23 de novembro de 2009

Imagem semiológica: Erupção bolhosa

Paciente de 84 anos com erupção bolhosa
Paciente de 84 anos, feminino, apresenta erupção cutânea que começou há uma semana, localizada em sua mão direita inicialmente, mas progredindo para o braço, parte superior do tórax e abdome. A erupção é indolor, mas apresenta prurido intenso, que chega a limitar sua capacidade de realizar tarefas rotineiras. Ela não apresentou febre, nem história de trauma ou viagem recente. Vive sozinha e usa um aparelho de apoio para ajudá-la a se locomover em casa, contando com a ajuda de familiares e cuidadores para realização das atividades da vida diária. Há história de câncer de mama não-metastático com receptor estrogênico positivo, doença cardíaca isquêmica, osteoporose e insuficiência renal crônica. Usa aspirina, mononitrato de isossorbida, ramipril, sinvastatina, alendronato e um suplemento de cálcio. Seu câncer de mama é tratado com um inibidor da aromatase. Não houve mudanças recentes no seu esquema medicamentoso e não usa nenhuma medicação fitoterápica. Ao exame físico, a paciente apresenta-se em estado geral comprometido, debilitada, mas consciente e orientada. T=36,9°C; PA=146/88 mmHg; FR= 16 irpm. Ritmo cardíaco regular, sem sopros, B2 hiperfonética em focos de ápice, FC=88 bpm. Murmúrio vesicular presente e simétrico, sem ruídos adventícios. Abdome indolor e sem visceromegalias. Presença de massa fixa, indolor, de 3 cm, subjacente ao mamilo direito. Ausência de linfadenomegalias axilares. O exame da pele revela várias bolhas, pápulas e vesículas que variam em tamanho de poucos milímetros a três centímetros no braço direito, face anterior do tórax e abdome (Figuras acima). As bolhas e vesículas têm uma base eritematosa e contêm líquido claro. Não há envolvimento das mucosas. Sinal de Nikolsky ausente.
A referência da publicação onde este caso foi relatado originalmente será acrescentada depois, após chegada de uma hipótese diagnóstica.
28/11/09 - Biópsia de pele: Histopatologia de uma bolha subepidérmica demonstra rico infiltrado inflamatório na derme (figura abaixo)

02/12/09 - Este estudo de caso foi publicado originalmente por Tuyyab (2009) na home page Medscape. Referência: TUYYAB, H. An 84-Year-Old Woman With a Blistering Rash CME/CE.eMedicine Case Presentations CME. Disponível em: http://cme.medscape.com/viewarticle/712028 O diagnóstico foi penfigóide bolhoso. O diagnóstico diferencial inclui: pênfigo vulgar, dermatite herpetiforme e impetigo bolhoso. A paciente, neste caso, apresentava vários fatores sugestivos de um diagnóstico de penfigóide bolhoso. Sua idade avançada, o aspecto clínico das lesões de pele, e o início como uma lesão subaguda intensamente pruriginosa e erupções cutâneas não dolorosas foram compatíveis com o diagnóstico de penfigóide bolhoso, e uma biópsia de pele enviada para exame histológico de rotina, imunofluorescência direta, e os estudos de imunofluorescência indireta confirmaram essa hipótese. O esfregaço de cultura viral e bacteriana do líquido da bolha teve um resultado negativo, o que exclui um processo infeccioso (como herpes zoster). O penfigóide bolhoso é a doença auto-imune bolhosa mais frequente no mundo ocidental, com uma incidência estimada de 6 a 7 casos por um milhão na França e na Alemanha. É uma condição relativamente benigna, que tende a apresentar episódios recorrentes de remissão e recaída. Afeta mais comumente os idosos. Essa população é muito mais propensa ao desenvolvimento de doenças malignas e, por isso, uma análise mais aprofundada de uma possível malignidade associada deve ser realizada.

Referência TUYYAB, H. An 84-Year-Old Woman With a Blistering Rash CME/CE.eMedicine Case Presentations CME. Disponível em: http://cme.medscape.com/viewarticle/712028. Acesso em: 02 dez 2009.