28 de março de 2008

Manifestações incomuns de condições comuns

Caso clínico apresentado por Natália de Andrade Costa, do quarto período de Medicina - UFPB (Grupo de Estudo de Semiologia NKRL).
R. F. S., 31 anos, branca, feminino, recepcionista, natural e residente em Sousa-PB, admitida no HULW/UFPB com dispnéia de três anos de duração, com início no segundo mês de sua segunda gestação. O quadro era de dispnéia e fadiga, desencadeado por esforços físicos (tarefas de casa e caminhadas). Durante esses três anos, o quadro evoluiu para dispnéia de repouso, associada “chiado no peito” e tosse com expectoração amarela durante episódios recorrentes de piora. Fez uso de Diprospan, com melhora parcial e temporária. Foi internada duas vezes na cidade de Souza pelas crises. Passou a usar "bombinha" por prescrição médica, mas ainda não obteve melhora. O quadro persistiu e após consultar um pneumologista e usar outros três medicamentos sem melhora, foi internada no HULW. A paciente relatou grande sobrecarga emocional recente por conflitos na família.
Outros sintomas: astenia, ganho de peso, otalgia, pirose , empachamento, epigastralgia, insônia e irritabilidade. Não soube informar antecedentes de alergia. Seu irmão apresentou quadro de dispnéia durante a infância. Seu avô tem o mesmo problema. Mora perto de uma fábrica de doces. Fumou cinco cigarros por dia durante cinco anos. Refere contato com pássaros em casa.
Ao exame físico, p- 85bpm; PA- 90/60 mmHg; T- 36,5° C; FR- 32irpm (taquipnéica);
peso- 62.5kg; estatura- 1,52 cm ; IMC- 27,05 Kg/m² (sobrepeso). Em bom estado geral, consciente e orientada, fácies incaracterística, postura indiferente, biótipo brevilíneo, mucosas hipocoradas (+/4+) e úmidas, panículo adiposo em excesso e bem distribuído ; musculatura normotrófica e sem deformidades esqueléticas, ausência de edema subcutâneo, extremidades com coloração e temperatura normais. Tórax de conformação normal, ausência de tiragens e expansilbilidade conservada, frêmito tóraco-vocal normal, murmúrio vesicular presente e simétrico, sem ruídos adventícios. Exame cardiovascular e abdome normais.
As hipóteses de internação foi de asma brônquica. Porém, eosinofilia periférica (9%) chamou atenção, levando à hipótese de síndrome de Churg-Strauss. Radiografia simples do tórax normal. Tomografia da face: cornetos nasais hipertrofiados, espessamento do revestimento mucoso paranasal, hipotransparência de seios maxilares. Tomografia de tórax e espirometria solicitadas não foram feitas.
Comentários: Neste caso, verifica-se má resposta à terapêutica em uma paciente com asma, que teve início na vida adulta. Pode-se chamar de asma grave o que esta paciente tem? A asma grave é freqüentemente definida como a persistência de sintomas, apesar de elevadas doses de corticoterapia inalada. Cerca de 5% dos doentes com asma não atingem o controle da doença. Este foi o caso desta paciente? Ou se trata de um outro diagnóstico, que não asma? Esta paciente não estava recebendo doses elevadas de corticoterapia inalada, então não se enquadra comoa sma grave, córtico-resistente.
É importante verificar se há fatores que contribuam para o agravamento. Mas, é preciso distinguir também dois subgrupos da asma de difícil controle: um verdadeiro e um falso. Este último inclui a asma afetada por fatores não relacionados com a doença que levam a uma dificuldade de resposta ao tratamento. Esta é a primeira pergunta do clínico.
O correto diagnóstico de asma com a exclusão de outras doenças com clínica semelhante é fundamental. Será que se trata de asma? Esta é a segunda pergunta. Há comorbidades com sintomas semelhantes (rinossinusite, polipose nasal, refluxo gastro-esofágico, bronquiectasia). Há fatores agravantes não controlados? Fatores alergênicos, asma ocupacional, medicamentos (antiinflamatórios não-esteróides, betabloqueadores, IECA). E ainda: será que está havendo adesão ao tratamento prescrito?
E se não se trata de asma, será outro diagnóstico confundindo-se com asma? Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), fibrose cística / bronquiectasias, insuficiência cardíaca congestiva, tumores afetando vias aéreas centrais, hiperventilação/pânico, aspergilose broncopulmonar alérgica e síndromes eosinofílicas pulmonares.
A radiografia do tórax é um exame clássico na avaliação de patologia pulmonar, podendo logo de início excluir uma série de doenças com sintomas semelhantes à asma. Em alguns doentes,
podem-se observar sinais indiretos de hiperinsuflação, com retificação dos arcos costais, aumento dos espaços intercostais, aumento da transparência dos campos pulmonares e retificação do diafragma. A tomografia computorizada é uma das ferramentas mais úteis para visualizar as vias aéreas, permitindo a visualização destas e do parênquima com maior detalhe. Os indivíduos com asma têm vias aéreas mais espessas na tomografia de alta resolução que indivíduos sãos, estando o grau de espessamento relacionado com a gravidade da doença e a obstrução ao fluxo aéreo. Jensen et al (2002) avaliaram alterações na tomografia na asma grave e concluíram que os achados mais compatíveis eram o espessamento brônquico (100%), o encarceramento aéreo nas imagens em expiração (87%) e o estreitamento do lúmen brônquico (40 %).
Já a síndrome de Churg Strauss, hipótese aventada na enfermaria, uma doença auto-imune e de etiologia indeterminada, é de diagnóstico é difícil, não somente pela raridade, mas também pela sobreposição clínica e anatomopatológica que pode haver entre diferentes vasculites. Descrita primeiramente em 1951 por Churg e Strauss, foi definida como angeíte granulomatosa, determinada por três critérios maiores: presença de vasculite necrotizante, infiltração tecidual eosinofílica e de granulomas extravasculares. Em 1990, o American College of Rheumatology revisou tais critérios, sendo que pelo menos quatro dos seis critérios diagnósticos seguintes devem estar presentes para o diagnóstico da síndrome de Churg-Strauss: asma grave a moderada, eosinofilia periférica (> 10%, mono ou polineuropatia, infiltrados pulmonares transitórios, comprometimento dos seios paranasais e exame anatomopatológico obtido de biópsia demonstrando vasos sanguíneos com eosinófilos extravasculares (BARROS et al., 2005). A paciente não preenche os critérios para a síndrome, que é rara.
Assim, trata-se de uma paciente com asma brônquica que não respondeu bem ao tratamento ambulatorial, provavelmente pelo uso inadequado do tratamento e problemas emocionais associados. Não se investigando os fatores agravantes da doença, passa-se a buscar outros diagnósticos mais raros e muito menos prováveis, embora a asma seja cada vez mais reconhecida como uma síndrome que como uma doença específica.
Contudo, é preciso lembrar de um dos princípios da investigação diagnóstica ("Leis da Medicina de Loeb"): "Coisas comuns ocorrem mais frequentemente; coloque suas apostas em manifestações incomuns de condições comuns ao invés de manifestações comuns de condições incomuns". (JONES, 1977).

BARROS, J. M.; ANTUNES, T.; BARBAS, C. S. V. Churg-Strauss syndrome. J. bras. pneumol. 31 (1): s27-s31, 2005.
JONES, W. H. Hippocrates: Ancient Medicine. Loeb Classical Library, 1977
JENSEN, SP, Lynch DA, Brown KK, Wensel SE, Newell JD. High-resolution CT features of severe asthma and bronchiolitis obliterans. Clin Radiol 2002; 57:1078-85