23 de setembro de 2009

Semio-Quiz: Lesão cutânea facial

Paciente de 74 anos com volumosa tumoração edematosa e eritematosa, dolorosa, envolvendo a região supra-orbitária esquerda, cuja superfície apresenta ulcerações confluentes com fundo contendo secreção purulenta e sinais visíveis de necrose local.
Não havia envolvimento ocular nem linfonodos palpáveis. A paciente havia sido avaliada há 12 dias em um serviço médico devido ao aparecimento de bolhas nesta região, recebendo o diagnóstico de herpes zoster oftálmico e sendo tratada com famciclovir oral (750 mg por dia) com acentuada melhora inicial. Depois, inesperadamente, a paciente notou edema doloroso no local das lesões crostosas herpéticas, formando-se um abscesso subcutâneo. Tinha antecedente pessoal de diabetes mellitus.
O que deve ter ocorrido com esta paciente?
A referência (fonte do relato clínico) será acrescentada posteriormente, após haver, pelo menos uma hipótese diagnóstica postada como comentário nesta página.

01/10/09 - Esclarecimentos sobre o caso clínico e referência da publicação:

Referência: ATZORI, L. et al. Facial cellulitis associated with Pseudomonas aeruginosa complicating ophthalmic herpes zoster. Dermatol Online J. 10 (2): 20, 2004.


À cultura de esfregaços de pele houve crescimento de numerosos bacilos Gram negativos, identificados como Pseudomonas aeruginosa sensível à ciprofloxacina. Repetidas hemoculturas foram negativas. A investigação da imunidade celular e hiuoral não apresentou defeitos. importantes. Eletrocardiograma e raios-X de tórax foram normais. Exames da cabeça e da órbita com ultrassonografia e tomografia computadorizada confirmaram a presença de uma grande intumescência inflamatória que envolvia os tecidos moles da região periorbitária esquerda, com um conteúdo não-homogêneo e não havia inclusão de gás.

A ausência de osteólise excluiu o comprometimento ósseo subjacente. Uma biópsia profunda foi realizada e o exame histológico revelou um processo inflamatório agudo com um infiltrado difuso misto frouxamente arranjado ao redor dos vasos sanguíneos dilatados em toda a derme. Também havia necrobiose, com fibras de colágeno da fáscia desordenadas por edema e infiltração de neutrófilos. Este caso representa uma condição peculiar e grave que requer tratamento sistêmico imediato e drenagem cirúrgica, a fim de evitar complicações potencialmente fatais. Celulite facial é uma infecção rara, é caracterizada por um processo inflamatório agudo envolvendo a derme e tecido subcutâneo e evolução para a formação de abscessos .

A maioria dos casos primários são causados por organismos Gram-positivos, trauma ou cirurgia (especialmente na região de cabeça e pescoço). São frequentemente polimicrobianos, e alguns casos causados por Pseudomonas aeruginosa têm sido relatados. Este bacilo Gram-negativo ubíquo produz infecções em diversos órgãos, incluindo a pele e tecidos moles; dssas infecções variam de pequenas lesões potencialmente fatais até sepse.

Pseudomonas raramente é capaz de iniciar o processo patológico se não houver um comprometimento local ou geral dos mecanismos de defesa. No que diz respeito à paciente desse caso clínico, ela apresentava lesões de herpes zoster com rompimento da barreira cutânea, apesar do tratamento agressivo antiviral. Uma higiene precária e a coexistência de diabetes mellitus não controlada neste mulher idosa pode ter favorecido esta complicação rara.