos bônus e da conjuntura nacional. Esses momentos foram muito esclarecedores e, talvez, mais produtivos do que muitas das discussões da grade formal do evento. Assim, os estudantes puderam amadurecer o posicionamento da categoria e defendê-lo com coerência na Plenária Final.

Ao final do congresso, percebeu-se que a UFPB destaca-se como referência nacional em extensão universitária, e que, embora o currículo de seu curso médico de graduação precise de ajustes, esta universidade se adéqua às diretrizes nacionais na maioria dos aspectos, especialmente, no tange à Saúde Coletiva e à promoção da saúde.

Audiência Pública para Discussão da Crise do HULW/UFPB

2011-11-28T20:50:00.023-03:00

O presente texto é um relatório descritivo da audiência pública realizada hoje sobre a crise do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), da Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Não serão feitas apreciações críticas ou de juízo de valor, mas tão somente a descrição da audiência, da forma mais fidedigna possível, enfocando os discursos dos componentes da mesa e os esclarecimentos feitos e que toda a comunidade acadêmica reivindicava. Trata-se de mais um relatório-reportagem do Semioblog em relação a momentos importantes do nosso Hospital Universitário, para além da Semiologia Médica, mas com repercussões sobre esta enquanto disciplina do curso médico da UFPB.

Alguns discursos foram resumidos não sendo transcritos literalmente. Havendo reparos a serem feitos ao presente texto, solicitamos que sejam indicados através de comentários após a postagem.

A audiência foi marcada para as 8h00, mas só começou 1h15 depois. Realizou-se no auditório de Fonoaudiologia do Centro de Ciências da Saúde, UFPB, Campus I, João Pessoa-PB.

José Brasileiro, representante dos médicos residentes do HULW e presidente da sessão, fez breve relato sobre a crise pela qual passa o hospital e convidou os componentes da mesa: o diretor superintendente do HULW, João Batista da Silva; o pró-reitor de planejamento e administração da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), o Prof. Marcelo de Figueiredo Lopes; o presidente do Conselho Regional de Medicina (CRM) da Paraíba, o Prof. João Medeiros Filho; o presidente do Sindicado dos Médicos da Paraíba (Sindmed-PB), Tarcísio Campos; o diretor do Centro de Ciências Médicas (CCM) da UFPB, o Prof. Marco Antônio de Vivo Barros; a diretora do Centro de Ciências da Saúde (CCS), a Profa. Margareth Formiga de Melo Diniz; e o representante dos internos do HULW e presidente do comitê de paralisação de estudantes e médicos residentes, o aluno do quinto ano de graduação em medicina da UFPB, Pablo Cartaxo.

Inicialmente, José Brasileiro solicitou a palavra do diretor do HULW, reivindicando que fosse feita uma prestação de contas. O diretor superintendente do HULW, João Batista da Silva, manifestou primeiramente sua satisfação com a preocupação do movimento estudantil diante da situação do HULW e mencionou que outros hospitais universitários do país também se encontravam em crise, como ocorria no Ceará, em Brasília, Taubaté e Maringá. Referiu que antes de falar sobre orçamento, queria relatar os eventos que culminaram com a suspensão de cirurgias eletivas no HULW um mês atrás. Relatou que há dois meses, foi procurado por equipes de cirurgia do hospital que comunicaram a precariedade de funcionamento do bloco cirúrgico, fato que foi comunicado ao reitor da UFPB; o diretor do HULW relatou também que na ocasião pediu ajuda às secretarias estadual e municipal de saúde. A Secretaria de Saúde do Estado forneceu materiais de consumo para um mês de funcionamento do centro cirúrgico, porém 30 dias depois - informou o diretor -, médicos do serviço de cirurgia retornaram à superintendência comunicando que não havia condições de realização de intervenções cirúrgicas no HULW, suspendendo-se, então, a realização de cirurgias eletivas no hospital. Naquele momento, o diretor fez uma solicitação à reitoria da UFPB para que fossem feitas “correções nas salas cirúrgicas”.

João Batista da Silva continuou seu discurso, voltando-se à questão do orçamento. Citou que “orçamento é o que se programa fazer com o que se tem a receber”, porém alegou que não recebeu ajuda durante dez meses, referente a um recurso mensal que deveria ser de R$ 1.550,000,00 (não mencionou a fonte). Referiu ainda que foi à Brasília solicitar apoio financeiro de R$ 3.700,000,00, que serviram apenas para pagar aos fornecedores. Ponderou, então, que “há coisas que não se podem resolver imediatamente”.

Por outro lado, o diretor o HULW mencionou a aposentadoria de grande número de médicos do serviço materno-infantil do hospital. Dez dos 19 médicos do setor solicitaram aposentadoria simultaneamente. Havia a perspectiva de concurso público apenas para janeiro do próximo ano, então foi feita uma solicitação às secretarias estadual e municipal de saúde em relação à cessão de profissionais ao HULW para suprir as necessidades de pessoal durante os próximos meses, porém a Secretaria de Saúde do Município referiu que não poderia atender a esse pedido e a Secretaria de Saúde do Estado ainda não havia respondido.

Em seguida, pronunciou-se o Magnífico Reitor da UFPB, que chegara à audiência após seu início. O reitor afirmou que os problemas do HULW vinham sendo objeto de discussão permanente. Relatou que se tratava de um “problema imenso”, e que o foco deste já era conhecido, pois crises em hospitais universitários estavam ocorrendo em todo o país. Referiu que desde o ano de 2005, havia proibição de contratação de pessoal terceirizado pelos hospitais universitários (Hus) e o Tribunal de Contas da União recomendou ao governo a reposição de pessoal até janeiro de 2010.

Continuando, o reitor afirmou que a grande despesa do Ministério da Educação e Cultura (MEC) era com o pagamento de pessoal para os Hus, embora esta despesa devesse ser do Ministério da Saúde (MS). Acrescentou que o Ministro da Educação do Governo Lula propôs que se criasse uma fundação para a contratação de pessoal para os Hus e questionou, então, se essa seria a solução ou um problema a mais para os Hus. Reiterou que o problema com pessoal é um problema sério. Reafirmou que não via a criação de uma empresa para administrar os Hus como uma solução.

O reitor considerou ainda que o trabalho desenvolvido na cirurgia cardíaca no HULW estava funcionando razoavelmente com a parceria do governo do estado através da alocação de seus recursos humanos.

Prosseguindo, o Sr. reitor lembrou que recentemente o Ministério Público da Paraíba realizou uma auditoria no HULW, onde diagnosticou problemas, acionando os governos federal e estadual. Acrescentou que era um absurdo um hospital como o HULW não ter seus problemas resolvidos por causa de transtornos de relacionamento entre os governos federal e estadual. Considerou ainda que os problemas que se encontravam na alçada da UFPB estavam sendo equacionados. O reitor salientou também a importância das aposentadorias recentes de médicos do HULW na eclosão da crise atual, afirmando que, nesse sentido, à luz das recomendações do Ministério Público, foi dada prioridade a áreas mais problemáticas, como clínica médica e centro de terapia intensiva, mas depois houve uma avalanche de aposentadorias de obstetras. Afirmou, então, que um concurso público seria aberto ainda nesta semana, em caráter emergencial. Assim, assegurou que o problema de pessoal estava razoavelmente equacionado. Na parte de meios - continuou o reitor -, os problemas também estavam sendo equacionados. Completou dizendo que “boa vontade e interesse existem”. Quanto à parte estrutural, referiu que recentemente foram solicitados recursos através do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Federais (REHUF). Contudo, afirmou que essa medida não resolve o problema dos Hus, problemas "que estão aí desde 2005".

A seguir, pronunciou-se o Prof. João Medeiros Filho, presidente do CRM-PB, que iniciou sua fala parabenizando os estudantes e residentes pela iniciativa de tentar resgatar o HULW e manifestou sua extrema preocupação com a situação do hospital. Afirmou que tem uma forte relação afetiva com o HULW, pois além de ter participado de sua fundação em 1980, passou cerca de 30 anos exercendo sua função como docente na instituição. Além disso - afirmou -, "o HULW não é só patrimônio da UFPB, mas de toda a sociedade paraibana". Acrescentou que se o HULW enfrenta problemas graves, a repercussão será de grande magnitude, uma vez que atingirá tanto a população assistida quanto o ensino.

O Prof. João Medeiros prosseguiu salientando que a função do CRM era de fiscalizar o exercício profissional, sem nenhuma conotação política, e muitas vezes era forçado a realizar interdições em instituições de saúde. Acrescentou que uma união de esforços deveria ser feita, com apoio de entidades médicas e de parlamentares.

A palavra passou então ao presidente do Sindmed/PB que asseverou que o que está acontecendo no HULW como um todo se refletirá sobre os médicos que se formarão. Reafirmou que a situação é caótica, e que a discussão financeira é importante, fundamental, mas que não é o único fator desencadeador da crise. Considerou ainda que crises nos Hus estão sendo fomentadas no país inteiro para que a empresa que será criada para gerir os hospitais tenha "as portas abertas com mais facilidade" para sua instalação (referiu-se à Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares para administrar os hospitais universitários federais, EBSERH, aprovada pelo Senado cinco dias atrás). Ressaltou que a adesão a essa empresa pelos Hus deve ser muito bem discutida pois, de certa forma, quebrará a autonomia universitária, embora esta solução já estivesse posta, pois já foi aprovada. Ressaltou, contudo, que o Sindmed se coloca nessa situação como coadjuvante. Concluindo, Tarcísio Campos considerou que buscar recursos era função dos gestores, mas que a aplicação daqueles, era função da comunidade universitária.

A seguir, passou-se a palavra à Profa. Margareth Diniz, diretora do CCS, que também parabenizou os estudantes pela luta em defesa do HULW, mostrando a camiseta que usava com a palavra de ordem “HU é vida”, usada em outro momento de crise do hospital alguns anos atrás. Anunciou que a assessoria de comunicação da reitoria afirmou ontem que a denúncia de fraude feita no Jornal Correio da Paraíba no dia anterior pelo reitor foi um equívoco. Em seguida, antecipou que faria uma série de questionamentos ao reitor, mas sem levar para nenhuma outra esfera que não a da discussão sobre o HULW. As perguntas formuladas pela Profa. Margareth foram as seguintes: (1) Por que foram devolvidos R$ 200.000,00 destinados à neurocirurgia do HULW? (2) Por que a reitoria e a superintendência não foram buscar emendas para o HULW? (3) Por que não foi contratado o pessoal aposentado para sanar o problema dos recursos humanos já que existia o descreto 7.232, de junho de 2010, que permitia isso? O governo federal afirmou que em 30 dias permitiria a contratação de concursados, por que não foi tomada essa medida e só agora foi anunciada a realização do concurso? (4) Por que os pedidos da superintendência do HULW no sentido de duplicação de carga horária de médicos (citou nomes) não foram atendidos, embora tenham sido feitas contratações de outros? (5) Por que, depois que o diretor João Batista assumiu a direção do HULW, não foi feita nenhuma reforma no hospital, a não ser a do sétimo andar, setor que não dispõe de equipamentos? (6) Por que não foi atendido o pedido do superintendente do HULW para que fossem tomadas providências no sentido de fazer funcionar o aparelho de ressonância magnética do hospital?

Posteriormente, falou o Prof. Marco Antônio de Vivo Barros, diretor do CCM, que assegurou que desde sua criação, em 2007, o CCM tem tentado contribuir com ações concretas para o funcionamento do HULW, principalmente com enfoque no ensino. Afirmou ainda que uma das principais metas do CCM é realizar investimentos em equipamentos com importância para a formação médica. Exemplificou com o fato de que no processo do programa de reestruturação e expansão das universidades federais (REUNI), o CCM foi contemplado com a construção de um prédio novo e receberia uma verba de R$ 2.000,000,00 para dotar o edifício de equipamentos, porém ele havia ido até o sr. reitor pedindo a este que autorizasse o remanejamento de R$ 500.000,00 daquele montante para que o HULW comprasse equipamentos necessários, o que foi permitido.

O Prof. Marco Antônio prosseguiu afirmando que o setor de cirurgia cardíaca e hemodinâmica funcionou durante um ano no HULW e que 200 cirurgias cardíacas e cateterismos foram realizados nesse período. O Sr, diretor do CCM informou ainda que o CCM solicitou a compra de um aparelho de holter para monitorização de arritmias nos pacientes atendidos no setor, já que era uma exigência da ANVISA e da Secretaria Municipal de Saúde, embora o equipamento ainda não tenha chegado. Por fim, o diretor do CCM clamou para que todos os professores da cirurgia e da clínica médica dispensassem horários para o atendimento ambulatorial, assumindo, dessa forma, um compromisso com o HULW.

A última fala foi a do representante dos estudantes, Pablo Cartaxo, que iniciou seu discurso afirmando que a situação do HULW não se resumia a um ou outro fator, mas refletia também a crise no financiamento dos Hus em todo o Brasil. Nesse contexto, o REHUF foi apenas uma medida paliativa, que não supria sequer as necessidades de pagamento de dívidas do HULW. “Estamos cansados de políticas paliativas”, desabafou. Ressaltou também que a verba do REHUF só seria liberada com a adesão do HULW à EBSERH, ponderando que os Hus não deveriam “baixar a cabeça”, na questão dessa adesão, colocada pelo governo como "optativa". Observou também que "as coisas podem mudar", indicando o exemplo do Departamento de Cirurgia do CCM, que depois de passar a exigir formalmente presença dos professores nas atividades, com o Prof. Arlindo na chefia departamental, colocando-se faltas naqueles que não cumpriam sua carga horária de forma satisfatória, houve uma melhora sensível no funcionamento do departamento como um todo. Pablo ponderou ainda que enquanto não houver posicionamento político - entendido não como política eleitoral, mas como uma postura de firme vontade política - não se resolverá a situação do HULW. Continuou dirigindo-se ao reitor, ao afirmar que não havia quadros administrativos suficientes no HULW.

O estudante Pablo Cartaxo prosseguiu ressaltando que o bloco cirúrgico não parou para realização de uma reforma como se afirmou repetidamente na mídia, e sim parou porque não tinha condições básicas para funcionar: faltavam luvas, gazes, medicamentos essenciais. Conclamou a que não se mascarassem mais os problemas pelos quais passa o HULW, como se estava fazendo até o presente momento. Finalizando, ajuizou que também não se devia mais reduzir essa discussão à questão das atuais disputas eleitorais dentro da UFPB, e que os problemas não vão ser resolvidos simplesmente mudando-se reitoria da universidade ou superintendência do HULW. Ressaltou que reitoria e superintendência deveriam reconhecer os problemas e não abafá-los. “Queremos soluções, evitemos palanques”, concluiu Pablo Cartaxo.

O médico residente José Brasileiro retomou a palavra, afirmando que Pablo Cartaxo expressara o pensamento e o posicionamento do Comitê de Paralisação do HULW, e reivindicou que soluções fossem apontadas urgentemente. Afirmou que era necessária uma prestação de contas por parte da diretoria do HULW e que uma auditoria deveria ser realizada, com participantes externos, como o CRM e o Sindmed. Questionou ainda qual era o plano de gestão do superintendente do HULW.

A seguir, a médica residente de cirurgia do HULW, Lorena Sousa Oliveira, mostrou fotos do bloco cirúrgico, tomadas no dia 07/11/2011, dia em que este foi fechado. Afirmou que depois de quase 30 dias, nada foi mudado ainda. Mostrou fotos de várias salas cirúrgicas em plenas condições de funcionamento, sem problemas estruturais, como alegava a direção do HULW. Em condições normais, das 11 salas que existiam no centro cirúrgico, funcionavam três, e agora estas estavam fechadas. A residente mostrou que havia equipamentos disponíveis, alguns de boa qualidade e alta tecnologia, tais como focos de Led novos, equipamento para vídeo-transmissão de cirurgias em tempo real, bomba de infusão, bisturi ultrassônico, aspirador novo (embora de má qualidade), carrinhos de anestesia, e que o piso e as paredes encontravam-se em boas condições. Mostrou ainda uma sala que foi recém-reformada, o que já ocorreu esse ano. Concluiu que o problema não era de estrutura e que as salas cirúrgicas não precisavam de reforma, como se alegava como motivo para o fechamento do bloco cirúrgico. Reiterou que o que faltava, na verdade, eram insumos básicos necessários, materiais de consumo rotineiro, para que as cirurgias fossem realizadas.

Em seguida, o Prof. Arnaldo C. de Medeiros, diretor de planejamento do HULW, passou a apresentar o orçamento do HULW, mostrando um resumo do relatório financeiro do hospital, referindo-se ao último mês. Iniciando sua apresentação, o Prof. Arnaldo fez as seguintes perguntas: “Quem financia o HULW?” e “A quem interessa o sucateamento dos hospitais universitários?”, e se referiu à tentativa de desmantelamento dos Hus pelo governo federal. Mencionou que "o problema não é de agora, não é do último ano e meio".

O Prof. Arnaldo passou então à apresentação do resumo do relatório financeiro referente a um mês no HULW, destacando em vermelho as despesas com pessoal terceirizado (Figura abaixo). A despesa mensal do HULW com funcionários terceirizados é de quase R$ 1.000,000,00.

O Prof. Arnaldo concluiu que o deficit mensal originado no balanço entre receitas e despesas era da ordem de R$ 600.000,00, o que, ao longo de um ano, somando-se cada mês, constituiam uma dívida cumulativa que se avolumava. Reiterou também que “nosso paciente é um paciente caro”, que já passou por toda a rede de serviços de saúde sem resolução para seu problema. Por fim, afirmou que é preciso deixar de ver o HULW como uma forma de atingir pessoa A ou B. "O HULW é para servir à população paraibana", concluiu o Prof. Arnaldo.

Encerrando-se os discursos dos componentes das mesas e os esclarecimentos, passou-se à discussão, abrindo-se inscrições para a participação da plenária. A discussão não foi transcrita.

29/11/12
Abaixo estão os itens da pactuação feita ao final da audiência em Ata lavrada pela secretária da reunião, Lívia Monteiro Lyra:
- Pactuação: De acordo com a plenária foram encaminhadas as seguintes deliberações:
• Encaminhar auditoria externa das contas do HULW;
• Apresentação por parte da Superintendência do HULW prestação de contas detalhada e divulgada à população do estado da Paraíba;
• De acordo com o Pró-reitor de Administração Marcelo Lopes, representando a Reitoria da UFPB, será implementada ordem de serviço da reforma parcial do bloco cirúrgico (cinco salas) a se iniciar essa semana com o prazo de 30 dias para a conclusão do serviço; ordem de serviço para reforma do setor de diagnóstico por imagem com prazo de 30 dias que deve estar pronta para a entrega e instalação do aparelho de ressonância; Funcionamento do setor de anatomia patológica com prazo de 60 dias;
• Apresentação de laudo de visita do CRM indicando a impossibilidade das atividades cirúrgicas antes de realizadas as reformas, conforme afirmado por Dr. Geraldo Almeida, avaliando a necessidade ou não de fechamento, com ou sem reforma, sem parar por completo o centro cirúrgico. Solicitando nova avaliação pelas entidades competentes;
• Explicação pública do aumento do número de funcionários terceirizados do Hospital, que segundo prestação apresentada onera o orçamento do hospital;
• Apresentação de planos de gestão do HULW por parte de Reitoria da UFPB e Superintendência do HULW;
• Convocar os parlamentares publicamente para discutir no hospital junto à comunidade acadêmica a situação do HULW;
• Fiscalização por parte do Conselho Regional de Medicina, do Sindicato dos médicos, da Secretária Municipal de Saúde, da Secretaria Estadual de Saúde, do Ministério público, e demais entidades competentes;
• Apresentação de relatório da produtividade dos médicos, número de pacientes atendidos em ambulatório, número de cirurgias realizadas, número de leitos da enfermaria sob seus cuidados diretos. Melhoria dos meios de fiscalização dos demais profissionais;
• Equipar o sétimo andar do hospital conforme compromisso da Reitoria que aguarda plano de funcionamento por parte da Superintendência do Hospital;
• Identificar, apresentar e apontar soluções a cerca dos problemas no tocante ao funcionamento dos Serviços de alta complexidade como Cirurgia Cardíaca, Cirurgia Bariátrica, Neurocirurgia;
• Reabastecimento dos insumos hospitalares básicos ao funcionamento do Hospital em período máximo de 30 dias, conforme afirmado pelo Superintendente João Batista;
• Lançamento na próxima semana de Edital de Concurso Público para reposição de vagas dos profissionais que aposentaram - se, com prioridade aos setores de pediatria e obstetrícia;
• Grupo de visita: Fazer um calendário das visitas para verificação da reestruturação do HULW e cumprimento das deliberações acima citadas com participação da comunidade acadêmica e entidades competentes.

Manifestação Pública em Defesa do Hospital Universitário Lauro Wanderley / UFPB

2011-11-25T22:41:00.016-03:00

25 de novembro de 2011: Campus da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, Paraíba - Marcha dos estudantes de Medicina, Enfermagem e Nutrição da UFPB, e dos médicos residentes do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), pelo fim do "sucateamento" do nosso hospital-escola, o HULW.

O Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), encontra-se em grave crise.

O HULW é uma instituição de referência para o estado da Paraíba há mais de três décadas, polarizando o atendimento hospitalar e ambulatorial para todos os municípios do estado. O HULW presta cuidados terciários e de grande porte, com leitos destinados a pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), e a população atendida se caracteriza por ser de baixa renda, vivendo em condições geralmente precárias no que concerne a indicadores de qualidade de vida.

Contudo, o HULW também é essencialmente um hospital de ensino. Só no Curso de Medicina, fazem treinamento neste serviço cerca de 500 alunos de graduação e 32 de pós-graduação, além dos alunos dos Cursos de Nutrição, Enfermagem, Psicologia, Serviço Social e Fisioterapia, contando, ainda com estagiários de outras instituições públicas. De encontro às orientações do novo Projeto Pedagógico do Curso de Medicina, ressalta-se a adoção do princípio pedagógico da indissociabilidade entre ensino, pesquisa e extensão, como eixo específico e fundamental da ação deste projeto, e o HULW contribui decisivamente para essas três ações acadêmicas.

Repercussão: Reportagem publicada no Jornal Correio da Paraíba em 26/11/12 - Único jornal de João Pessoa que, até agora, repercutiu a manifestação estudantil de forma mais abrangente.
Transcrição na íntegra abaixo.
Por Tássio Ponce de Leon
http://m.correio10.com.br/noticia/9830/reitor-ve-indicios-de-fraude-no-hulw

O reitor da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Rômulo Polari, afirmou ontem, em sessão pública realizada no auditório da reitoria, que há indícios de irregularidades na gestão do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW). Segundo ele, por esse motivo, uma auditoria está sendo concluída até a próxima semana, para identificar por que o HU, apesar de ter tido um acréscimo de 21% em suas verbas, enfrenta, neste ano, a pior crise de sua história. Antes do pronunciamento, médicos residentes e os internos dos cursos de Medicina, Enfermagem e Nutrição fizeram um manifesto que deu início à paralisação de suas atividades, a qual se estenderá até a próxima quarta-feira. Eles afirmam que, além da carência extrema de materiais de consumo médico e equipamentos, chega a faltar comida para os pacientes.

“Esta é uma crise anunciada. Já vínhamos acompanhando esse problema há algum tempo, porém não podemos afirmar os motivos até que o relatório do controle interno esteja concluído. Mas, é preciso deixar claro o que está acontecendo. No ano passado, o HU recebeu R$ 19 milhões e não havia crise. Neste ano, o orçamento foi de R$ 23 milhões, 21% superior ao ano anterior, superior também à inflação, que foi de 6,5%. Por isso, essa falta de verbas tem que ser esclarecida. Por que em 2010 não houve esses problemas? Por que o orçamento não dá mais?”, questionou-se o reitor Rômulo Polari.

Segundo o pró-reitor de administração da UFPB, Marcelo de Figueiredo Lopes, o SUS repassa mensalmente ao Hospital Universitário Lauro Wanderley entre R$ 1,3 e R$ 1,35 milhão, por mês. “O grande problema do HU é fazer uma aplicação mais racional dos recursos. O superintendente gasta, só com o pagamento de terceirizados, cerca de R$ 855 mil. Para se ter uma idéia, de julho de 2010 a julho de 2011, esses gastos cresceram 60%. Fora isso, ainda pagam dívidas a terceirizados antigos na ordem de R$ 147 mil. Se você fizer a soma, vai dar mais de R$ 1 milhão só com esse segmento”, enfatizou.

Diretor do HU nega irregularidades; R$ 4,1 milhões estão à disposição

O superintendente do Hospital Universitário, João Batista, afirmou que sua gestão tem sido bastante transparente. “Desde que eu assumi o hospital universitário, em julho de 2010, eu adotei uma forma de fazer o serviço público bem transparente. Todas as despesas do hospital são encaminhadas para nossa assessoria de comunicação, para que eles coloquem essas contas, mês a mês, no site do hospital. Nada é escondido. Tudo está demonstrado lá”, disse.

O superintendente afirmou, entretanto, que a crise do HU iniciou-se pela falta de recursos para a compra de materiais de consumo médico e foi multiplicada pela aposentadoria em massa dos profissionais. “Já dizia um professor que eu conheço que ‘a saúde não tem preço, mas custa caro’. O hospital recebe em média R$ 1,3 milhão, por mês, mas, para manter todos os setores funcionando adequadamente, necessitaríamos pelo menos de R$ 4,5 milhões. Esse é o problema”.

Com relação aos R$ 4,1 milhões que o HU estava para receber da diretoria nacional dos Hospitais Universitários, no montante de R$ 4,1 milhões, o superintendente João Batista informou que o crédito orçamentário já está disponível para o uso do hospital. “Recebemos hoje a quantia de R$ 4.134.784,77 para o custeio do HU. Iniciaremos hoje a solicitação dos materiais à empresa responsável. Como são muitas coisas, devemos concluir em quatro dias esse processo. Depois disso, a empresa tem de 10 a 15 dias para fazer a entrega. Também recebemos, por fora, outros R$ 977 mil para a compra de um tomógrafo, em uma semana. O Ministério da Educação está procurando ajudar, não posso negar isso, mas a situação é grave”, disse.

Patrimônio da saúde pública

O professor e médico do HU, José Luís Maroja, afirmou que o hospital está enfrentando sua pior crise dos últimos vinte anos. “O HU tem passado, desde o final da década de 80, por crises, porém, nestes últimos meses, o aprofundamento das deficiências está tornando o trabalho praticamente impossível, tanto para os médicos, quanto para os residentes, quanto para os internos, mas, sobretudo, para os pacientes. Digo sempre que nosso patrão é o povo. A crise está prejudicando a todos, mas principalmente a população mais carente. Para se ter uma dimensão, o HU recebe pacientes de todo Estado, de Cajazeiras a Cabedelo”, contou.

José Luís Maroja informou também que a culpa para essa situação não pode ser atribuída inteiramente à direção do hospital. “Em termos de hotelaria, o hospital está oferecendo uma boa parte da estrutura, porém, em termos de hospital terciário que é, sendo uma referência no Estado, deixa muito a desejar. Isso não é culpa inteiramente da direção do HU. Não queremos achar os culpados, mas isso envolve também a Secretaria Estadual de Saúde, a Secretaria Municipal de Saúde, o MEC, o Ministério da Saúde. Existe uma necessidade de todas as autoridades locais e federal de entrar com esforços conjuntos para reverter este quadro, pois o Lauro Wanderley é o maior patrimônio da saúde pública do Estado”, enfatizou.

Para Marluce Frazão, funcionária do bloco cirúrgico, essa crise não tem precedentes. “Faz 30 anos que trabalho aqui e, durante todo esse tempo, nunca pensei que ia passar por uma situação como essa. Isso está acontecendo de agora, não é uma coisa que tenha acontecido antes”, disse. A funcionária do serviço especializado de atendimento à mãe e à criança do HU, Rosilda Vicente do Nascimento, tem o mesmo pensamento. “Em 37 anos de serviço público, nunca vi isso. O HU está na UTI e eu estou indo parar lá também. Isso é muito triste”, lamentou.

Nutrição e Enfermagem aderem ao movimento; 280 param

A paralisação das atividades que estava prevista para contar apenas com os cerca de 230 médicos residentes do Hospital Universitário Lauro Wanderley e internos do curso de Medicina da UFPB ganhou, na manhã de ontem, a adesão dos internos dos cursos de Enfermagem e Nutrição, que somam, aproximadamente, 50 pessoas. No total, o HU deixará de contar, até a próxima quarta-feira, com 280 profissionais. As áreas afetadas serão: pediatria, ginecologia e obstetrícia, cirurgia geral, saúde coletiva, clínica médica, infectologia, anestesiologia, psiquiatria, oftalmologia, gastroenterologia, medicina intensiva e dermatologia.

Os residentes do curso de Medicina informaram que, mesmo com a paralisação, os hospitais universitários devem funcionar, por lei, normalmente. “Os residentes estão fazendo apenas uma pós-graduação com a atuação em área prática específica. Já os internos estão no quinto e sexto anos do curso de Medicina, mas eles nem são médicos ainda”, contou Pricilla Antunes, residente em cirurgia geral. “O hospital que quiser trabalhar com residentes tem que pedir credenciamento a uma comissão nacional, que vai avaliar as possibilidades, de acordo com as condições estruturais. Mas, sem os residentes, o hospital deve continuar a funcionar normalmente”, disse a residente Lorena Sousa Oliveira.

Apesar de paralisados, os internos e residentes promovem, até a quarta-feira, diversos movimentos. Já na segunda, eles participarão de uma audiência pública com a reitoria da UFPB, com a direção do Centro de Ciências Médicas, com o Sindicato dos Médicos da Paraíba, com a Superintendência do HU e com o Conselho Regional de Medicina. Na terça, participarão de uma audiência com o Ministério Público Federal, para denunciar o caos em que se encontra o hospital, inclusive sobre a paralisação dos serviços de cirurgia cardíaca, cirurgia geral e obstetrícia. Por fim, na quarta-feira, eles vão fazer parte de uma reunião do Conselho Deliberativo do HU, exigindo transparência na gestão dos recursos do hospital.

Falta comida para os pacientes; enfermagem também está prejudicada

Internos do curso de Nutrição da Universidade Federal da Paraíba denunciaram ao CORREIO que, nas últimas três semanas, começou a faltar até comida para os pacientes. “Eles não passam fome, mas, para você entender, só temos carne até domingo. Depois disso, não sabemos o que vamos oferecer, porque não há nenhuma variedade”, afirmou Giulia Grisi. A interna Samira Pereira confirmou que o quadro é complicado, porque há casos de pacientes que têm certas restrições alimentares e não há alternativas a oferecer. “Nessas situações, temos que improvisar. Às vezes fazemos um ovo, uma omelete. Ficamos de mãos atadas”, lamentou.

Carolina Vasconcelos, também interna do curso, informou que, além da carência de alimentos, também faltam suplementos para os pacientes e até bandejas em que são servidas as refeições. “Alguns pacientes têm uma necessidade de complementar sua nutrição diária com os suplementos, mas até isso está acabando. Alguns, que só se alimentam através de sondas, necessitam bastante disso. Estamos chegando ao ponto de ter que fazer suplementos caseiros, para que essas pessoas não fiquem subnutridas, mas, mesmo assim, isso é bastante complicado, porque não se pode comparar o suplemento industrializado com esse feito por nós”, disse. Com relação às bandejas, utilizavam-se as de plástico, por serem higiênicas, mas, como estão em falta, têm sido usadas as de alumínio.
Para os internos em enfermagem Manoel Neto e Laires Cavalcante, os trabalhos para os enfermeiros também está muito debilitado. “A enfermagem se tornou a arte do improviso. Não temos material. Falta tudo”, disse Laires. “Os médicos prescrevem os procedimentos, medicamentos, e cabe a nós, os enfermeiros, tomar esses cuidados. Mas, como, se não temos nenhuma condição?”, desabafou Manoel.

“Antes de o HU parar, paramos nós”

Revoltados com o caos instalado no Hospital Universitário, médicos residentes, internos em Medicina, Nutrição e Enfermagem, professores e estudantes utilizaram faixas pretas nos braços para indicar luto diante da falência do HU e, alguns, narizes de palhaços. Juntos, realizaram um abraço simbólico ao hospital, seguida de uma caminhada à reitoria, onde se realizou a sessão pública com participação do reitor, Rômulo Polari.

O clima era de revolta. “Estamos nesta situação porque a direção do hospital deixou as coisas correrem frouxas”, disse Pricilla Antunes, médica residente. “Eles estão brincando conosco? Querem deixar o HU morrer para privatizar depois?”, questionou-se um professor vestido de palhaço, que não quis se identificar além da denominação “Palhaço Au”.

O reitor Rômulo Polari também mostrou-se insatisfeito com a situação do HU. “Investimos bastante na unidade coronariana, fechada no ano passado, bem como em reformas, como as que vamos iniciar na semana que vem. Porém, não temos visto retorno”. Apesar disso, deu garantias aos residentes. “Vamos reverter esta situação”.

Notícia veiculada pelo Jornal Correio da Paraíba em 26/11/11. Link da publicação:
http://m.correio10.com.br/noticia/9830/reitor-ve-indicios-de-fraude-no-hulw

O Prontuário Médico

2011-11-23T21:32:00.006-03:00

Por Bruno Melo Fernandes

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

O prontuário médico é o acervo documental de toda a assistência prestada ao paciente, sendo de propriedade deste. Apesar das resoluções constantes do Conselho Federal de Medicina em prol de seu preenchimento, é flagrante o registro inadequado do prontuário nos hospitais brasileiros. É, assim, dever do médico preencher e zelar pelo prontuário médico de seus pacientes.

Palavras-chave: Sistemas de Registros Médicos. Ética Médica. Direitos Civis.

A medicina contemporânea é cada vez mais pautada por questões que fogem dos assuntos estritamente médicos e procuram refletir as características da sua ação profissional.

O médico é um profissional atuante do mercado de trabalho, com direitos e deveres como qualquer trabalhador, precisando, assim, observar fielmente o código de ética e conduta médica no seu dia-a-dia, em especial para se defender de possíveis demandas judiciais futuras, que tanto preocupam a classe médica.

Dentre os inúmeros fatores ligados ao ato médico destaca-se o prontuário médico, o qual, segundo Prestes Jr. e Rangel (2007), é um acervo documental de extrema relevância que traduz o relacionamento entre o paciente e a equipe de saúde.

Assim, define-se prontuário médico como um documento básico que permeia as atividades de assistência, pesquisa, ensino, controle administrativo e acompanhamento jurídico das atividades médicas em um serviço de saúde (SAMPAIO; SILVA, 2010).

O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução n.º 1.63/02, define prontuário como “documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo” Segundo o artigo 69 do Código de Ética Médica, a documentação dos atos médicos é parte relevante da prática médica.

No prontuário deve estar presente todo o relato do exame clínico do paciente, assim como as prescrições, fichas de evolução multiprofissional, fichas de cirurgia e anestesia e ainda exames de qualquer natureza. É importante ressaltar que o prontuário médico pertence ao paciente, mas fica sob guarda dos profissionais de saúde e das instituições de saúde. O paciente pode, então, solicitar a retirada do seu prontuário a qualquer momento que desejar.

O preenchimento correto dos prontuários médicos e das fichas clínicas tem sido um dos problemas encontrados em grande parte dos hospitais e unidades ambulatoriais no Brasil, constituindo um problema de natureza multifatorial (SAMPAIO; SILVA, 2010).

Nos hospitais brasileiros, em especial naqueles que ainda adotam prontuários de papel (PEREZ; ZWICKER, 2010), existe descaso dos médicos e outros profissionais de saúde no registro de prontuários. Anotações ilegíveis, má organização de registros, duplicidade de prontuários e omisso de fatos relevantes são apenas algumas das falhas de registro bastante comuns no país.

Essas ocorrências demonstram que o verdadeiro valor do prontuário permanece desconhecido para grande parte dos usuários. Sua função primordial como fonte de dados vem sendo persistentemente prejudicada pela insuficiente qualidade de grande parte de seus registros.

No entanto, mesmo considerando o atual estágio de desenvolvimento do sistema de saúde do Brasil, Silva e Tavares-Neto (2007) reconhecem que a crise nos hospitais de ensino não é apenas financeira e que são necessárias novas políticas públicas para o aprimoramento da gestão hospitalar.

O prontuário do paciente é assim um elemento fundamental ao bom atendimento e um instrumento de educação permanente e de pesquisa, entre outras finalidades de gerenciamento hospitalar (SILVA; TAVARES-NETO, 2007).

É primordial a todos os envolvidos na assistência ao paciente conhecer o valor do registro em prontuário médico, bem como suas benesses na abordagem ao doente e como instrumento de proteção legal. Dar ao valor ao prontuário representa valorizar o atendimento ao doente e prestar uma assistência mais ética e integral.

Referências

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Código de Ética Médica, 2010.

OSELKA, G. Prontuário médico. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 48, n. 4, Dec. 2002.

PEREZ, G.; ZWICKER, R. Fatores determinantes da adoção de sistemas de informação na área de saúde: um estudo sobre o prontuário médico eletrônico. RAM, Rev. Adm. Mackenzie (Online), São Paulo, v. 11, n. 1, 2010.

PRESTES JR., L. C. L.; RANGEL, M. Prontuário médico e suas implicações médico-legais na rotina do colo-proctologista. Rev bras. colo-proctol., Rio de Janeiro, v. 27, n. 2, 2007

SAMPAIO, A. C.; SILVA, M. R. F. Prontuário Médico: Reflexo das relações médico-paciente. Revista Bioética, 18 (2): 451-168, 2010.

ILVA, F. G.; TAVARES-NETO, J. Avaliação dos prontuários médicos de hospitais de ensino do Brasil. Rev. bras. educ. med., Rio de Janeiro, v. 31, n. 2, 2007.

II Congresso Internacional de Envelhecimento Humano - II CIEH

2011-11-17T20:05:00.006-03:00

O GESME foi ao II CIEH - novembro de 2011 - Ezemir, Álvaro, Divany, Cícero, Larissa, Profa. Rilva, Bruno, Liana, Lunna e Gilson

- 16 trabalhos foram apresentados pelos membros do GESME no evento

Álvaro Luiz concluindo apresentação oral de nosso trabalho sobre a aplicação do Mini-Exame do Estado Mental a idosos hospitalizados

Bruno apresentando nosso trabalho sobre a relação entre sintomas depressivos e mortalidade em idosos

Amanda ao lado de seu pôster com o trabalho sobre infecção urinária em idosos

Josué apresentou trabalho sobre mortalidade de idosos com doença cardiovascular e comorbidades

Larissa e Priscila no trabalho sobre a percepção de cuidadores de idosos sobre o atendimento no hospital universitário de João Pessoa

Taynah apresenta pôster com o trabalho sobre sintomatologia respiratória em idosos

Josué, Amanda, Aline e Geyhsy, membros do GESME

O GESME vai ao II CIEH

2011-11-09T16:53:00.007-03:00

TRABALHOS DO GESME ACEITOS NO II CIEH

Apresentações Orais

Dia 15/11/11 - Terça-Feira

8h00-10h00

Sala 01

(1) Avaliação das Características Semiológicas da Dor no Idoso - Divani de Brito Nascimento et al.

Sala 03

(2) Associação entre Grau de Instrução e Desempenho no Miniexame do Estado Mental em Idosos Internados no Hospital Universitário de João Pessoa, PB - Álvaro Luiz Vieira de Britto et al.

(3) Relação entre Sintomatologia Depressiva e Evolução Hospitalar em Idosos Internados nas Enfermarias de Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley - Bruno Braz Garcia et al.

Sala 04

(4) Fatores de Risco para Delirium em Pacientes Idosos Hospitalizados: Estudo de Coorte Comparativo com Adultos Não-Idosos - Ezemir Fernandes Dantas Júnior et al.

(5) Má Qualidade do Sono Noturno como Fator Preditivo para Aumento da Permanência Hospitalar de Idosos Hospitalizados em Serviço de Clínica Médica - Gilson Mauro Costa Fernandes Filho et al.

1400-18h00

Sala 02
(6) Incapacidade Funcional de Pacientes Geriátricos Internados em Enfermarias de Clínica Médica de um Hospital Universitário - Liana Luz Lima et al.

Sala 03

(7) Mortalidade e Reinternamento de Idosos Após Alta de Enfermarias de Clínica Médica: Associação com Multimorbidade - Rilva Lopes de Sousa-Muñoz et al.

Apresentações em Pôster

Dia 14/11/12 - Segunda-Feira
08h00-10h00

(8) Morbidade Hospitalar por Infecção Urinária em Idosos nas Enfermarias Clínicas e Cirúrgicas do Hospital Universitário de João Pessoa, Paraíba - Amanda Dantas Cavalcanti Ferreira et al.

(9) Avaliação da Dor e Adequação Analgésica em Pacientes Idosos Internados no HULW/UFPB - Geyhsy Ellayne da Silva Rocha et al.

(10) Diferentes Percepções da Qualidade e Vida: Estudo Comparativo em Pacientes com Dor - Anne Diniz Maia et al.

(11) Percepção do Cuidador Leigo do Idoso Internado sobre a Assistência Recebida em um Hospital de Ensino - Priscila Jaruso Monteiro et al.

10h00-12h00

(12) Índice de Comorbidade de Charlson em Idosos com Doença Cardiovascular: Relação com Mortalidade em Coorte Pós-Hospitalização - Josué Vieira da Silva et al.

(13) Sintomatologia e Doenças Respiratórias em Idosos Hospitalizados no Serviço de Clínica Médica do HULW/UFPB - Taynah Pontes Machado et al.

(14) Percepção do Cuidado Recebido na Perspectiva do Idoso Hospitalizado no Hospital Universitário de João Pessoa, Paraíba - Aline Dantas de Sá et al.

Dia 15/11/11 - Terça-Feira

8h00-10h00

(15) Confiabilidade e Validade Concorrente da Escala de Rastreamento de Depressão CES-D em Mulheres no Climatério - Cícero Faustino Ferreira et al.

10h00-12h00

(16) Correlação entre Sintomas Depressivos do Tipo Afetivo e Distribuição da Gordura Corporal em Mulheres Climatéricas - Lunna Maria Casimiro Sarmento et al.

Síndrome da Insuficiência venosa Crônica

2011-11-08T18:05:00.002-03:00

Por Stephanie Galiza Dantas

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

A insuficiência venosa crônica (IVC) representa uma síndrome clínica composta por edema, hiperpigmentação (dermatite ocre) e úlcera de membros inferiores (MMII), sendo a doença de etiologia venosa mais freqüente. Estima-se que 90% das úlceras de MMII sejam de etiologia venosa. O diagnóstico de IVC requer anamnese e exame físico, buscando distinguir a síndrome clínica desta entidade de outras afecções.

Palavras-chave: Insuficiência venosa. Úlcera varicosa. Sinais e Sintomas.

A insuficiência venosa crônica (IVC) representa uma síndrome clínica composta por edema, hiperpigmentação (ou dermatite ocre) e úlcera de membros inferiores (MMII). A IVC é a doença de etiologia venosa mais freqüente (HOBSON, 1997). Pode se tornar incapacitante, em virtude da cronicidade das suas manifestações e da influência nas atividades da vida diária do paciente. A IVC engloba a insufiência do sistema venoso profundo causada por várias etiologias, incluindo a síndrome pós-trombótica.

Estima-se que 90% das úlceras de MMII sejam de etiologia venosa, com maior prevalência em maiores de 65 anos, sobretudo em mulheres (BAKER et al., 1992; BOWMAN; HOGAN, 1999). A úlcera venosa é considerada uma doença crônica que possui importante impacto sobre a qualidade de vida, tendo em vista o seu longo tempo de cicatrização, a alta freqüência de recidivas e o elevado custo associado ao tratamento (BLACK, 1995).

A IVC decorre de basicamente dois mecanismos: obstrução venosa e incompetência valvular. Dessa forma, as principais causas de IVC são a incompetência de veias perfurantes, incompetência de veias profundas, obstrução venosa proximal, incompetência de veias superficiais, malformações venosas congênitas, fístulas arteriovenosas, disfunções da musculatura da panturrilha e aplasia congênita de válvulas venosas.

A causa mais frequente de IVC é a alteração valvular das veias profundas dos MMII em decorrência da trombose venosa profunda (TVP). As varizes de MMII também podem causar IVC, devido à insuficiência de veias perfurantes insuficientes, representando, contudo, um quadro de estase venosa menos complicado.

Para caracterização do exame clínico da IVC, é fundamental a anamnese, buscando-se distinguir a síndrome clínica desta entidade de outras doenças. Na diferenciação clínica dos edemas de MMII e das úlceras de MMII, falam a favor de IVC: dor e edema vespertino e unilateral, varizes de MMII (geralmente calibrosas), úlcera ou antecedente de úlcera cicatrizada, dermatite ocre associada ao edema, obesidade (pode ser a causa ou fator agravante), antecedente de trombose venosa profunda (TVP). O edema, geralmente de consistência amolecida no início do quadro, torna-se endurecido e, com o passar do tempo, surgem dermatoesclerose (dermatofibrose), reações eczematosas e úlceras de estase.

Constituem ainda diagnósticos diferencias dos edemas de MMII: celulites, TVP, linfedemas, tumores, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal e hipoproteinemia.

É igualmente relevante diferenciar as úlceras de estase venosa na IVC de úlceras isquêmicas. Nesse sentido, são sinais que sugerem IVC: acometimento da região maleolar (geralmente medial), veias varicosas em volta da úlcera (à inspeção ou à palpação), dermatite ocre na pele ao redor da úlcera, edema associado, fundo da úlcera róseo – quando não há infecção – ou amarelado, quando há infecção. Pode haver dor, principalmente na vigência de infecção associada, porém a dor é menos intensa do que nas úlceras isquêmicas.

O diagnóstico de IVC é eminentemente clínico, baseado em uma anamnese e exame físico pormenorizados. Os exames complementares podem ser indicados para esclarecer a etiologia da IVC, nos casos em que permanece dúvida diagnóstica ou para determinar a gravidade da doença e a eficácia do tratamento.

Os exames diagnósticos não invasivos que poderão ser utilizados são: ultra-som doppler, duplex scanning e pletismografia. Quanto aos exames invasivos, podem ser realizadas flebografia ascendente e descendente. Vale ressaltar que estes dois últimos podem provocar flebites, celulites, dor e, raramente, trombose venosa. Por esta razão, são reservados para casos nos quais os métodos não invasivos deixaram dúvida diagnóstica.

A American Venous Fórum, em 1994, estabeleceu a classificação CEAP (Quadro 1) para o paciente com doença venosa. As iniciais CEAP significam, respectivamente, quadro clínico, etiologia, classificação anatômica e classificação fisiopatológica.

Quadro 1. Classificação CEAP (FONTE: Caffaro et al.)

Referências
BAKER, S.R., et al. Etiology of chronic leg ulcers. Eur J Vas Surg. 6(3): 245-51, 1992.
BLACK, S.B. Venous stasis ulcers: a review. OWM. 41(8): 20-25, 1995.
BOWMAN, P.H; HOGAN, D.J. Leg ulcers: a common problem with sometimes uncommon etiologies. Geriattrics. 54(3): 43-54, 1999.
CAFFARO, R.A., et al. Insuficiência Venosa Crônica. Disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=2855. Acesso em: 05 mai 2011.
HOBSON, J. Venous insufficiency at work. Angiology. 48(7): 577-582, 1997.
Imagem ilustrativa: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=2855

Semiologia Clínica das Hemopatias Malignas

2011-11-04T10:36:00.013-03:00

Por Gabriel Braz Garcia

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

As hemopatias malignas, oriundas de crescimento desordenado de tipos de células da linhagem hematopoiética, caracterizam-se por comprometer de maneira global as condições físicas. O diagnóstico clínico geralmente encontra-se na dependência do tipo de malignidade. Em geral, os sinais e sintomas estão relacionados à hiperproliferação em sítios distintos, em especial com linfonodomegalia, ao aparecimento de sintomas constitucionais e às condições mórbidas associadas.

Palavras-Chave: Hematologia. Sinais e Sintomas. Exame Físico.

As hemopatias malignas caracterizam-se por comprometer de maneira global as condições físicas. Existe uma grande diversidade de apresentações; podem se revelar como manifestações muito pouco evidentes, em que a medula óssea está comprometida sem que sinais e sintomas indicativos existam, ou como quadros nitidamente neoplásicos, com aumento de volume dos linfonodos, hepatomegalia, esplenomegalia ou neoplasias extralinfáticas (ossos, mamas, ovários, testículos, glândulas de secreção externa, tecido subcutâneo) (PORTO; PORTO, 2009).

O diagnóstico clínico encontra-se na dependência do tipo de malignidade: leucemias agudas e crônicas, linfoma tipo Hodgkin e não-Hodgkin, policitemia vera, mielofibrose idiopática, mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldeströn, amiloidose. Em geral, a sintomatologia está relacionada à hiperproliferação em sítios distintos, ao aparecimento de sintomas constitucionais e às condições mórbidas associadas, como infecções.

A anamnese é fundamental no diagnóstico, como sempre. Há desordens que passam despercebidos durante um longo tempo; outras vezes estas afecções instalam-se de modo abrupto, determinando quadros dramáticos de hemorragia, anemia intensa, infecções de difícil controle, podendo levar o paciente à caquexia, torpor e morte. Assim, ao exame físico, é fundamental observar as condições gerais e nutricionais, o que pode orientar no prognóstico.

Os sinais e sintomas inespecíficos incluem a fadiga, fraqueza, perda de peso e anorexia (LOPEZ, 2004). Pode haver também uma curva térmica característica, tida como elevada, intermitente e pouco responsiva a antitérmicos, denominada “febre de Pel-Ebstein”, vista nos pacientes com linfomas tipo Hodgkin.

A dor pode ser referida em orofaringe, tronco e membros, sendo secundária à presença de infecções, crescimento tumoral com distensão de tecidos ou à compressão de raízes nervosas. Dores ósseas são frequentes no mieloma múltiplo, muitas vezes complicadas com fraturas patológicas pelo adegalçamento do tecido ósseo.

Infiltrações de pele por células leucêmicas ou linfomatosas podem ocorrer, sob forma de máculas ou pápulas. Lesões herpéticas são relativamente comuns por deficiência imunológica. Ao exame da pele, ressalta-se ainda a presença do prurido como achado frequente, associado ou não a sudorese.

Manifestações dermatológicas podem ser proeminentes em alguns tipos de linfomas que afetam primariamente a pele. A micose fungóide, por exemplo, é uma neoplasia dos linfócitos T helper, que pode permanecer sem manifestações extracutâneas por muitos anos.

A forma típica de apresentação da micose fungóide consiste de três padrões: um estágio precoce com lesões inespecíficas, placas eritêmato-escamosas, lembrando psoríase e parapsoríase. Um segundo estágio que se caracteriza por infiltração das placas eritêmato-descamativas preexistentes, surgimento de novas placas infiltradas e nódulos. E um terceiro estágio identificado pelo aparecimento de tumores de vários tamanhos e de cor eritêmato-acastanhada, sendo raras formas iniciais tumorais (DUQUIA et al., 2005).

No sistema nervoso central, quadros de infiltração podem determinar cefaléia e vômitos, determinados pela hipertensão intracraniana, além de paraparesia, de instalação lenta ou subaguda. Destaca-se, ainda, na leucemia mielóide crônica, a protrusão típica do globo ocular, por compressão, o cloroma, comprometendo a acuidade visual.

Em algumas desordens, como mieloma múltiplo e macroglobulinemia, tem-se, por hiperproteinemia, um aumento da viscosidade sanguínea, o que gera edema, sinais de insuficiência cardíaca e hipertensão arterial.

Contudo, os sinais mais ligados às hemopatias malignas são a linfonodomegalia e a hepatoesplenomegalia. Nas hipertrofias ganglionares malignas, encontram-se linfonodos consistentes, assimétricos, não dolorosos, de volume variável, de consistência firme, borrachenta, sem eritema local ou sinais inflamatórios cutâneos (PORTO; PORTO, 2009).

As lifadenomegalias podem ser encontradas em diversas cadeias linfáticas, desde as de cabeça e pescoço (occipitais, submandibulares, supraclaviculares), com inspeção facilitada; até cadeias mais profundas, como as mediastínicas, gerando quadro grave, com compressão de vias aéreas ou vasos (SEIDEL, 2007). Um fato curioso é que, às vezes, há dor nos gânglios hipertrofiados após ingestão de bebidas alcoólicas nos casos de linfoma tipo Hodgkin. Em alguns linfomas, inclusive, pode haver necrose do tecido tumoral, presença de flutuação e mesmo fistulização.

As manifestações do linfoma de Burkitt, um tipo de linfoma não-Hodgkin altamente agressivo e ocorre predominantemente nas primeiras décadas de vida, ocorrem em ossos gnáticos, especialmente maxila. Na cavidade oral, este tumor pode progredir muito rapidamente e se apresentar como uma tumefação facial ou uma massa exofítica envolvendo os maxilares (FREITAS et al., 2008).

Podem ocorrem manifestações osteoarticulares também. Em doenças mieloproliferativas, a dor óssea também é referida, principalmente na metáfise dos ossos longos. Inicialmente de caráter intermitente, a dor tende a se intensificar e tornar-se persistente, sendo caracteristicamente noturna. Leucemias e linfomas têm sido, dentre as neoplasias, os principais responsáveis por alterações articulares (CAMPOS et al., 2008).

As síndromes mieloproliferativas crônicas, atualmente denominadas neoplasias mieloproliferativas, de acordo com a 4ª edição da classificação da Organização Mundial da Saúde, são doenças clonais de célula-tronco hematopoética, nas quais há proliferação aumentada das séries mieloides com maturação eficaz, o que leva à leucocitose no sangue periférico, aumento da massa eritrocitária ou trombocitose. Várias progridem para fibrose medular ou transformação leucêmica (CHAUFFAILLE, 2010).

Esse grupo de mieloproliferações engloba as seguintes doenças: leucemia mieloide crônica, policitemia vera, mielofibrose idiopática crônica, trombocitemia essencial, leucemia neutrofílica crônica, leucemia eosinofílica crônica não especificada, mastocitose e neoplasia mieloproliferativa inclassificável.

Os sintomas da policitemia vera são: cefaleia, pletora, cansaço, tontura e sudorese. Prurido está presente em torno de 40% dos pacientes e é atribuído a aumento de histamina e ao número de mastócitos na pele. Episódios trombóticos (AVC, síndrome de Budd-Chiari, infarto do miocárdio, tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda) estão entre as complicações mais comuns, aparecendo em aproximadamente 33% dos pacientes. Sangramentos também são descritos (25% dos casos). Há aumento da incidência de úlcera péptica (CHAUFFAILLE, 2010).

A policitemia vera cursa com três fases: a fase prodrômica ou pré-policitêmica, inicial, na qual há apenas eritrocitose discreta ou limítrofe; fase pletórica com a sintomatologia acima descrita; e fase tardia, de esgotamento ou consumo, na qual há fibrose medular e as queixas são de fraqueza, pela anemia, e desconforto abdominal pela esplenomegalia evidente.

Por outro lado, na mielofibrose, um quarto dos pacientes é assintomático e o diagnóstico é feito pela esplenomegalia ou por achado fortuito. Os demais apresentam sintomas secundários à anemia (fraqueza, cansaço, palpitação e dispneia), esplenomegalia (saciedade, desconforto ou dor em quadrante superior esquerdo do abdômen), estado hipermetabólico (perda de peso, sudorese noturna ou febre), eritropoese extramedular, sangramentos (petéquias, hemorragia em trato gastrointestinal), alterações ósseas (dor nas juntas ou ósseas por osteoesclerose), hipertensão portal (ascite, varizes de esôfago ou gástricas, sangramento de TGI, encefalopatia hepática, trombose de veia porta ou hepática) .

É válido destacar, entretanto, que embora a semiologia dirigida às hemopatias sejam de grande valia, o diagnóstico é confirmado apenas através da biópsia de estrutura neoplásica, seguida da avaliação imuno-histológica, assim como toda afecção maligna. Com isso, é possível traçar um plano terapêutico adequado, junto à determinação do prognóstico.

Referências

CAMPOS, L. M. A. et al. Comprometimento musculoesquelético como primeira manifestação de neoplasias. Rev. Assoc. Med. Bras. 54 (2): 132-138.
CHAUFFAILLE, M. L. L. F. Neoplasias mieloproliferativas: revisão dos critérios diagnósticos e dos aspectos clínicos. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 32 (4): 308-316, 2010.
DUQUIA, R. P. et al. Micose fungóide hipopigmentar com 20 anos de evolução. An. Bras. Dermatol. 80 (2): 189-191, 2005.
FREITAS, R. A.; BARROS, S. S. L. V.; QUINDERE, L. B. Linfoma de Burkitt oral: relato de caso. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 74 (3): 458-461, 2008.

LÓPEZ, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia Médica: As Bases do Diagnóstico Clínico. 5a. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2004.

PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009

HARRISON. Medicina Interna, 17ª edição. Rio de Janeirro: McGraw Hill Interamericana do Brasil, 2008.

PEREIRA, J. et al. Leucemia/Linfoma de células T do adulto: uma revisão da literatura. Rev. Soc. Bras. Clín. Méd; 5 (2): 62-67, 2007.

SEIDEL, H. M. et al. MOSBY Guia de Exame Físico. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.

Imagem: healthgiants.com

Dia 02 de novembro: "Morrer é apenas não ser visto..."

2011-11-02T10:44:00.002-03:00

“Morrer é apenas não ser visto. Morrer é a curva da estrada.”

(Fernando Pessoa)

Breve Relato sobre o 15th World Congress of Psychiatry

2011-10-30T09:32:00.009-03:00

Por Roberta Ismael Lacerda Macedo

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

O 15th World Congress of Psychiatry, organizado pela World Psychiatric Association a cada três anos, ocorreu na Argentina no mês passado.

Uma das temáticas mais debatidas foi a depressão, agravo psiquiátrico que se tornou questão de saúde pública mundialmente. Estima-se que 120 milhões de pessoas no mundo sofrem de depressão. Portanto é um assunto que merece destaque no âmbito da psiquiatria e da medicina em geral.

O ciclo de palestra intitulado de “Major depression: our heritage and our future” contou com a participação dos melhores especialistas no tema. A depressão, doença psiquiátrica e multissistêmica, que causa grande impacto na vida do paciente, muda a sua rotina e afeta suas relações interpessoais.

Há várias teorias neurobiológicas que tentam explicar o complexo modelo da depressão humana. Acredita-se que haja um estresse neuronal contínuo, resultando em inflamação e liberação de neurotransmissores, o que desencadeia um processo oxidativo com liberação de catecolaminas que, por sua vez, causa mais estresse. O dano mitocondrial causa apoptose e portanto, perda da conexão neuronal. A resposta clínica a esta cadeia de eventos biológicos seria a depressão.

Outras temáticas também tiveram destaque, como bipolaridade, transtorno de déficit de atenção e transtornos alimentares.

Do ponto de vista da apresentação do congresso em si, observei dois aspectos que gostaria de comentar: a nítida desorganização de um evento de âmbito internacional e o investimento da indústria farmacêutica neste.

O evento estava previsto para 10 mil congressistas e foram aceitos 13 mil, não havendo capacidade dos auditórios para comportar o número de ouvintes para as palestras, o que obrigou muitos participantes a assistirem as palestras em pé ou sentados no chão durante duas horas.

Por outro lado, o investimento da indústria farmacêutica foi muito bem organizado, os estandes estavam muito atrativos com vários brindes (canetas, bolsas, blocos de anotação), e até distribuição de medicamentos de uso controlado.

Percebeu-se grande apelo publicitário da indústria farmacêutica para prescrição de certos medicamentos, como estimulantes da memória e ansiolíticos, dentre outros, como se fossem "comprimidos da felicidade". Paradoxalmente, em uma das palestras foi mencionado o uso crescente e abusivo de psicotrópicos pela população mundial e que esta prática deveria ser combatida.

A Propósito do Dia Mundial de Combate ao AVC

2011-10-29T11:24:00.009-03:00

Por Artur Bastos Rocha

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Hoje, 29 de outubro, é o dia Mundial de Combate ao Acidente Vascular Cerebral (AVC). Decretada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Federação Mundial de Neurologia em 2006, esta data foi proclamada como forma de alertar para a necessidade de uma mudança de hábitos que permita a prevenção desta doença.

O AVC provoca uma morte a cada seis segundos de acordo com a OMS. É a 2ª causa de morte no mundo e a principal causa de incapacidade neurológica dependente de cuidados de reabilitação, com incidência relacionada com a idade. Portanto, as doenças cerebrovasculares, apesar de não serem as mais frequentes, são as que mais incapacitam e matam na atualidade.

A fisiopatologia dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) é multifatorial, dependendo da etiologia e principalmente do território de irrigação acometido, visto que este último é fundamental para compreensão do quadro clínico a se apresentar. Para isso, é fundamental ter conhecimento da disposição anatômica dos sistemas arteriais e venosos do cérebro alterados e especialmente diferenciar quanto à etiologia, visto que este fator é determinante para a terapêutica a ser adotada.

Os AVC podem ser divididos basicamente em dois grandes grupos: isquêmicos (AVCI) e hemorrágicos (AVCH), sendo os isquêmicos mais frequentes do que os hemorrágicos, na proporção de 80% e 20%, respectivamente de prevalência. A diferença básica entre esses dois tipos é que no evento isquêmico o insulto cerebral ocorre pelo déficit na perfusão sanguínea ao território cerebral, advindo, então, as alterações clínica decorrentes da disfunção daquela área. A etiologia do AVC em geral é á doença arterial obstrutiva, decorrente de aterosclerose.

Contudo, pela topografia da lesão e a evolução temporal dos ictus, pode decorrer de eventos cardioembólicos, arterioembólicos, ou tromboembólicos, sendo os dois últimos mais comuns em lesões distintas que se repetem do mesmo lado, enquanto eventos cardioembólicos são mais comuns por acometimento dos dois hemisférios em intervalos de tempos distintos.

A estenose por placa em bifurcação carotídea é bastante comum em idosos, onde a obstrução identificada por doppler se superior a 70% já demonstra indicação cirúrgica se sintomático, e acima de 80% indicação cirúrgica, independente se o paciente tem sintomatologia ou não.

Os AVC hemorrágicos são menos frequentes, porém possuem pior prognóstico. Ocorre pelo extravasamento de sangue do vaso sanguíneo, e ao entrar em contato com o tecido cerebral promove várias alterações focais, além de aumentar o volume intracraniano podendo cursar com elevações da pressão intracraniana e herniações. Existe também o fator irritativo que o sangue exerce sobre o tecido cerebral, levando a dor pela ruptura da parede do vaso sanguíneo, rico em terminações sensitivas dolorosas, além de crises epilépticas e agitação psicomotora, dentre outras.

O tipo de AVCH varia dependendo da localização, podendo ser extradural, subdural, intraparenquimatoso e subaracnóideo. O extradural caracteriza-se por formação de um hematoma no espaço epidural craniano, que é um espaço virtual, e está associado a etiologia traumática. Um dado curioso do hematoma extradural é que este só ocorre associado a uma fratura do osso, e tem como alteração a ruptura da artéria meníngea média, principal responsável pela irrigação da dura-máter encefálica.

O aspecto na tomografia computadorizada (TC) de crânio é o de uma lente biconvexa. Já o hematoma subdural agudo ocorre pelo acúmulo de sangue no espaço subdural, tendo um aspecto na TC de lua em crescente (semi-lua). Este é bem mais grave, porém mata menos que o hematoma extradural, pois é logo diagnosticado, já que as repercussões sistêmicas são mais pronunciadas do que no extradural.

O hematoma intraparenquimatoso ocorre quando há acúmulo de sangue dentro do tecido cerebral propriamente dito, sendo sua localização em 80% dos casos na gânglia basal e tem como etiologia a ruptura de microaneurismas de Charcot-Bouchard, provocados pela hipertensão arterial sistêmica descompensada ao longo da vida.

Os 20% restantes são os hematomas lobares, que se acumulam nos lobos cerebrais, e tem como causa principal as mal-formações arteriovenosas (MAV) em indivíduos jovens e a angiopatia amilóide em indivíduos idosos. O último dos tipos de AVCH que podem ocorrer são as hemorragias subaracnóideas (HSA), que podem ter etiologia traumática e espontânea. A etiologia traumática é caracterizada pelo acúmulo de sangue nos sulcos corticais e é a principal causa de agitação psicomotora em pacientes vítimas de trauma cranioencefálico (TCE). No caso do HSA de causa espontânea, 80% ocorrem pela ruptura de aneurismas, devendo-se sempre investigar a causa através do exame de estudo dos vasos como angiorressonância e/ou angiografia.

O diagnóstico em AVCI ou AVCH apenas pelo quadro clínico não é definitivo, mas ajuda a promover uma diferenciação, que só pode ser confirmada através de exames de imagem. Em geral, os pacientes com AVCI cursam com déficits focais, porém não apresentam quadro álgico (95% dos casos), episódios de crises epilépticas ou alterações repentinas no nível da consciência ou agitação psicomotora, sendo estas últimas características comumente presentes nos quadros de AVCH, embora não sejam critérios definitivos.

Por isso a importância de ressaltar que no atendimento pré-hospitalar nunca se deve efetuar a redução da pressão arterial, visto que se o evento for isquêmico, reduzir a pressão arterial pode significar eliminar o reflexo cardiotônico de tentar elevar a pressão arterial média na tentativa de melhorar a pressão de perfusão sanguínea, e consequentemente o fluxo sanguíneo encefálico.

O conhecimento da anatomia da vascularização encefálica é fundamental para topografar a lesão de acordo com o quadro clínico apresentado pelo paciente no evento cerebrovascular. O território anterior (ou carotídeo) é formado pela artéria carótida interna e seus respectivos ramos, e irriga 80% do encéfalo, sendo também o mais acometido pelas doenças cerebrovasculares. A sintomatologia é bem característica, por promover alterações das funções corticais superiores, como linguagem, praxia e gnosia, além de apresentar déficits focais contralaterais ao do hemisfério acometido.

Já o território posterior é irrigado pelo sistema vértebro-basilar, formado pelas artérias vertebrais, a artéria basilar e seus respectivos ramos. Por irrigar o tronco encefálico, as alterações nesses sistema são bem mais graves do que no sistema anterior, de tal modo que o paciente com alteração desse território quase sempre cursa com alterações do nível da consciência; além de que como o tronco é passagem das grandes vias aferentes e eferentes, os quadros clínicos em geral são “cruzados”, com déficits focais ipsilaterais e contralaterais ao lado do tronco acometido, a exemplo da síndrome de Wallenberg, a mais comum do território posterior, pelo acometimento da artéria cerebelar posterior inferior.

Quanto à irrigação cerebral específica, que ocorre por três artérias cerebrais (anterior, média e posterior) são conhecidos sintomatologias bem definidas.

- Anterior: paciente cursa com alterações crurais e incontinência urinária

- Média: paciente cursa com alterações de predomínio braquial, sendo comum também paralisia dos músculos faciais (paralisia braquiofacial ou paralisia facial central)

- Posterior: Alterações visuais, como hemianopsia, quadrontopsia ou amaurose fugaz.

Conclui-se ser fundamental para qualquer médico reconhecer um quadro clínico de AVC e orientar os pacientes também a identificar e tomar as devidas providências, lembrando que quanto mais cedo realizar o diagnóstico, mais rápido pode-se intervir e obter um melhor prognóstico. A máxima “Time is Brain” é utilizada pelo sistema National Institute of Health (NIHSS internacional) e deve-se sempre ser lembrada.

Nesse sentido, a escala de AVC do NIHSS é um instrumento de uso sistemático que permite uma avaliação quantitativa dos déficits neurológicos relacionados ao AVC. Esta escala foi inicialmente desenhada como instrumento de investigação, para medir o estado neurológico inicial nos ensaios clínicos da fase aguda do AVC. Actualmente, a escala é utilizada generalizadamente na valorização do carácter agudo do AVC, na determinação do tratamento mais apropriado e na previsão do prognóstico do doente.

A NIHSS pode ser usada como instrumento de avaliação clínica para documentar o estado neurológico no doente com AVC agudo. Esta escala é empregada para prever o tamanho da lesão e a gravidade do AVC.

Uma forma fácil para os leigos de identificar um AVC e requisitar o atendimento pré-hospitalar é o próprio Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), programa que tem como finalidade prestar o socorro à população em casos de emergência. O próprio acrônimo "Samu" é usado para orientar a população para observação de sinais de alerta de AVC:

Sorrir – Desvio da comissura labial

Abraçar – Déficit motor

Música – Dificuldade em cantar pelo acometimento da musculatura da face

Urgência – Disque Samu 192

Referências
NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 4 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A Neurologia que todo médico deve saber, 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2003.
SOBOTTA, J. Atlas de Anatomia Humana. 21 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
BRADLEY, W. G.; DAROFF, R. B.; FENICHEL, G. M.; JANKOVIC, J. Neurology in clinical practice, 4° Ed. Philadelphia: Elsevier, 2004.
ROWLAND, L. P. M. Tratado de Neurologia, 11° Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
ROPPER, A. H.; SAMUELS, M. A. Adams and Victor’s: Principles of Neurology. 9° Ed. Mc Grill Hil International, 2009.
BAEHR, M.; FROTSCHER, M. DUUS, P. Diagnóstico topográfico em neurologia, 4° Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005
DANGELO, J. G.; FATINNI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar, 3ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
GRAY, H. Anatomia. 29° Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
MACHADO, A. Neuroanatomia Funcional. 2 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia Orientada para a Clínica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
MENESES, M. S. Neuroanatomia Aplicada. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
Imagens 1 e 2: Atlas Netter.

Propostas de um Ex-Monitor de Semiologia para Melhoria da Disciplina

2011-10-28T09:02:00.002-03:00

Por Bruno Melo Fernandes

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

O ensino da Semiologia Médica é essencial para a formação de bons médicos e, em especial, é importante para que os médicos evoluam em sua formação com a consciência da importância da abordagem ao doente à beira do leito, e do caráter insubstituível que a clínica tem na Medicina.

A disciplina de semiologia médica precisa ser organizada de forma a manter os alunos o máximo de tempo dentro das enfermarias de clínica médica. Para isso, é preciso que se maximizem e se diversifiquem as atividades práticas dentro da disciplina.

As aulas práticas já representam a maior parte da carga horária da disciplina, mas é preciso aumentar seu aproveitamento. Uma boa proposta seria a aplicação de questionários básicos após as aulas práticas - ao menos após algumas delas- sobre o conteúdo de cada aula prática de cada dia. Seria um questionário com questões de respostas curtas, os quais não seriam passíveis de reposição e valeriam uma parcela da nota final.

Isso contribuiria para que os alunos faltassem o mínimo possível as aulas práticas, já que não haveria reposição, e também os estimulariam a prestar mais atenção naquilo que o professor fala à beira do leito, visto ser aquilo que é falado o conteúdo do teste. Além disso, os alunos já poderiam estudar desde o início da disciplina o assunto correspondente à cadeira, não deixando tudo para as vésperas das avaliações.

Quando se organiza uma cadeira é preciso entender que a maior parte dos alunos de Medicina, especialmente no quarto período, apenas se importam com aquilo que vale nota. Eles não têm ainda muita noção de que aquele aprendizado não será revisto em outro momento e que poderá ser um diferencial grande em sua carreira como médico. Por isso, é preciso que todas as atividades da disciplina sejam avaliadas, mesmo que lhe sejam alguns poucos décimos. Tudo, ou quase tudo, que ocorre na disciplina, deveria se refletir na avaliação.

Outra atividade que é já há muito tempo subvalorizada na disciplina é a monitoria. Em parte porque não vale nota e em parte porque os horários não são muito atrativos aos alunos. Seria interessante que as monitorias ocorressem logo antes ou logo após as aulas, momento em que os estudantes da disciplina já estariam nas enfermarias de qualquer modo. A presença nessas monitorias também deveria valer nota, mesmo que não se perdesse nada em não comparacer às seções de revisão.

Outra proposta para a disciplina é o aumento do número de anamneses e exames físicos que deveriam ser feitas em horários livres. Nesse caso, o aluno iria às enfermarias em um horário extra para realizar o exame clínico, e depois o entregaria revisado aos professores. Com isso, o número de casos analisados por cada estudante aumentaria muito, e não se resumiriam a apenas três ou quatro exames por período.

Imagem: uci.edu

Síndrome de Dor Miofascial

2011-10-22T19:30:00.010-03:00

Por Stephanie Galiza Dantas

Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo

A síndrome de dor miofascial (SDM) é caracterizada por disfunção neuromuscular regional, com a presença de pontos gatilho miofasciais (PGM), que constituem locais hipersensíveis, geralmente no interior de bandas tensas de músculo esquelético ou na fáscia, dolorosos à compressão e que podem gerar dor referida em áreas distantes ou adjacentes à região sensível, assim como disfunção motora e fenômenos autonômicos.

Palavras-chave: Síndromes da Dor Miofascial. Dor. Sinais e Sintomas.

A síndrome miofascial, como paradigma de dor crônica localizada ou segmentar, representa o protótipo da interrelação existente entre sistemas de controle neurológico-imunológico-endócrino- comportamental do ser humano (FELDMAN, 2008).

A síndrome de dor miofascial (SDM) é caracterizada por disfunção neuromuscular regional, com a presença de pontos gatilho miofasciais (PGM). Wheeler e Aaron (2001) caracterizaram a SDM com a presença de músculos em estado de encurtamento ou contratura, com aumento do tônus e rigidez, com PGM.

Os PGM são definidos como locais hipersensíveis, geralmente no interior de bandas tensas/contraturadas de músculo esquelético ou na fáscia, que são dolorosos à compressão e que podem gerar dor referida em áreas distantes ou adjacentes à região sensível, bem como disfunção motora e fenômenos autonômicos (SIMONS, 1996).

Os PGM detêm um papel central na fisiopatologia das SMD (RIVNER, 2000). Foram encontradas evidências de mudanças histológicas e ultraestruturais nos PGM, que indicariam o aumento localizado do metabolismo oxidativo, resultando em neurodistrofia funcional e até distrofia muscular (FRICTON, 1985). No entanto, a compreensão da gênese neurofisiológica dos PGM e a sua função na síndrome dolorosa ainda não está completamente esclarecida (MENSE et al., 2001).

A SDM é a causa mais comum de dor músculo-esquelética na prática médica (GAL, 1991). A dor miofascial afeta até 65% da população em geral (SIMONS, 1996). O músculo trapézio é um dos mais frequentemente acometidos por PGM (GERWIN, 1997).

Os PGM são classificados em ativos e latentes, de acordo com seu grau de irritabilidade. Quando ativos, os PGMs geram sintomatologia de dor, hipersensibilidade e fenômenos autonômicos (vasoconstrição localizada, transpiração, coriza, lacrimação, salivação, atividade pilomotora, distúrbios proprioceptivos, como vertigens, zumbidos e alterações de percepção), com disfunção associada. O PGM latente, embora não ocasione dor, pode causar restrições de movimentos e paresia no músculo afetado.

Havendo repouso adequado e afastando-se os fatores que desencadeiam o aparecimento do PGM ativo, pode ocorrer reversão espontânea para o estado latente. Um PGM pode permanecer latente por longos períodos, como após o restabelecimento aparente de alguma lesão, existindo, entretanto, a predisposição a ataques agudos de dor, desencadeada por desde o menor trabalho ou alongamento excessivo, até uma lesão muscular reincidente ou direta, como queda ou torção, por fadiga devido a esforço excessivo e/ou repetitivo e por estresse emocional (ENSENYEL, 2000).

A suspeição clínica de SDM deve ocorrer quando o paciente refere dor que irradia para outras partes do corpo, sendo necessária, nesses casos, a identificação do PGM. O diagnóstico do PGM precisa ter confiabilidade, requerendo habilidade manual do examinador, o que dificulta a padronização dos resultados. Entre os procedimentos biomecânicos para examinar a função muscular, destaca-se a EMG, usada para avaliar as alterações do nível de atividade muscular e do tônus. Todavia, existem controvérsias a respeito da relação entre o sinal eletromiográfico e os PGM (BIGONGIARI, 2008).

Algumas SDM podem simular problemas como cefaléia, bursite do ombro, hérnia de disco lombar com radiculopatia, angina pectoris e apendicite (FLAX, 1995). Sendo assim, torna-se fundamental distinguir a SDM de outras doenças, no intuito de evitar procedimentos diagnósticos desnecessários, muitas vezes invasivos e onerosos.

A SDM superpõe-se, em diversos aspectos com a síndrome de fibromialgia, esta representando o paradigma da dor difusa, em contraposição à dor segmentar da primeira. Não são raras as vezes em que a síndrome da dor miofascial e a fibromialgia são confundidas porque apresentam algumas características em comum. A SDM é localizada, afeta os sexos masculino e feminino em qualquer idade e não está associada a fadiga, enquanto a fibromialgia é difusa, predomina em mulheres, geralmente entre 40 e 60 anos e comumente se associa a fadiga.

Descreve-se também a síndrome miofascial abdominal, caracterizada por dor intensa e profunda originada em pontos dolorosos e hipersensíveis, envolvendo músculos e/ou fáscias musculares, podendo causar dor em repouso ou quando estimulados por movimentos (recrutamento das fibras musculares locais) ou compressão local. Diferentes mecanismos fisiopatológicos podem estar envolvidos na origem e manutenção desses pontos dolorosos, como isquemia, traumas (cirurgias) e infecções ou inflamações envolvendo essas estruturas e terminações nervosas locais (NOGUEIRA et al., 2009).

Referências

BIGONGIARI, A. et al. Análise da atividade eletromiográfica de superfície de pontos gatilhos miofasciais. Rev. Bras. Reumatol. 48(6): 319-324, 2008.

ENSENYEL, M., et al. Treatment of miofascial pain. Am J Phys Med. 79(1): 48-52, 2000.

FELDMAN, D. Fibromialgia e síndrome miofascial: vai ou não vai?. Rev. Bras. Reumatol. 48 (6): 318-318, 2008.
FLAX, H.J. Myofascial pain syndromes: the great mimicker. Bol. Assoc. Méd. 87:167-170, 1995.

FLECKENSTEIN, J. Discrepancy between prevalence and perceived effectiveness of treatment methods in myofascial pain syndrome: results of a cross-sectional, nationwide survey. BMC Musculoskelet Disord. 11: 32, 2010.

FRICTON, J.R.; AUVINEN, M.D.; DYKSTRA, D. Myofascial pain syndrome: electromyographic changes associated with local twitch response. Arch Phys Med Rehabil. 66: 314-7, 1985.

GAL, P.L.M. et al. Síndrome mio-fascial: abordagem fisiátrica. Arq. bras. neurocir. 10(4):181-7, 1991.

GERWIN, R.D. et al. Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain. 69: 65-73, 1997.

MENSE, S. et al. Muscle pain: its Nature, Diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2001.
NOGUEIRA, A. A. et al. Síndromes miofasciais: causa comum e subdiagnosticada de dor pélvica crônica em mulheres. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 31 (9): 425-426, 2009.

RIVNER, M.H. The neurophysiology of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache. 5: 432-40, 2000.

SIMONS, D.G. Clinical and Etiological Update of Myofascial Pain from Trigger Points. Journal of Musculoskeletal Pain. 4:93–122, 1996.

WHEELER, A.H.; AARON, G.W. Muscle pain due to injury. Curr Pain Headache. 5: 441-6, 2001.

A imagem ilustrativa do texto foi retirada do website: http://www.tratamentodaatm.com.br