28 de abril de 2008

Fácies

O corpo vai bem ou mal segundo anunciam os olhos” (Hipócrates).


O vocábulo facies é um latinismo (construção gramatical do latim), do gênero feminino, que entrou para a linguagem médica. Na medicina clínica do passado foram descritas dezenas de facies; algumas típicas, como fácies hipocrática, fácies renal, fácies basedowiana, e outras menos características, que têm, atualmente, apenas interesse histórico (facies gerodérmica, facies heredoluética). Na acepção clínica, a palavra facies é intraduzível e se mantém como latinismo em todas as línguas neolatinas. Sendo feminina em latim, deve preservar o mesmo gênero em português. A incorporação da palavra facies ao vernáculo justifica o acento tônico na primeira sílaba: fácies.
É uma expressão muito útil, designando o aspecto da face modificada pela doença, significando as características morfológicas da região + a expressão fisionômica. Contudo, é uma expressão despida de qualquer significado quando empregada para indicar o rosto do indivíduo sadio.
Uma mudança qualquer na disposição morfológica do rosto será suficiente para imprimir-lhe um novo aspecto fisionômico. Muitas doenças, como o tétano, por exemplo, transformam de tal modo a face, que logo à primeira olhada do médico, um diagnóstico de presunção estará formulado. Muitas vezes, porém, o rosto do doente nada de positivo ou característico exprime que possa interessar à semiologia. A face não tem que contribuir em todos os casos para o diagnóstico. Exagerar na valorização da fácies pode também conduzir a erros. Fácies incaracterística ou compósita é aquela que não apresenta particularidades clínicas dignas de nota, ou seja, a doença nada influi no semblante do paciente. Entretanto, a expressão fácies atípica não é boa pois pode indicar “atipia”, algo de anormal, na face do paciente. Verifica-se que a grande maioria das fácies é expressiva de endocrinopatia, doença metabólica ou doenças do sistema nervoso.
De um modo geral, os estados fisiológicos e os patológicos refletem-se na fácies. Os doentes melancólicos, os preocupados, os excitados, os apavorados, os tristes, os que sofrem dores intensas, estampam seus males na fisionomia de tal modo que prescindem de qualquer explicação. Também são características as expressões do rosto do doente em muitos estados mórbidos orgânicos. O conjunto de caracteres de forma e de configuração, que assinalam a fácies, é condicionado pelos ossos, músculos e pele da parte anterior da cabeça, elementos que influem na estática e na dinâmica da fisionomia. A variabilidade da expressão fisionômica está em relação, principalmente, com o trofismo, o tônus, a coloração da pele e a motilidade dos músculos mímicos.
A configuração e a expressão facial podem prestar grande auxílio ao diagnóstico clínico. Seria interminável citar todas as fácies descritas. Consideraremos unicamente as clássicas e as devidas a processos gerais e sistêmicos:
1- Fácies acromegálica: alterações da face extremamente características- aspecto grotesco; proeminência dos ossos frontais e malares; há acentuado desenvolvimento da mandíbula (prognatismo acentuado = proeminência da mandíbula [maxilar inferior]), evidente crescimento do nariz, da língua (macroglossia) e dos lábios (lábios volumosos = macroqueilia) e orelhas, dando à fisionomia um aspecto grosseiro; pálpebras espessas; espessamento e alongamento das orelhas; as sobrancelhas longas, duras e espessas se reúnem no centro sobre o nariz (sinofre ou sinofridia); há crescimento excessivo das partes moles distais do corpo (onde existem condroblastos, há crescimento), principalmente extremidades; hiperpituitarismo.
2- Fácies basedowiana: pálpebras muito abertas, olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes, que, somando-se ao estado de nervosismo do doente, em geral, do sexo feminino, dão à fisionomia uma aparência de terror; tremores, pele quente e fina; excitabilidade psíquica (euforia); magreza.
3- Fácies mixedematosa: o oposto da anterior, é própria do hipotireoidismo; observa-se intumescimento difuso (infiltração edematosa) do rosto, pálpebras semicerradas, tornando os olhos pequenos; lábios grossos, boca semi-aberta com macroglossia; pele pálida e seca, face inexpressiva e sonolenta; apatia, expressão letárgica, indiferente, sem vivacidade; supercílios escassos; madarose (queda dos supercílios nos terços externos); a alteração da pele é o sinal que chama mais atenção- observa-se uma tumefação difusa, lembrando uma almofada (diferente do edema comum, não cede à pressão digital), principalmente na face e dorso das das mãos; a pele do rosto é amarelada, com poucos pêlos, rosto com expressão sonolenta.
3- Fácies renal: edematosa, pele pálida, edema bipalpebral (pálpebras entumescidas; olhos “empapuçados”); “face de lua cheia”.
4- Fácies cushingóide: parece também de “lua cheia”, rosto arredondado devido ao depósito de gordura; pele brilhante e mais ou menos rosada; acne e hirsutismo podem ser observados; não há intumescimento das pálpebras e os olhos permanecem com aspecto natural, diferindo da fácies renal e mixedematosa, em que há infiltração das pálpebras.
5- Fácies tetânica ou sardônica: é das mais típicas e de excepcioal valor diagnóstico; observa-se contratura muscular da face, com acentuação dos sulcos naturais, enrugamento da região frontal e modificação do aspecto da boca (lábios distendidos transversalmente como para sorrir = riso “cínico” produzido pela contratura tônica dos músculos faciais- dos músculos masseteres e peribucais); sobrancelhas contraídas; olhar fixo e angustiado; o conjunto dá ao doente a aparência de quem esboça um riso forçado (trismo), pela hipertonia dos músculos da mímica, o que constitui o chamado “riso sardônico”.
6- Fácies hipocrática: conhecida muito antes da era cristã; rosto magro, com ossos bem salientes, traços fisionômicos afilados, olhos encovados, palidez (pele de cor pálido-terrosa), olhar vago e inexpressivo; uma ligeira contração dos músculos da mímica (que se exaltam por qualquer movimento) aumenta a expressão de dor e de angústia; observada na desnutrição grave, desidratação; face “pré-agônica”.
7- Fácies parkinsoniana: representada por uma fisionomia inexpressiva, mímica facial diminuída; olhar parado, vago e fixo; omobilidade palpebral e elevação dos supercílios; cabeça um pouco inclinada para frente; esse conjunto dá a impressão de uma figura de máscara: “fácies de máscara”.
8- Fácies miastênica: ptose palpebral bilateral, com enrugamento da testa; paralisia de certos músculos (distúrbio na transmissão neuromuscular)- fraqueza muscular acometendo principalmente a musculatura ocular; essa fácies apresenta a particularidade de não ser permanente, pois o doente geralmente, pela manhã tem a face normal e no decorrer do dia, ela se transforma, aparecendo blefaroptose bilateral, mais acentuada de um lado; ptose: achado mais freqüente; os olhos são imóveis (olho sonolento de Hutchinson) e o doente, para enxergar, é obrigado a elevar a cabeça para trás; completa a fácies a debilidade dos músculos dos lábios e das bochechas; também pode ser reconhecida no acidente ofídico crotálico ou elapídico = ambas as serpentes veiculam agentes neurotóxicos através de sua peçonha.
9- Fácies leonina ou lepromatosa: nas fases avançadas da lepra lepromatosa; infiltração da pele- o rosto é deformado pelos múltiplos tubérculos, face com rugas rígidas, principalmente ao nível das regiões malares, aletas nasais, fronte e mento.
10- Fácies lúpica: eritema facial em asa de borboleta (vespertílio).
11- Fácies de paralisia facial: evidente assimetria do rosto, desvio da comissura labial para o lado são (paralisia dos músculos antagônicos), aumento da fenda palpebral e desaparecimento dos sulcos faciais do lado paralisado; na paralisia facial periférica, o doente não consegue enrugar a testa do lado lesado por comprometimento do nervo facial superior, o que não ocorre na paralisia central.


Crédito da imagem: a figura desta postagem foi retirada de
MENDES, B. Sistema endócrino. 2007. Disponível em: crentinho.wordpress.com. Acesso em: 10 out 2007.

27 de abril de 2008

Púrpura



Púrpura é a mancha vermelho-violácea, ou conjunto de manchas, na pele, que não desaparece à digito ou vitropressão, e formada por sangue extravascular visível ou seja, por extravasamento de hemácias na derme. A denominação refere-se a sangramentos cutâneos em geral, e pode incluir manchas hemorrágicas de tamanhos diferentes. Petéquia é a hemorragoa puntiforme, menor que 3 mm; a equimose é maior, mais ou menos de 1 cm. De modo geral, utiliza-se o termo púrpura com referência ao achado de manchas hemorrágicas na pele e mucosas, ao exame físico, independente do tamanho das lesões.
Púrpura = pontilhado hemorrágico (petéquias + equimoses) na pele e mucosas.

24 de abril de 2008

Ensino de semiologia respiratória através de estratégia de problematização


Este trabalho recebeu o "Prêmio 
Iniciação à Docência" no X ENID (Encontro de Iniciação à Docência) realizado pela UFPB em abril de 2008.

Daniel Macedo Severo de Lucena(1), Daniel Espíndola Ronconi(1), Camila de Oliveira Ramalho(1), George Caldas Dantas(1), Mariana Honório de Azevedo (1), Adenylza Flávia Alves de Paiva (1), Luana Dias Santiago (1), Bruna Nadiely Victor da Silva (1), Pâmela Valyssa Pacheco (1), Rilva Lopes de Sousa Muñoz (2), Isabel Barroso Augusto Silva (3), José Luis Simões Maroja(3)

(1) Monitores da Disciplina de Semiologia Médica, (2)Orientador/Coordenador, (3)Prof. Colaborador
Centro de Ciências Médicas / Departamento de Medicina Interna


INTRODUÇÃO
No atual processo de implantação do Projeto Pedagógico do Curso de Medicina da Univesidade Federal da Paraíba (UFPB), é necessário buscar estratégias pedagógicas inovadoras que favoreçam a auto-aprendizagem, motivando os estudantes na busca ativa do conhecimento. Com o presente projeto didático-pedagógico, desenvolvido por professores e monitores de Semiologia Médica, busca-se aperfeiçoar o material instrucional da disciplina com fundamentação na metodologia de problematização aplicada ao módulo didático de Semiologia Respiratória.
Com este projeto, pretende-se contribuir para o desenvolvimento de novas estratégias na disciplina de Semiologia Médica, capacitando os monitores para a tomada de decisões nas suas atividades de orientação dos alunos da disciplina e facilitando a aquisição de competências técnicas específicas no campo da semiologia respiratória.
METODOLOGIA
Por meio da observação clínica de três pacientes internados em enfermarias de clínica médica e pesquisa bibliográfica, os monitores, sob orientação dos professores de Semiologia Médica, elaboraram esquemas didáticos para auxiliar no estudo das principais síndromes clínicas respiratórias. Elaborou-se esquema didático para estudo de três casos clínicos, escolhendo-se pacientes com síndromes respiratórias de consolidação, atelectasia e derrame pleural para realização das atividades. Preparou-se um roteiro que auxiliará nas aulas práticas do módulo respiratório da disciplina. São apresentadas explicações, fotos e ilustrações didáticas relacionadas ao exame clínico pulmonar do paciente. Empregou-se o "Método do Arco" proposto por Charles Maguerez (DIAZ-BORDENAVE; PEREIRA, 1991) para nortear a escolha e a aplicação das atividades de ensino-aprendizagem de semiologia respiratória.
RESULTADOS
De acordo com orientação problematizadora, desenvolveram-se as atividades iniciais com a identificação da estrutura dos problemas dos pacientes avaliados, portadores de síndromes de consolidação pulmonar, atelectasia e derrame pleural. Através das duas primeiras fases, "observação da realidade" e "pontos-chave", foram catalogados os sintomas e sinais encontrados, identificando-se mecanismos de produção e os agrupamentos de sinais clínicos. Na fase de "teorização", os pontos-chave foram discutidos à luz da teoria semiológica. Nessa etapa, a coleta de dados e as hipóteses diagnósticas foram as fases mais discutidas. Na fase de "hipóteses de solução", foram elaboradas propostas de reformulação da prática de aulas de semiologia respiratória, a partir da análise de síndromes pleuro-pulmonares.
De acordo com orientação problematizadora adotada, desenvolveram-se as seguintes etapas:
1- Apresentação oral da anamnese e do exame físico (etapa 1 do Método do Arco).
2- Discussão da anamnese e exame físico (esclarecimento de dúvidas, solicitação/fornecimento de dados adicionais identificados pelo grupo, análise da qualidade da anamnese e exame físico pelos colegas, monitor e professor) (ainda na etapa 1 do Método do Arco).
3- Elaboração do problema, identificando os dados relevantes, catalogando-se os sintomas e sinais encontrados, identificando-se mecanismos de produção e os agrupamentos de sinais clínicos (etapa 2 do Método do Arco);
4- Integração dos dados de anamnese e exame físico aos experiências e conhecimentos prévios;
5- Identificação das lacunas de conhecimento e dificuldades de habilidades dos alunos, elaborando-se uma lista de pontos para a busca de informações;
6- Busca de informações e capacitação de habilidades (pesquisa individual: biblioteca, Internet) (etapa 4).
7- Desenvolvimento do raciocínio clínico, discutindo-se as possibilidades de diagnósticos sindrômico e etiológico (etapa 5);
8- Rediscussão do caso considerando os dados obtidos na busca, discutindo-se os pontos-chave à luz da teoria semiológica (Etapa 6).
É necessário estimular a interpretação dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente inicialmente em termos de diagnóstico sindrômico. Este propicia condições de resolver mais de 80% dos problemas de saúde. Desta forma, é importante que o aluno de Semiologia desenvolva o raciocínio clínico a partir desta base, aprendendo a elaborar o diagnóstico sindrômico.
Não se observaram lacunas relevantes nas anamneses realizadas pelos alunos, porém a coleta de dados foi mais demorada que o esperado, o que pode sugerir uma carência na habilidade psico-motora, exigindo maior treinamento prático.
Foram elaboradas propostas de reformulação da prática didática de semiologia, que poderiam ser baseadas na análise de síndromes clínicas através de método problematizador.
CONCLUSÕES
Com esse trabalho, tanto os monitores participantes do projeto, como os estudantes da disciplina, serão provavelmente beneficiados, pela ampliação da fonte de recursos didáticos e pela utilização de material de fácil compreensão. Face aos aspectos pedagógicos detectados, propõe-se a utilização do Método de Problematização de Maguerez como estratégia pedagógica para possibilitar transformações na aprendizagem de Semiologia Médica, sobretudo no raciocínio clínico.
REFERÊNCIA
DIAZ-BORDENAVE, J.; PEREIRA, A. M. Estratégia de ensino-aprendizagem. Petrópolis: Vozes, 1991.
Palavras-chave: Observação Clínica, Materiais de Ensino, Educação de Graduação em Medicina.

23 de abril de 2008

21 de abril de 2008

Nódulos de Osler

Uma das características mais importantes da endocardite e para a qual menos atenção se dá é a ocorrência de manchas efêmeras de um eritema nodular doloroso, especialmente na pele das mãos e dos pés, do francês nodosités cutanées éphemères… A situação mais comum é a presença destas manchas próximo à ponta dos dedos, que podem estar ligeiramente edemaciados” (William Osler, 1909).

Os nódulos de Osler são pequenas elevações do tamanho de uma ervilha, dolorosas, mas frequentemente encontradas na face anterior das extremidades dos dedos, na eminência tenar e hipotenar ou nas plantas dos pés. Ainda que incomuns, eles são relativamente específicos para endocardite infecciosa.
Na figura acima, as fotos A, B e C mostram nódulos de Osler, e a foto D mostra a mancha de Janeway.
Os nódulos de Osler são causados por vasculite mediada por imunocomplexos. As manchas de Janeway são, muitas vezes, confundidas com os nódulos de Osler, mas as lesões de Janeway são causadas por microembolia séptica. 
Além disso, as lesões de Janeway geralmente ocorrem nas palmas das mãos e plantas dos pés, e não nas polpas dos dedos. Por outro lado, as lesões de Janeway são indolores, enquanto nódulos de Osler são dolorosas.
As lesões de Janeway e os nódulos Osler são considerados importantes achados para o diagnóstico de endocardite infecciosa. Os nódulos de Osler ocorrem mais frequentemente na endocardite aguda e as manchas de Janeway, na endocardite subaguda [correção: os nódulos de Osler ocorrem mais frequentemente na endocardite subaguda e as manchas de Janeway, na endocardite aguda (BEAULIEU; REHMAN, 2013)].
Os nódulos de Osler não são patognomônicos de endocardite infecciosa, já foram descritos também no lupus eritematoso sistêmico, febre tifoide, gonococcemia e endocardite trombótica não-bacteriana, mas o achado de nódulos de Osler deve levar à suspeita de ENDOCARDITE INFECCIOSA, por ser um sinal periférico importante, um estigma, desta doença grave.


Referência
BEAULIEU, A.; REHMAN, H. U. Janeway lesions. CMAJ, 182 (10): 1075, 2010. Disponível em: http://www.cmaj.ca/content/182/10/1075.full.pdf+html. Acesso em: 03 jan. 2013.

19 de abril de 2008

Interação aluno de medicina-paciente: o ponto de vista do paciente

PERCEPÇÕES DO PACIENTE INTERNADO EM UM HOSPITAL DE ENSINO SOBRE SUA PARTICIPAÇÃO NO TREINAMENTO CLÍNICO DE ESTUDANTES DE MEDICINA
Bruna Nadiely Victor da Silva (2), Mariana Honório de Azevedo (1), Adenylza Flávia Alves de Paiva (2), Luana Dias Santiago (2), Pâmela Valyssa Pacheco (2), Djalma Felipe da Silva Menéndez (2), Rilva Lopes de Sousa Muñoz (3), Isabel Barroso Augusto Silva (4), José Luis Simões Maroja(4)
(1)Bolsista, (2)Voluntário/Colaborador, (3)Orientador/Coordenador, (4)Prof. Colaborador
Trata-se de um trabalho de pesquisa em andamento, conduzido por monitores e professores da disciplina de Semiologia Médica (Centro de Ciências Médicas / Departamento de Medicina Interna / UFPB), buscando-se apreender os pontos de vista de pacientes internados em enfermarias de Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), da Universidade federal da Paraíba (UFPB), com a hipótese de pesquisa de que tal participação pode ser percebida de forma negativa por eles que, entretanto, tendem a não se queixar.
É um estudo observacional e transversal, com aplicação de questionário semi-estruturado de 21 itens, elaborado pelos autores e pré-testado, abordando as percepções de pacientes sobre sua participação em aulas práticas para estudantes de medicina durante sua hospitalização no HULW. Os resultados foram interpretados com base no referencial teórico adotado por Rocco (1992).
Resultados preliminares: A idade dos 35 pacientes entrevistados variou de 20 a 77 (47,7±15,7) anos, 51,4% do sexo masculino e 5,3 (±3,3) anos de escolaridade. Vinte e oito pacientes (80%) declararam não se sentir incomodados em participar das aulas práticas, 77,7% sentiram-se bem ao conversar com os alunos sobre suas doenças, 74,3% relataram benefícios nessa participação, 88,8% perceberam que o estudante parecia realmente interessado em sua melhora. Contudo, 19 (54,3%) referiram que aceitariam participar dos treinamentos dos alunos mesmo se estivessem momentaneamente indispostos, resposta que não se relacionou com idade, gênero ou escolaridade. Trinta pacientes (85,7%) consideraram necessário o pedido de concordância pelos alunos e professores antes dos exames clínicos, embora 45,7% tenham afirmado que isso não ocorria na prática.
Concluiu-se, a partir destes dados preliminares, que a percepção dos pacientes sobre sua participação no treinamento dos estudantes foi positiva, porém tais respostas pareceram ambivalentes em alguns aspectos, corroborando parcialmente a hipótese inicial do presente estudo. Os dados encontrados podem relacionar-se à passividade dos doentes e à idéia de obrigatoriedade de participação nas aulas práticas em um serviço público universitário. Diretrizes que norteiem a participação do paciente nesse treinamento são necessárias para que se preserve seu papel didático sem prejuízo para o paciente.
REFERÊNCIAS
Rocco, R. P. Relação estudante de Medicina-paciente. In: Mello Filho, J. Psicossomática Hoje. Porto Alegre (RS): Artes Médicas, p. 45-63, 1992.
Dados preliminares da pesquisa estão no poster publicado no link abaixo, elaborado pela monitora de Semiologia Bruna Nadiely Victor da Silva e apresentado no X Encontro de Inicação à Docência da UFPB, em abril de 2008:

18 de abril de 2008

Prevalência de artrite reumatóide e lupus eritematoso sistêmico


A artrite reumatóide e o lupus eritematoso sistêmico (LES) são as doenças auto-imunes do sistema osteoarticular mais freqüentes.
Segundo Skare (2007), a artrite reumatóide é a mais freqüente: atinge cerca de 1% da população geral. (SKARE, T. L. Reumatologia. Princípios e prática. Guanabara-Koogan, 2007, p. 97.)
Outros dados também apontam para isso. A prevalência estimada do lupus eritematoso sistêmico é de aproximadamente 1 em cada 194 ou 0.51% ou 1.4 milhões de pessoas nos EUA, enquanto a prevalência da artrite reumatóide é de aproximadamente 1 em 108 ou 0.92% ou 2.5 milhões de pessoas. (Disponível em: Prevalence Statistics for Types of Connective tissue disorders. http://www.wrongdiagnosis.com/c/connective_tissue_disorders/prevalence-types.htm).
Porém, a prevalência varia entre os vários estudos devido a diferenças metodológicas das pesquisas, como demonstram os seguintes estudos:
GAUBITZ, M. Epidemiology of connective tissue disorders. Rheumatology (Oxford). 2006 Oct;45 Suppl 3:iii3-4: “The reported prevalence and incidence of connective tissue disorders are quite variable, depending on differences in study methodology. The prevalence of systemic lupus erythematosus (SLE) is estimated between 15 and 50 per 100 000 individuals”.
BERNATSKY S. et al. A population-based assessment of systemic lupus erythematosus incidence and prevalence--results and implications of using administrative data for epidemiological studies. Rheumatology (Oxford). 2007, 46(12):1814-8: "In observational studies, particularly with administrative databases, SLE incidence and prevalence estimates differ considerably, according to the approach for case ascertainment. In the absence of gold standards, statistical modelling can provide sensitivity and specificity estimates for different approaches."
NOSSENT, H. C. Systemic lupus erythematosus in the Arctic region of Norway. J Rheumatol 2001 Mar;28(3):539-46: “The marked regional variation in the incidence, prevalence, and presentation of systemic lupus erythematosus (SLE) is possibly related to differing spectra of local environmental factors.”
E ainda: CIMMINO, C. M. et al. Frequency of musculoskeletal conditions among patients referred to Italian tertiary rheumatological centers. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(6):670-6 = “Our data emphasize the great variability of the diagnostic case-mix in different centers from the same country, an observation that raises some concerns of the results of descriptive multicenter studies.”
Abaixo, no periódico online “Medicine”: "El LES, junto a la artritis reumatoide, es una de las enfermedades inflamatorias del tejido conjuntivo más comunes."
Disponível em: Revisiones y actualizaciones: Enfermedades del sistema inmune. 2000. 08 (29): 1491 - 1503
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13191
E no Brasil? Não se sabe exatamente qual a doença do colágeno mais freqüente. Os dados são os seguintes: O LES é raro e atinge 0,1% da população mundial. Ao todo, estima-se que sejam 50 casos para cada 100 mil pessoas. Não existem pesquisas no Brasil que indiquem a real incidência do lúpus, mas calcula-se que anualmente ocorra um novo caso para cada mil mulheres férteis. A prevalência entre homens corresponde a cerca de 10% do público feminino. (NASCIMENTO, E. Inflamação pelo lúpus pode levar à morte e afeta qualquer órgão, desde a pele até rins e cérebro. Disponível em: http://www.livremercado.com.br/Vida%20Capital/2007/Setembro/03.htm.
VILAR, M. J. P et al. Incidência de lúpus eritematoso sistêmico em Nata, RN - Brasil / Incidence of systemic lupus erythematosus in Natal, RN, Brazil. Rev. bras. reumatol; 43(6):347-351, nov.-dez. 2003: A incidência de LES em Natal, RN, parece ser maior que a relatada em outras regiões do mundo. Fatores étnicos e ambientais, como maior exposição à radiação ultravioleta, parecem contribuir para essas diferenças observadas.
De acordo com a Lúpus Foundation of American (LFA, 2004), o LES atinge, atualmente, 500.000 a 1.000.000 de norte-americanos e, segundo o Ministério da Saúde do Brasil (2004) entre 1.400.000 a 2.000.000 de pessoas em todo o mundo.( http://agata.ucg.br/formularios/ucg/editora/repsi/pdf/Eventos%20estressores%20e%20estrat%C3%A9gias%20de%20enfrentamento%20psico..pdf.)
A incidência da artrite reumatóide varia entre grupos populacionais diferentes. Certas tribos indígenas norte-americanas têm prevalência de 10%. No Brasil, na população geral, os estudos encontraram uma prevalência de 0,2% até 1,0%. A doença, que atinge um exército de 1,8 milhão de brasileiros (CAMPOS, S. Reumatologia: doenças auto-imunes. Disponível em: http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/17706).
Em conclusão: A prevalência varia, dependendo da metodologia do estudo e da região geográfica considerada. No Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB, pode ser mais prevalente o LES. Isso poderia ser a temática de uma pesquisa. Mas a população de um serviço universitário é muito selecionada; é para onde são encaminhados pacientes com doenças mais complexas; entre estas, as doenças do colágeno. Ou seja, são atendidos muitos pacientes com LES e artrite reumatóide; talvez mais casos de LES, que possivelmente apresenta mais complicações sistêmicas e que exigem internamento.

14 de abril de 2008

Heliotropo e pápulas de Gottron

Figura 1- Heliotropo

Figura 2 - Pápulas de Gottron

Figura 3- Pápulas de Gottron

A figura 1 mostra o sinal das "pálpebras em heliotropo". As pálpebras exibem uma coloração eritêmato-violácea característica e, conjuntamente com as pápulas de Gottron (figuras 2 e 3) -pápulas eritematosas e descamativas localizadas em faces dorsais das metacarpofalangianas, cotovelos, joelhos e tornozelos -, constituem um achado característico da dermatomiosite. Pálpebras violáceas são descritas como heliotropo porque são semelhantes à flor do heliotropo.

13 de abril de 2008

Lupus e manifestações neuropsiquiátricas


Síntese de caso clínico da enfermaria
Apresentado por Raíssa Dantas de Sá - Grupo de Estudos NKRL

Paciente portadora de lupus eritematoso sistêmico (LES) há nove anos, feminino, 25 anos, apresentando poliartrite migratória e simétrica em ombros, cotovelos, punhos, interfalangianas, joelhos e tornozelos, há um mês; sem deformidades; edema (+/4+) no cotovelo e tornozelo E; rigidez matinal de 30 min e limitação de movimentos. Sem eritema malar; lesão discóide, úlceras orais ou serosite. Apresentava fotossensiblidade e leve comprometimento renal (hematúria e proteinúria não-maciça). Apresentava alterações neurológicas periféricas e alterações hematológicas (anemia).

A paciente chegou ao hospital (HULW) impossibilitada de andar, com febre, náuseas, vômitos e apresentando desmaios. Referia alopecia, perda de peso e astenia. Apresentava comportamento agressivo e sintomas depressivos. Já teve quadro de delírio e alucinações na internação anterior. Relata sentimentos de rejeição por parte dos familiares. Estava sendo medicada com cloroquina, prednisona, amitriptilina e metotrexate, mas como seu quadro não havia melhorado foi submetida a pulsoterapia, respondendo com melhora significativa da poliartrite, voltando a andar sozinha. O quadro psíquico melhorou acentuadamente.
Diagnóstico Síndrômico: Poliartrite crônica (reagudização)
Diagnóstico etiológico: LES já diagnosticado
Lista de Problemas: Poliartrite; sintomas depressivos; síndrome febril; alopecia; neuropatia periférica; disfunção familiar; episódio psicótico prévio.

Esta é uma paciente com diagnóstico antigo de LES, com recaída da doença, apesar do uso de vários medicamentos. A pulsoterapia foi utilizada na exacerbação da doença, resistente ao esquema proposto. Na discussão desse caso, foi dada ênfase ao quadro neuropsíquico da paciente no contexto de sua doença.

O espectro das manifestações neuropsiquiátricas no LES é muito variável, podendo acometer tanto o sistema nervoso central quanto o periférico. Em 1999, o subcomitê do Colégio Americano de Reumatologia classificou 19 síndromes neuropsiquiátricas relacionadas à doença lúpica. Dos pacientes lúpicos, cerca de 24 a 51% apresentam envolvimento do SNC. Embora este envolvimento do SNC no lúpus tenha sido objeto de muitos estudos, é difícil comparar essas diferentes pesquisas porque não existem definições padronizadas para essa situação. Enquanto alguns pesquisados consideram sintomas mais simples como envolvimento com o SNC, outros consideram apenas os sintomas mais graves. A seguir, você tem uma lista dos sintomas mais reconhecidos: disfunção cognitiva, paresias, neuropatia periférica, disfunção das habilidades motoras. Ainda podem ocorrer alterações de comportamento (psicose, síndrome orgânica do cérebro, depressão).

As perturbações depressivas abarcam 40-45% das manifestações neuropsiquiátricas. Alguns estudos apontam para uma causa orgânica por coexistirem os sintomas depressivos e achados de neuroimagem na exacerbação da doença. No entanto, outros estudos apontam para uma causa externa (fatores psicossociais): falha dos mecanismos de adaptação à doença (correlação significativa com a fadiga, a dor e alterações da imagem corporal e aparência. O episódio psicótico pode aparecer ao longo do curso da doença mas, pode ser o episódio inaugural da doença o que levanta problemas de diagnóstico diferencial com a perturbação delirante ou com a esquizofrenia. Os sintomas psicóticos são geralmente da linha paranóide, podem existir ou não alterações da percepção, e ainda ter características atípicas com alterações do movimento, convulsões e alterações da memória, etc. Existem algumas perturbações psiquiátricas que podem ser provocadas pela medicação, sobretudo com os corticóides tais como irritabilidade, insônia, sintomas depressivos, estados maniformes e episódios psicóticos.
Em conclusão, existe uma variedade de quadros psiquiátricos que podem surgir no início ou ao
longo da evolução do LES. O maior desafio será conseguir determinar se se trata de uma manifestação psiquiátrica oriunda de disfunção orgânica provocada pelo LES ou se, por outro lado, se trata de uma reação de ajustamento à doença crônica. Parece que as reações de ajustamento à doença crônica são mais frequentes do que o envolvimento cerebral orgânico propriamente dito.
A questões familiar da paciente também pode estar relacionada ao seu quadro psíquico. Porém, uma das mais importantes questões de cunho emocional que os pacientes com LES irão enfrentar, é a reação constantemente em mudança daqueles próximos a ele. Entender a dinâmica da família pode ajudar o profissional de saúde a trabalhar para desenvolver estratégias eficientes par alidar com a doença.

12 de abril de 2008

Semio-Quiz: Síndrome de Claude Bernard-Horner

Resultado - Semio-Quiz: Nove votos na enquete da Síndrome de Claude Bernard-Horner.

Todos assinalaram a alternativa de Síndrome de Claude-Bernard-Horner.

Esta é uma síndrome caracterizada pela seguinte tríade: enoftalmia, miose, estreitamento da fenda palpebral, devida a uma afecção unilateral do nervo simpático cervical. Podem também manifestar-se perturbações da secreção lacrimal, diminuição da tensão ocular, rubor acompanhado por sudorese profusa* do mesmo lado da lesão. *[Corrigindo equívoco: A síndrome é considerada completa quando, além da miose e enoftalmia, ocorre anidrose da hemiface, e não sudorese profusa, como está escrito anteriormente e corrigido através de comentário enviado por um visitante atento].

Sinônimo: síndrome ocular simpática.

Descreveram primeiramente esta síndrome Claude Bernard, fisiologista francês (1813-1878) e Johann Friedrich Horner, oftalmologista suíço (1831-1886).

Claude Bernard primeiro notou a condição experimentalmente em 1852, e o oftalmologista suíço Johann Friedrich Horner descreveu-a em 1869. Pela participação dos dois médicos na descrição da clínica e fisiopatologia da síndrome, ela é conhecida com Síndrome de Claude Bernard-Horner (SCBH).

O nervo simpático responsável pelo suprimento nervoso ocular e facial segue um trajeto descendente desde o hipotálamo, através do primeiro neurônio motor, até o tronco do encéfalo, seguindo depois até o gânglio estrelado através do segundo neurônio motor. A seguir, alcança a face através do terceiro neurônio motor, distribuído em dois feixes: um junto ao trajeto da artéria carótida interna, via destinada à musculatura lisa da pálpebra e pupila, e outro junto à artéria carótida externa, via destinada às glândulas sudoríparas da face.

Esse complexo trajeto da via simpática faz com que existam distintos níveis de interrupção do estímulo nervoso, que podem ser responsabilizados pela SCBH, e agrupados em lesões do cérebro, tronco cerebral, medula, vértebras torácicas de C8 a T1, cadeia simpática cervical e órbita.

A interrupção em qualquer lugar ao longo deste caminho pré-ganglionar ou pós-ganglionar induzirá à síndrome ipsilateral de Horner.

Existem várias etiologias para a Síndrome de Horner:
- Por lesão central - Tumor da pituitária, sifilis,esclerose múltipla, AVC, tumor de ponte.
- Por lesão pré-ganglionar - Tumor de Pancoast, tuberculose, dissecção da aorta ou da carótida, linfadenopatia.
- Por lesão pós-ganglionar - Trauma, aneurisma, aterosclerose, herpes zoster, sinusite.

Referência: Foto retirada do artigo de Westphal et al. (2006).
WESTPHAL, F. L.; LIMA, L. C.; MENEZES, A. Q.; SILVA, D. L. S. Síndrome de Claude Bernard-Horner associada ao empiema pleural. J. bras. pneumol. 32 (2); 176-179, 2006.

*Texto corrigido em 04.04.2011.

4 de abril de 2008

Manchas de Roth: Endocardite Infecciosa.


Manchas de Roth. A enquete teve 14 votos em seis dias: 11 (78,6%) apontaram a endocardite, 2 (14,3%) hanseníase e 1 (7%) mieloma múltiplo.

As manchas de Roth são manchas retinianas hemorrágicas, de aspecto esbranquiçado ou algodoado, constituídas por coleções perivasculares de linfócitos na camada nervosa da retina, circundadas por hemorragias. È um sinal característico da endocardite infecciosa, sendo observada em 5% dos casos desta (não é freqüente, mas é descrito como um sinal clássico). Não é exclusiva da endocardite, pode ser encontrada em alguns pacientes com doenças do colágeno.

Parte do Exame Neurológico

Parte do exame neurológico:
http://docs.google.com/Presentation?id=dvt4m9t_260f2x5csf2: exame da sensibilidade, pares cranianos e funções corticais superiores.

1 de abril de 2008

Semiologia Neurológica - Aula 1

Caros Alunos de Semiologia em 2007.2:
Segue o link abaixo para a primeira aula de Semiologia Neurológica:
1 - Clique no link abaixo:
http://docs.google.com/Presentation?id=dvt4m9t_204dmpdxwfs
2- Espere a página baixar totalmente (demora um pouco, cerca de 4 minutos);
3- Clique em file no seu lado esquerdo da página;
4- Salve ou abra o arquivo.

Profa. Rilva