31 de julho de 2010

Do Médico e da Medicina: Um deus com pés de barro

"É um processo de compromisso e de vida com uma profissão que enobrece, dignifica e torna o ser humano, de tão íntimo com os mistérios da vida e da morte, quase um deus. Mas um deus humilde, ciente de que a vida e a morte ultrapassam suas técnicas. Portanto, é um deus com pés de barro". (MINAYO, 1993, p. 44)
MINAYO, M. C. S. A prática médica sob julgamento ou as potencialidades da crise. Rev Bras Educ Med, 17 (3): 21-44, 1993.
Crédito da Imagem - Flickr: Galeria de Josugg. "El médico".

30 de julho de 2010

Trabalhos do GESME são premiados no ECEM

Quatro trabalhos do GESME recebem o prêmio "Menção Honrosa" no 40º Encontro Científico dos Estudantes de Medicina, evento nacional, este ano realizado em João Pessoa-PB, e organizado pelo Centro Acadêmico de Medicina Napoleão Laureano (CANAL) da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) e Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM).

Foram apresentados 186 trabalhos nos sete dias de realização do encontro, entre pesquisas e relatos de experiência, 24 como apresentação oral e 162 em pôster.



Uma comissão formada por professores e membros da organização do 40º Encontro Científico dos Estudantes de Medicina julgou os trabalhos apresentados por alunos durante o ECEM. Oito títulos receberam menção honrosa.
Fonte: Portal do CCM/UFPB.
http://www.ccm.ufpb.br/index.php/component/content/article/231-trabalhos-do-ecem-recebem-mencao-honrosa

Lista dos oito trabalhos premiados no ECEM- Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde
"Experiências Subjetivas do Adoecer em Pacientes com Tuberculose: Um Estudo Qualitativo de Anamneses"- Luana Araújo de Oliveira
"Análise de adesão à lavagem das mãos em uma unidade de terapia intensiva"- Joyce Freire Gonçalves de Melo
"Sintomatologia respiratória de pacientes hospitalizados no serviço de clínica médica do HULW/UFPB"- Max Wellington Sátiro Justino"Análise em situação de saúde: prática de atividade fisíca e obesidade na comunidade do Dendê"- Mirna Cavalcante Gurjão
"DSTs: Uma epidemia silenciosa"
- Gabriel Braz Garcia"Acolhimento ao paciente com doença crônica atendido no Projeto Continuum de extensão: relato de experiência"- Suellem Souza Barbosa
"Perfil socio-ocupacional e de conhecimento sobre risco ocupacional em higienizadores de reservatório de água no Pará"- Guilherme Augusto Teodoro Athayde
"Rastreio de Depressão em Mulheres no Climatério através da Escala do Center of Epidemiologic Studies of Depression"

29 de julho de 2010

Semio-Quiz: Equimose periumbilical

Paciente etilista de 48 anos, com diagnóstico recente de cirrose, chega ao pronto-socorro (PS) com queixa de dor abdominal difusa e manchas hemorrágicas em torno do umbigo. Apresenta distensão abdominal e intenso mal-estar geral.
Ao exame físico: Paciente em mau estado geral, sonolento, ictérico (+/4+), pálido (++/4+) e com tremores leves. Sinais vitais - temperatura axilar = 36,7, frequência cardíaca = 100 bpm, pressão arterial = 143/60 mmHg, frequência respiratória = 12 incursões/min. Abdome acentuadamente distendido, com equimose periumbilical (figura acima), levemente doloroso à palpação profunda e presença de macicez móvel à percussão. Ele perde intermitentemente o senso de orientação no tempo e no espaço e tem dificuldade em responder a perguntas simples.
Realiza-se paracentese para excluir peritonite bacteriana espontânea. O líquido ascítico obtido é grosseiramente hemorrágico, com um hematócrito (HTO) de 20%. Seu HTO no sangue diminuiu de 41,5% dois dias antes para 25,9% no PS. O índice normalizado internacional (INR) foi de 1,7. Inicia-se hidratação venosa e vitamina K e transfere-se o paciente para a unidade de terapia intensiva.
Qual é a sua hipótese diagnóstica?
Diagnóstico e referência serão apresentados após postagem de duas hipóteses.
31/07/2010
Diagnóstico
Hemorragia intraperitoneal por ruptura de varizes ectópicas resultantes de hipertensão portal. Pacientes com hemorragia intra-abdominal ou retroperitoneal podem apresentar o quadro mostrado na foto (figura acima), equimose característica (Sinal de Cullen) de infiltração do tecido subcutâneo da parede abdominal por sangue. Exame de imagem
A tomografia abdominal computadorizada com contraste intravenoso revelou fígado micronodular, aumento do baço, vasos colaterais perisplênicos e significativa ascite densa. A densidade do fluido foi compatível com ascite hemorrágica.
Diagnóstico diferencial
(1) Hemorragia intraperitoneal por ruptura traumática de baço: nesse caso o paciente pode não ter conseguido relatar um traumatismo abdominal por causa do estado de consciência alterado. Hemoperitônio também poderia ocorrer espontaneamente, na ausência de traumatismo abdominal.
(2) Hemoperitônio espontâneo por ruptura de carcinoma hepatocelular concomitante à cirrose.
(3) Pancreatite hemorrágica.
(4) Coagulopatia (plaquetopenia, déficit de protrombina).
Referência MARTINDALE, J. F.; ELMER, J.; KOSOWSKY, J. A Sudden Increase in Abdominal Girth in a 48-Year-Old Cirrhotic Patient CME/CE. eMedicine CME Case Presentations. Disponível em: http://cme.medscape.com/viewarticle/724932. Acesso em: 31 jul. 2010.

27 de julho de 2010

Somatização

Por Gabriel Braz Garcia
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo

Há duas concepções de doença, a experiência subjetiva do paciente de que está doente e a enfermidade orgânica. O paciente com somatização é acometido de uma desordem psicogênica, dita somatoforme, não demonstrada anatomicamente, porém causadora de desconforto importante. Os clínicos devem sempre excluir condições médicas não-psíquicas que possam explicar os sintomas do paciente aparentemente portador de transtorno de somatização. O modelo biomédico apresenta limitações para lidar com o diagnóstico impreciso representado pelos quadros de "somatização".

Palavras-chave: Somatização. Medicina psicossomática. Hipocondria. Entende-se por doença a "desarmonia orgânica ou psíquica, que, através de sua manifestação, quebra a dinâmica de desenvolvimento do indivíduo como um ser global, gerando desarmonização da pessoa" (SANTOS; SEBASTIANI, 2001).
Há duas concepções de doença: a perspectiva médica (“disease”) em contraposição à experiência subjetiva do paciente (“ilness”). Assim, o adoecimento, vivido pelo paciente, mesmo que de origem psicogênica, sem correspondência anatomo-clínica, representa uma doença.
A somatização (sintomas corporais sem causas orgânicas documentadas) é frequente na prática médica geral, apresentando sintomas físicos múltiplos que geram incapacidade nos pacientes e sobrecarga nos serviços de saúde (FLORENZANO, 2002). O paciente com esse transtorno costuma apresentar suas queixas de forma dramática, exagerada ou vaga, sendo muitas vezes rotulado de "poliqueixoso". Pacientes poliqueixosos, em geral, com distúrbios somatoformes, tendem a procurar sucessivos ou simultâneos atendimentos médicos, ou já recebeu encaminhamentos anteriores para diferentes especialistas (BARONI; OSÓRIO, 2004).
O processo de somatização, do qual resultam queixas somáticas ("soma", do grego, corpo) sem correlação orgânica, não pode ser encarado como uma questão tipo "isto ou aquilo" (BARONI; OSÓRIO, 2004). Muitos pacientes têm alguma evidência biológica de doença e respondem excessivamente aos seus sintomas. Isso quer dizer que o problema dos "somatizadores" quase nunca é totalmente psicológico ou totalmente orgânico, mas sim uma complexa combinação de ambos.
Baroni e Osório (2004) ainda afirmam que esses pacientes "somatizadores" têm sido reconhecidos há séculos, embora exista uma confusão conceitual do termo. Este é empregado em duas acepções: (1) em sentido mais amplo, incluindo histeria, conversão, doenças psicossomáticas, sintomas físicos daansiedade e da depressão e transtornos somatoformes do tipo somatização propriamente ditos; e (2) em sentido mais estrito, somente em relação aos transtornos somatoformes. Sadock e Sadock (2007) enfatizam que somatização é o fenômeno de "converter derivados psíquicos em sintomas corporais, com tendência a reagir com manifestações somáticas em vez de psiquicas" (p. 235), incluindo o quadro entre as "defesas imaturas", ou seja, como mecanismo de defesa. Conforme o DSM-IV-R (Manual Estatístico de Transtornos Mentais) da Associação Americana de Psiquiatria, a somatização caracteriza-se por um padrão de queixas somáticas múltiplas, recorrentes e clinicamente significativas (AMERICAN PSYCHIATRIC SOCIETY, 2002). Considera-se uma queixa somática clinicamente significativa aquela que desencadeia um tratamento médico ou resulta em prejuízo significativo do desempenho social, ocupacional ou em qualquer outra área importante da vida (BARONI; OSÓRIO, 2004). Os transtornos somatoformes representam um amplo grupo de doenças que têm sintomas e sinais corporais como principal componente. Dentre esses trantornos, estão o transtorno de somatização, caracterizado por múltiplos sintomas somáticos não explicados por exames físicos ou laboratoriais, relacionados a múltiplos sistemas orgânicos, como queixas gastrintestinais, cutâneas e cardiovasculares, cujo curso é crônico. Este transtorno tem prevalência estimada em 0,2 a 2% entre as mulheres e 0,2% entre os homens, iniciando-se antes dos 30 anos de idade, geralmente na adolescência (SADOCK; SADOCK, 2007).
O transtorno hipocondríaco também está incluído entre os transtornos somatoformes. Trata-se de interpretações errôneas sobre sintomas e sensações físicas, levando a preocupações e medo de terem doenças sérias, embora não se encontrem causas médicas, o resulta em sofrimento intenso e prejudica as capacidades ocupacionais e sociais.
A hipocondria apresenta um curso geralmente episódico, de duração de meses a anos, associado a eventos estressores psicossociais, seguidos de períodos quiescente igualmente longos. Correlaciona-se a diversos transtornos de ansiedade, sobretudo ao transtorno de pânico, assim como transtornos depressivos, que acentuam o status de um paciente "somatizador". Todavia, deve-se considerar como diagnóstico diferencial uma condição médica geral subjacente, desde doenças em estágios iniciais, como esclerose múltipla, tireiodopatias e miastenia gravis ou lupus eritematoso sistêmico, como condições malignas ocultas. Ademais, devem ser considerados outros distúrbios psiquiátricos, como ansiedade generalizada, fobias, depressão maior, transtorno obsessivo compulsivo e transtorno dismórfico corporal. O diagnóstico desse transtorno, contudo, quando negligenciado tende a acentuar a disfunção psicogênica, levando a uma busca médica infindável e muito onerosa ao paciente. Os clínicos devem sempre excluir condições médicas não-psíquicas que possam explicar os sintomas do paciente. Assim, a denominação "paciente-problema", muitas vezes aplicado ao paciente "somatizador", remete a uma situação diagnóstica infundada e, de certo modo, preconceituosa, considerando-se a desvalorização ao aspecto subjetivo do adoecimento. Apesar de não se identificar, no âmbito orgânico, a lesão que demonstre uma patologia, o paciente sente-se doente e deve ser tratado como tal. O enfoque terapêutico é destinado ao componente psíquico e o bom preparo clínico com diálogo amplo na relação médico-paciente são fundamentais para uma conduta efetiva. Guedes et al. (2008) chamam atenção para as limitações da biomedicina em lidar com sofredores de queixas indefinidas, tais como "a diversidade e imprecisão conceitual em relação ao uso das nomenclaturas, o despreparo dos médicos ao se depararem com esses pacientes, a demanda considerada como de ordem psíquica". O modelo biomédico hegemônico possuiria poucas ferramentas para se deparar com a singularidade do sofrimento humano e com sua dimensão subjetiva. Referências
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-IV-TR: Manual Estatístico de Transtornos Mentais. 4 ed. Rev. Porto Alegre: Artmed, 2002. BARONI, C.; OSÓRIO, C. M. S. O paciente-problema. In: DUNCAN, B.; SCHIMIDT, M. I.; GIUGLIANI, R. J. Medicina Ambulatorial: Conduta clínica em Atenção Primária. Porto Alegre: Artes Médicas, 2004. SANTOS, C. T.; SEBASTIANI, R.W. Acompanhamento psicológico à pessoa portadora de doença crônica. In: CAMOM, V. A. A. (Org.). E a psicologia entrou no hospital, São Paulo: Pioneira, 2001, p. 147-156.
FLORENZANO R. et al. Personalidad limítrofe, somatización, trauma y violência infantil: un estudio empírico. Rev. Chil. Neuro-psiquiatr. 40 (4): 335-340, 2002. SADOCK, B. J.; SADOCK, V. A. KAPLAN & SADOCK. Tratado de Psiquiatria: Ciência do Comportameto e Psiquiatria Clínica. 9ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007. GUEDES, C. R. et al. Os sintomas vagos e difusos em biomedicina: uma revisão da literatura. Ciênc. saúde coletiva, 13 (1): 135-144, 2008. Crédito da Imagem: www.parentingteens.com

26 de julho de 2010

Semio-Vídeo: A História da Saúde no Brasil

Vídeo publicado originalmente no YouTube. Por Caroline Santos, Gabriela Mattos, Mônica Fujimoto e Verônica Albuquerque

20 de julho de 2010

A Falácia de Berkson

Por Priscilla Duarte Ferreira Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo

A Falácia de Berkson diz respeito a um erro sistemático que afeta geralmente estudos caso-controle nos quais a amostragem é feita a partir de pacientes hospitalizados. Esse tipo de erro pode levar a associação distorcida entre as variáveis. Essa distorção viabiliza uma generalização incongruente para a população geral a partir dos resultados obtidos na amostra. Foi descrita pelo estatístico J. Berkson em 1946, quando abordou as limitações de dados originados de estudo com uma população hospitalizada.

Palavras-chave: Viés. Caso-controle. Amostragem. Por maior que seja a rigor metodológico no desenvolvimento de estudos epidemiológicos, há possibilidade de erros que podem comprometer a validade dos resultados. Esses erros sistemáticos podem distorcer as conclusões do estudo. Assim, é necessário que o pesquisador esteja atento no sentido de evitar os possíveis erros, ou vieses. O termo viés refere-se ao erro sistemático (bias, em inglês), sendo definido como qualquer processo, em qualquer estágio da inferência de uma pesquisa científica, que tende a produzir resultados e conclusões que diferem sistematicamente da verdade. Seu efeito é o de distorcer a estimativa de uma variável, por exemplo, aumentando ou diminuindo a média ou a prevalência de uma determinada característica (MARCONDES, 2010; COUTINHO, 1998).
Não existe, de fato, um desenho de estudo perfeito. O importante é reconhecer as limitações específicas de cada pesquisa de modo a ampliar a capacidade de prever e corrigir os possíveis vieses. Existem vários tipo de erros, entre eles os de seleção, informação e confundimento. O viés de Berkson, também denominado paradoxo ou falácia de Berkson, resulta da diferença de probabilidade de hospitalização dos casos e controles, condicional ao status de exposição. Trata-se de um problema de encaminhamento (drenagem) diferenciado que pode ser mitigado com a escolha de patologias-controle com o mesmo sistema de referenciamento dos casos (REICHENHEIM et al.,1998). Berkson (1946, apud WERNECK; ALMEIDA, 2007) publicou um importante trabalho cujo objetivo foi mostrar as limitações da aplicação da tabela 2x2 quando da utilização de dados originados de população hospitalizada. Demonstrou que cada doença na população geral tem uma probabilidade definida de resultar em internação, e que estas probabilidades seletivas atuam de forma independente para cada doença.
Berkson chegou à conclusão de que a probabilidade de um indivíduo com mais de uma doença ser internado é crescente (duas doenças, duas vezes; três doenças, três vezes e assim sucessivamente), o que caracteriza a população hospitalar como não representativa da população geral (REGO, 2001). O viés de Berkson foi descrito a partir da observação de uma associação negativa entre câncer (variável dependente) e tuberculose pulmonar. Nesse estudo, os pacientes casos corresponderam a pacientes com câncer e o controle foi selecionado a partir da população hospitalizados por outras causas. O resultado foi a baixa frequência de pacientes com câncer que tinham antecedente de tuberculose comparados com o grupo controle, com um valor de odds ratio inferior a um, apontando para a paradoxa conclusão acerca da tuberculose como um fator de proteção para o câncer. A dificuldade de interpretar esse viés derivou da baixa frequência de tuberculose entre os hospitalizados por câncer, o que significa que entre estes enfermos a ocorrência da enfermidade fora menor (RADA, 2007). Assim, esse paradoxo se deve ao viés de seleção dos controles. Observa-se que existe uma relação na pequena amostra que na realidade não existe na população. Decorrente desse viés, quanto mais transtornos sofre uma pessoa, maior é a probabilidade de que ela solicite assistência médica. Por essa causa, as amostras de pacientes internadas em hospitais são inevitavelmente tendenciosas para realizar estudos de comorbidade.
O procedimento adequado seria, portanto, avaliar amostras de população geral. Recomenda-se, então, que o grupo controle seja selecionado a partir da mesma base populacional dos grupo dos casos. Um aspecto a ser salientado é que para o viés de Berkson ocorrer é necessário que tanto o desfecho de interesse quanto o fator de risco sob estudo afetem independentemente as taxas de hospitalização (WERNECK; ALMEIDA, 2007). Ao contrário do que foi apontado no estudo de Berkson, fatores de risco não são, em geral, doenças, e, portanto, não devem afetar tão frequentemente as taxas de hospitalização. Neste sentido, o viés de Berkson não seria uma ameaça tão grande na maioria dos estudos. Entretanto, este viés pode ocorrer, particularmente quando a exposição sob estudo está associada ao status socio-econômico (ibid). Uma vez ocorrido o viés, a possibilidade de recuperação da informação exclusa e, mais grave, não ignorável, é extremamente complicada, senão impossível (REICHENHEIM et al., 1998). Portanto, faz-se mister o cuidado na seleção de amostra para a composição do grupo controle em estudos caso-controle.
O pesquisador deve ser capaz compreender detalhadamente o processo de construção de resultados válidos na pesquisa clínica, sendo parcimonioso em suas conclusões e cauteloso nas generalizações, evitando estender para a população o que foi obtido através da amostra de pacientes internados. Referências
COUTINHO, M. Princípios de epidemiologia clínica aplicada à cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. 71 (2): 109-116, 1998. MARCONDES, E. Viéses em estudos epidemiológicos. 2010. Disponível em: http://www.webartigos.com. Acesso em: 10 jul. 2010. RADA, G. Los sesgos más frecuentes. 2007. Disponível em: http://escuela.med.puc.cl Acesso em: 10 jul. 2010. REICHENHEIM, M.; MORAES, C. L. Alguns pilares para a apreciação da validade de estudos epidemiológicos. Rev. bras. epidemiol., São Paulo, 1 ( 2): 131-148, 1998. REGO, M. A. V. Aspectos históricos dos estudos caso-controle. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 17 (4): 1017-1024, 2001. WERNECK, G. L.; ALMEIDA, L. M. Validade em estudos epidemiológicos. In: MEDRONHO,R. et al. (eds.). Epidemiologia. São Paulo: Atheneu, São Paulo, 2002. Fonte da imagem ilustrativa: http://www.abap-tutorials.com

19 de julho de 2010

Transferência e contratransferência

Por Rafael Lucas Costa de Carvalho Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
“O remédio mais usado em Medicina é o próprio médico, o qual como os demais medicamentos precisa ser conhecido em sua posologia, efeitos colaterais e toxicidade.” (BALINT, 1975)
Resumo

As atitudes transferenciais, em pacientes que trazem para a relação conflitos externos, e contratransferenciais, em profissionais que apresentam movimentos afetivos em reação ao de seu paciente, podem ser positivas ou negativas para a relação médico-paciente, repercutindo sobre a terapêutica.

Palavras-chave: Relação Médico-Paciente. Transferência (Psicologia). Contratransferência (Psicologia).

No contexto da relação médico-paciente na prática clínica, o complexo emocional chamado transferência-contratransferência tem grande importância. Não é um tema central apenas na disciplina de Psicologia Médica e no âmbito da Psicanálise, mas de toda a Medicina. Todas as atitudes do profissional repercutem sobre o paciente e terão significado terapêutico ou antiterapêutico segundo as vivências que despertarão no paciente e nele, profissional. Balint (1975) deu ênfase à "aliança terapêutica" que deve existir na relação profissional-paciente, para que haja uma interação clínica adequada. A técnica de diagnosticar e tratar, por mais aprimorada que seja, tenderá a ser ou inócua ou alienante, se não for permeada por uma boa relação profissional-paciente. Tavares (2007), por sua vez, comenta que, para evitar fenômenos iatrogênicos, deve-se dar a importância devida aos fenômenos contidos em toda relação médico-paciente (transferência, contratransferência e mecanismos de defesa – negação, projeção, racionalização, repressão). Segundo Porto et al. (2005), transferência "diz respeito aos fenômenos afetivos que o paciente passa para a relação que estabelece com o médico". São sentimentos inconscientes já vividos anteriormente no âmbito de seus relacionamentos primários nos quais aparecem, basicamente, as figuras dos pais, dos irmãos e de outros membros da família. Ao entrar em contato com o médico, o paciente revive nas profundezas de seu mundo emocional, inconscientemente, como se fossem situações novas, sentimentos nascidos e vivenciados nas relações primárias. O referido autor comenta que o paciente não percebe que o médico está ocupando a posição de substituto de outra pessoa, a qual, de fato, foi que originou o sentimento por ele. Cabe ao médico compreender o fato, pois o fenômeno conduz ao respeito e cria condições psicológicas para que suas palavras e atitudes sejam capazes de despertar segurança, tranquilidade e esperança.
A maneira como o médico recebe o paciente, o modo de tratá-lo no exame clínico, em particular ao fazer a anamnese, e o tempo que o médico põe a disposição do paciente são fatores de suma importância no desenvolvimento dos mecanismos de transferência (ibid). Fala-se em transferência positiva quando o paciente vivencia o relacionamento de maneira agradável, confirmando a expectativa que tinha de encontrar no medico uma pessoa disponível, atenciosa e com capacidade para ajudá-lo (FERNANDES et al., 1993).
Do ponto de vista psicodinâmico, o paciente estaria transferindo para o médico o afeto já sentido por outra pessoa. O contrário pode acontecer se o paciente reviver fatos desagradáveis de relações anteriores. Neste caso, fala-se, então, em transferência negativa ou resistência, constituindo um fator psicológico que atrapalha a relação. Manifesta-se, por parte do paciente, como esquecimentos de horário, adiamento ou recusa em realizar exames, má adesão ao tratamento estabelecido ou dieta, deturpação de sintomas etc. (PORTO et al., 2005). A contratransferência designa os movimentos afetivos do profissional como reação aos de seu paciente e em relação à sua própria vivência infantil. A contra-transferência pode também ser positiva ou negativa e depende de inúmeros fatores, advindos tanto do paciente (idade, sexo, situação social, apresentação e comportamento) como do próprio profissional (estado de cansaço, irritação, situação conjugal, social e de trabalho) (JEAMMET et al., 1989 apud NOGUEIRA-MARTINS, 1997). Uma relação médico-paciente com características iatropatogênicas pode acontecer tanto pela insegurança do médico como por suas atitudes hostis, desencadeadas pelo estado e emoções do paciente e/ou pela insatisfação do profissional com seu trabalho. Em síntese, o médico pode desenvolver em relação aos pacientes uma contra-transferência negativa (NOGUEIRA-MARTINS; NOGUEIRA-MARTINS, 1998). A contratransferência, quando negativa, pode se manifestar por atitudes que ocultam rejeição ou agressividade inconsciente, como por exemplo: recusa de ouvir o paciente, por motivo de pressa ou falta de tempo, atos falhos, como esquecimento do horário de atendimento, "ameaça" de consulta psiquiátrica ou de hospitalização. A relação médico-paciente é uma relação de expectativas e esperanças mútuas; o doente espera alívio e, se possível, cura; o terapeuta espera reconhecimento de seu paciente, verificação de seu poder de reparação ou da adequação de seus pontos de vista. A expectativa pode ser de tal ordem, em cada um, que há o risco de as relações de troca serem transformadas em relações de força (JEAMMET et al., 1989 apud NOGUEIRA-MARTINS, 1997). É necessário, portanto, o conhecimento desses conceitos para que se possa evitar uma relação conturbada e iatrogênica. Contudo, precisa-se mais que isso. Discussões e abertura para conversar sobre o tema é necessário, tendo em vista a constância que os fenômenos aparecem na prática clínica diária. A atenção plena e constante a estes fenômenos tão recorrentes pode evitar mecanismos psicológicos negativos, que interferem na ação terapêutica. Referências BALINT, M. O médico, seu paciente e a doença. Rio de Janeiro: Ed Atheneu, 1975. FERNANDES, J. C. L. A quem interessa a relação médico paciente? Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, 1993. NOGUEIRA-MARTINS, M.C.F. Relação profissional-paciente: subsídios para profissionais de saúde. Psychiatry On-line Brazil. [on-line] Disponível em: http://www.priory.co.uk/. Acesso em 28 jun. 2010. NOGUEIRA-MARTINS, L.A.; NOGUEIRA-MARTINS, M.C.F. O exercício atual da Medicina e a relação médico-paciente. Revista Brasileira de Clínica Terapêutica. São Paulo, 1998. NOGUEIRA-MARTINS, M.C.F. Relação profissional-paciente: subsídios para profissionais de saúde. Psychiatry On-line Brazil. [on-line] Disponível em: http://www.priory.co.uk. Acesso em: 28 jun. 2010. PORTO, C.C.; BRANCO, R.F.G.R.; OLIVEIRA, A.M. Relação Médico-Paciente. In: PORTO, C.C. Semiologia Médica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. TAVARES, F.M. Reflexões acerca da iatrogenia e educação médica. Revista Brasileira de Educação Médica. Rio de Janeiro, 2007. Fonte da figura ilustrativa: http://www.aafp.org/

12 de julho de 2010

Resolução da Prova Final de MCO2 em 2010.1

I- Quesitos da Prova Final de MCO2 em 2010.1
(1) Estabeleça a diferença entre as técnicas de amostragem estratificada e por conglomerado, e exemplifique. (2) Suponha que um pesquisador quer verificar se certa droga inibe o crescimento de tumores malignos de pele. Delineie um estudo que possa ser feito em pesquisa clínica. (3) A morfina é um potente depressor da respiração. Tome-se como exemplo estudo cujo método é o seguinte: dois grupos de pacientes tratados com morfina, doses fixas, são deslocados no pós-operatório para dois lugares diferentes: um dos grupos segue para enfermaria comum, enquanto os pacientes do outro grupo são encaminhados para unidade de terapia intensiva. O objetivo do estudo foi avaliar a depressão respiratória nos pacientes tratados com morfina e a diferença entre os grupos, adotando nível de significância de 5%. O resultado apresentado do nível de significância foi p = 0,8. Os autores, com base nisso, concluem que pacientes tratados com morfina não correm risco de depressão respiratória. Comente a inferência estatística feita pelos autores da pesquisa. (4) Um pesquisador pretende testar sua hipótese de que uma droga tem eficácia superior ao placebo, constituindo, para isso, dois grupos. Para este fim, ele formula o seguinte teste: H0 - Grupo 1 = grupo 2; H1 - Grupo 1 ≠ grupo 2. Qual tipo de erro ele deve controlar se seu desejo é reduzir ao mínimo a chance de ter seu trabalho desperdiçado? (5) Faça a distinção entre os conceitos de associação espúria e de confundimento (associação com fator de confusão). (6) Se uma hipótese for rejeitada quando deveria ser aceita, diz-se que foi cometido um erro do Tipo I e, se for aceita quando deveria ser rejeitada, diz que foi cometido um erro do Tipo II. Esta afirmação está correta? Comente. (7) Quando o valor de z calculado for maior que o valor de z tabelado, o resultado do teste de hipóteses é estatisticamente significativo, ou não? Exemplifique. (8) Enumere cinco aspectos a serem considerados no julgamento de causalidade em estudos observacionais longitudinais. (9) Qual o modelo de estudo apropriado e a correspondente medida de associação para dados nominais a ser usada para avaliar o uso da vacina contra o vírus H1N1 na prevenção da gripe A em idosos? (10) O que é intervalo de confiança? II- Resolução Comentada da Prova (1) Existe uma diferença fundamental entre a amostragem por conglomerado e a amostragem estratificada: na amostragem por conglomerado, ao invés de selecionar um elemento, seleciona-se um grupo.
- Amostra estratificada é aquela resultante de uma técnica de amostragem populacional em que a população é dividida em subgrupos homogêneos, por serem representativos de níveis (social, cultural, de renda e etc.), ou seja, com um conhecimento prévio da população, esta é dividida em estratos com características diferentes. Exemplo: para investigar uma variável de comportamento de adultos que se relacione com seu estado civil (solteiro, casado, divorciado, etc.), é os estratos não serão de tamanho uniforme; se na faixa de idade sob estudo, 70% dos adultos são casados, 10% são solteiros e 20% estão em outras situações, então para construir, por exemplo, uma amostra composta por 800 indivíduos, sorteam-se de forma probabilística, dentro de cada um dos estratos, 560 casados, 80 solteiros e 160 em outras situações. - Amostra por conglomerados é aquela em que a unidade inicial a ser sorteada é um conglomerado de elementos (pessoas). São exemplos de amostragem por conglomerado, famílias, organizações e quarteirões. Assim, caso se deseje entrevistar uma amostra representativa de pessoas que vivem numa grande área da cidade, extrai-se uma amostra aleatória de uma lista de quarteirões da cidade como unidade primária de amostragem ou conglomerado e entrevistam-se os indivíduos das residências dos quarteirões selecionados. Por exemplo, uma amostra de 40 pacientes numa clinica com 400 pacientes pode ser escolhida a partir de quatro consultórios, num total de dez, ou seja quatro conglomerados de pacientes. A seguir, selecionam-se, os pacientes dos quatro consultórios (elementos amostrais). (2) A situação de pesquisa colocada nesta questão é sobre tratamento, portanto o melhor delineamento seria o experimental. Isto é correto do ponto de vista estritamente metodológico. Contudo, no planejamento de experimentos com seres humanos também é preciso considerar questões éticas importantes. O uso de grupo-controle precisa ser visto com muito cuidado quando se trata de pacientes com diagnóstico de doença grave. Por mais relevante que seja um estudo clínico, ele não deverá ser realizado não estiver totalmente de acordo com os aspectos éticos. Portanto, se a resposta dada neste quesito foi o delineamento de um estudo experimental, está correto, porém é preciso levar em conta se existe um tratamento reconhecidamente eficaz para a doença, no caso, tumor maligno de pele. No Brasil, a Resolução no 196 (10/10/1996) do Conselho Nacional de Saúde observa no seu item III.3 que o estudo deve “obedecer metodologia adequada” (item d) e que deve “ter plenamente justificada, quando for o caso, a utilização de placebo, em termos de não maleficência e necessidade metodológica” (item f).
- Se não existe tratamento eficaz, pode-se delinear um estudo em que sejam incluídos dois grupos de pacientes com a doença, designados de modo aleatório: um grupo recebe a nova droga e o outro recebe placebo. Após determinado tempo de tratamento, verifica-se se houve inibição do crescimento dos tumores, comparando-se os dois grupos. (3) O resultado apresentado foi p = 0,8 (p > 0,05), portanto sem diferença estatística entre os grupos. Os autores, com base nisso, concluem que pacientes tratados com morfina não correm risco de depressão respiratória. O valor de p > 0,05 significa “sem diferença estatística significativa” e sugere a falta de evidência de um efeito. Quando se lê “não houve diferença estatística entre os dois grupos” está-se diante de informação incompleta. Não foi relatado o resultado da amostra total sobre o efeito da morfina sobre a respiração.
É preciso considerar também (embora seja uma questão não cobrada nesta prova), o valor para p não significativo, a rigor, não indica uma ausência de efeito, como os autores concluíram. Significa apenas que os dados foram insuficientes para estabelecer a necessidade de vigilância no pós-operatório daqueles pacientes. Diferenças de 5% podem ser significativas do ponto de vista clínico sem, no entanto, o serem do ponto de vista estatístico.
(4) O erro do tipo II, ou seja, a probabilidade de aceitar uma hipótese nula incorreta. Erro tipo II, em estatística, ocorre quando se deixa de mostrar diferença quando ela existe; é o falso negativo; ocorre em função de amostras pequenas (principal causa) e de grande variabilidade; estes dois fatores eliminam as chances matemáticas de aparecer uma significância estatística. [a figura acima ilustra a questão dos erros em inferência estatística e que foi um aspecto questionado pelos alunos após a prova). (5) Associação espúria é devida a vieses ou erros sistemáticos, enquanto que confundimento relaciona-se à presença de variáveis intervenientes ou estranhas. - Variáveis de confusão nos estudos epidemiológicos são fatores que podem ser uma explicação alternativa para a associação encontrada. O fator de confusão está presente quando duas variáveis são associadas, mas parte da associação, ou toda esta, é decorrente de uma associação independente com uma terceira variável (de confusão). [ver resposta da questão 3 de outra prova: http://semiologiamedica.blogspot.com/2010/05/resolucao-das-provas-de-mco2-em-20101.html). Um exemplo de uma associação espúria: as quedas no paciente idoso podem ser associadas ao uso de diuréticos, sugerindo uma relação direta, mas a insuficiência cardíaca, pode estar confundindo esta associação porque o uso de diuréticos faz parte do seu tratamento, sendo a insuficiência cardíaca também um fator de risco para quedas no idoso. - O viés é um erro que produz desvios ou distorções que estão consistentemente em uma direção. Isso pode ocorrer quando existe uma alocação desigual dos sujeitos, uma detecção desigual de um resultado. O viés se torna um problema quando ele enfraquece uma associação verdadeira, produz associação espúria ou distorce a direção aparente de uma associação entre variáveis). (6) Sim, está correta. O primeira caso corresponde ao erro tipo I, que ocorre quando se demonstra diferença (rejeição de H0) quando de fato ela não existe: é o falso positivo. Esse tipo de erro ocorre quando o pesquisador rejeita uma hipótese nula verdadeira (falso positivo). O erro tipo II foi comentado na questão (4) acima. [novamente, recorre-se à figura do início desta postagem]. (7) Se o valor de z calculado é maior que o valor crítico no nível de significância de 5% (neste caso, zα = 1,96), o resultado do teste será estatisticamente significativo. (8) São os enunciados por Bradford Hill (1965) para definição de associação causal (Critérios de Hill): - Força da associação: quanto mais forte uma associação, maior será a possibilidade de se tratar de uma relação causal; - Consistência ou replicação: se o mesmo resultado é obtido em diferentes circunstâncias, a hipótese causal seria fortalecida; - Especificidade: causa levando a um só efeito e o efeito ter apenas uma causa - Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito; - Gradiente biológico ou curva de dose-resposta; - Plausibilidade: existe plausibilidade biológica para o efeito existir - Coerência: ausência de conflitos entre os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença; - Analogia: já existem efeitos de exposições análogas. (9) Estudo caso-controle (veja slides 34, 35 e 36 da aula 9 do módulo). Deve ser realizado um estudo que começa com a identificação de pessoas com a doença ou desfecho de interesse (casos de gripe A) e um grupo adequado sem a doença ou desfecho. A relação de uma característica (intervenção: vacina) com o desfecho de interesse é examinada comparando-se a frequência ou nível da característica em casos e controles. Por que a resposta não é "estudo experimental"? Por razões éticas (não se podem estudar voluntários que não se submetam à aplicação da vacina) e metodológicas também (a doença uma frequência baixa, tornando difícil um estudo prospectivo). (10) É um intervalo centrado na estimava pontual (amostral), cuja probabilidade de conter o verdadeiro valor desconhecido do parâmetro (populacional) é igual ao nível de confiança, que geralmente é de 95% em pesquisas em medicina (equivale ao nível de significância de 5%). Indica a precisão de uma amostra em estimar os valores de uma população, seja uma média, uma proporção, uma razão.

Imagem ilustrativa da postagem: Apresentação da aula 7 de MCO2 (não publicada).

10 de julho de 2010

A Importância do Estudo da História da Medicina

"Nada sabe de sua arte aquele que lhe desconhece a história" (Goethe)

Por Rilva Lopes de Sousa Muñoz

Surge, com certa frequência, uma pergunta pragmática entre os estudantes de graduação em Medicina: “Que utilidade tem o estudo da História da Medicina?” Será uma "perda de tempo" cursar esta disciplina? Esta é a questão norteadora do presente texto.
A História da Medicina desempenha um papel importante na educação dos médicos, embora ainda seja uma disciplina negligenciada nos currículos de graduação no Brasil. Países mais antigos, como a Inglaterra, França e Alemanha, ensinam a História da Medicina metódica e sistematicamente, como currículo e como vivência (LIMA, 2003). 
Por outro lado, o próprio estudante do curso médico costuma não valorizar a disciplina de História da Medicina, cursando-a apenas por obrigatoriedade curricular. Esta atitude por parte dos estudantes reflete a visão da maioria dos médicos atuais.  Estes estão orientados para um biologismo exagerado, uma postura voltada apenas para o paradigma biomédico ainda hegemônico, isolado da contribuição das ciências humanas na sua formação (ABRIL, 2003). Por mais incoerente que pareça, não importa o que aconteceu na Medicina antes do século XX para grande parte dos médicos contemporâneos e estudantes. Na história da ciência, assim como em qualquer outra forma de expressão da inteligência humana, o passado parece ficar isolado no tempo, embora persista atuando como estímulo e exemplo para as gerações futuras (LIMA, 2003). 
Nesse sentido Pessoti (1996: 445) mostra que
para o jovem médico, o que a Filosofia ou as “ciências do homem” têm a dizer, parecerá pouco mais do que mera especulação, ou até metafísica, depois da objetividade organicista. Não é raro que ele se encontre como peixe fora d’água, ao ler algum texto de Sociologia ou de Psicologia ou de Epistemologia ou de História da Ciência. Essa estranheza tem, pelo menos, duas explicações. A primeira é óbvia: ele não foi preparado para aceitar ou entender esse tipo de textos.
Por outro lado, percebe-se que a velocidade em que ocorrem, difundem-se e, principalmente, mudam, os conhecimentos na área, faz com que muitos professores e alunos tenham pouco tempo e interesse para o estudo da História da Medicina (ABRIL, 2003). Assim, muitas escolas médicas do país não têm no seu currículo um lugar de reflexão e pesquisa sobre a origem e desenvolvimento do conhecimento médico ao longo do tempo.
Em geral, procuram-se os benefícios tangíveis derivados do conhecimento da história no contexto do ensino da Medicina. Na atualidade, as pessoas parecem ser demasiado pragmáticas e sempre pensam de forma a buscar apenas fins utilitaristas nos seus estudos. Este é um olhar reducionista, e como todo reducionismo, é limitado. Exceto por parte de professores de história, percebe-se uma certa ignorância da História da Medicina pela maioria dos outros docentes em áreas básicas e clínicas da saúde. Em geral, os próprios professores de Medicina consideram desnecessário o ensino da História da sua profissão, como se o passado fosse irrelevante e devesse ser descartado, e como se o que importasse fosse apenas o que está acontecendo no momento. Esta é uma visão, mais que reducionista, equivocada, pois não se pode considerar que a Medicina tenha atingido seu estado atual de desenvolvimento sem uma série de descobertas e esforços individuais que, juntos, um a um, formaram a base do conhecimento que se dispõe hoje. Em parte, faltam professores com essa qualificação como decorrência disso também, o que constitui um dos problemas para as disciplinas da área e um dos empecilhos para a inserção de temas humanísticos em outras disciplinas curriculares (RIOS, 2010).
Nesse sentido, Buzzi (2014) afirma que esta subvalorização do estudo da História da Medicina deve-se também ao fato de que os médicos estão geralmente premidos a abandonar o passado como se este fosse inadequado, impreciso e inválido. Contudo, ainda conforme o referido autor, pode-se repetir que, ao contrário do que indica o senso comum, "todos nós temos necessidade de encontrar heróis e fontes de inspiração nos quais podemos apoiar nossa luta contra a doença e o sofrimento". Homens e mulheres na profissão médica podem herdar de seus predecessores ferramentas, crenças e atitudes, e a partir destas, conseguir fazer magníficas contribuições pessoais, se não para o progresso da Medicina, mas para o benefício da comunidade à qual dedicam seu trabalho na arte e ciência de curar e aliviar o sofrimento humano.
A História da Medicina é uma parte da História dedicada ao estudo dos conhecimentos e práticas médicas ao longo dos tempos. Trata-se de um registro da sequência de vitórias sobre a ignorância e a superstição, mas também do relato dos equívocos e das grandes confusões que ocorreram na evolução histórica da Medicina. 
É necessário lembrar, contudo, que a palavra “história” deriva do grego ιστορειν (historein), que significa "perguntar".  Essa etimologia indica a natureza crítico-reflexiva da História da Medicina. Daí, a possibilidade de questionar e de cultivar a curiosidade na busca de explicações, na agudeza em compreender os problemas vivenciados pelos antigos povos até a era recente de desenvolvimento magnífico da ciência médica. Isso dá a dimensão do quão magnânimo é conhecer a História para que se possa entender a própria existência e importância dentro de uma sociedade repleta de possibilidades e de contradições. Estas não são importantes por si mesmas, mas apenas na medida em que se aprende algo a partir delas. Esse aspecto está contido na ideia de que hoje a educação médica é caracterizada pelo desenvolvimento de valores e atitudes. Tais competências não podem ser adquiridas sem uma formação humanística, incluindo o conhecimento da evolução da Medicina.
Desde suas origens, o ser humano tenta explicar a realidade e os acontecimentos transcendentais da vida, como a morte e a doença. Estas influenciaram intensamente a evolução da humanidade. Não se pode compreender o presente e olhar de maneira inteligente para o futuro se não se conhece como os esforços humanos descobriram as verdades – e as mentiras – que foram legadas para a época atual. O avanço das civilizações apenas pode ocorrer porque existe assimilação da história, dos ideais, dos exemplos e das realizações dos antepassados (LIMA, 2003).
Acredita-se que o ensino de História da Medicina confere "refinamento" aos médicos. Não se trata de proselitismo, mas de se considerar que o estudo da História da Medicina aprimora a cultura geral do estudante. A História da Medicina é parte da História Geral da Humanidade, e o modo como a Medicina é exercida reflete o grau de desenvolvimento científico, tecnológico e cultural de um povo. A História da Medicina, em sua tríade conceitual – histórica, filosófica e ética – constitui disciplina fundamental à cultura e completa formação da mentalidade médica. Ela é indispensável para aquele que não se contenta em ser mero profissional de uma técnica e que aspira à dupla perfeição: do homem culto e do técnico intelectualmente ambicioso (GUSMÃO, 2006).
Lichtenthaler (1978) afirma que 
"os conhecimentos profissionais por si fazem de vós simples técnicos e funcionários de saúde. [...] é só graças à consciência histórica que amadurecem de modo a tornarem-se personagens médicas" 
Esta frase é o equivalente a outra bem conhecida, cunhada por Abel Salazar, de que "médico que só sabe de Medicina, nem de Medicina sabe" (CUNHA, 1987). 
A História da Medicina é paralela e se identifica com a História da Humanidade. Do empirismo dos povos primitivos até as últimas descobertas do Prêmio Nobel, a evolução da Medicina reproduz a evolução do pensamento humano. Portanto, percorrer este longo caminho é como viver "uma inesperada e fascinante aventura” (PENSO, 1990). 
Há um outro e muito mais fundamental benefício que pode resultar do ensino da História da Medicina na graduação. Esta é uma época em que os educadores médicos estão preocupados com o aumento da necessidade de preparar estudantes de medicina para a sua profissão com uma maior ênfase na sua formação humanística. A prática da medicina torna-se mais complexa a cada dia e também mais interdisciplinar, o que torna necessária uma coesa compreensão da História, Antropologia e Filosofia, e de suas interfaces. Uma das premissas de Sir William Osler, considerado o pai da Medicina contemporânea, é de que "os estudos humanísticos são os hormônios que catalisam o pensamento e humanizam a prática médica".  Portanto, são necessárias disciplinas e temas humanísticos transversais que se apresentem em diferentes momentos e disciplinas curriculares durante toda a formação do aluno de Medicina (RIOS, 2010).
Contudo, o ensino da História da Medicina mudou ao longo do tempo. No início do século XIX, ensinava-se História da Medicina aos alunos de graduação para fornecer um sentido de continuidade com as tradições da profissão em tempos de mudanças tão rápidas. Na segunda metade do século XIX, a História da Medicina tornou-se uma disciplina crítica, com a colaboração interdisciplinar de historiadores, filologistas, filósofos e médicos (GUSMÃO, 2006).
A História da Medicina não se interessa apenas pela ação dos médicos, mas também pelas ideias que os guiaram. Estuda os sistemas de medicina mágico, religioso, filosófico, teológico e científico. As teorias médicas representam um aspecto da civilização de determinado período, e para compreende-las é necessário conhecer as outras manifestações desta civilização, como filosofia, literatura e arte (ibid).
No século XIX, a união da História com a Medicina veio constituir uma nova disciplina, a História da Medicina, como já se mencionou, como parte da História Geral. Os clássicos da Medicina passaram a ser lidos não como fonte de informação para a prática médica, mas como documentos históricos para conhecer como os médicos antigos cuidavam das pessoas e quais eram as ideias que guiavam suas ações (GUSMÃO, 2006). 
No início do século XX, o ensino de História da Medicina passou a ser visto cada vez mais como uma dimensão importante do desenvolvimento profissional, intelectual e humanista de estudantes de medicina. 
Na década de 1990, a História da Medicina foi ensinada em uma variedade de configurações. Em algumas escolas, a história foi integrada ao ensino das humanidades médicas. Em outras, passou a ser ministrada pelos próprios professores de Medicina (LEDERER et al., 1995).
Ainda de acordo com Gusmão (2006), a História da Medicina, sendo uma disciplina histórica, usa os métodos gerais da pesquisa histórica comum a outras disciplinas históricas, mas é uma história especial, tendo também seus métodos próprios e seus problemas. É uma disciplina que estuda a saúde e a doença através dos tempos, as condições para a saúde e a doença e a história das atividades humanas que têm por objetivo promover a saúde, prevenir as doenças e curar o doente.
Além disso, a História da Medicina é um meio através do qual mudanças recentes e radicais na área da saúde podem ser vistas com a necessária perspectiva. Para todos os alunos, estudar o papel da ciência e da medicina na cultura e na sociedade contribui para a capacidade de pensar criticamente sobre como a ciência deve e não deve funcionar.
O conhecimento de que a Medicina e as Ciências Médicas são fundamentalmente sociais também é uma lição importante aprendida através da História. O conhecimento médico é objeto de mudança e é adquirido em contextos específicos, nos diferentes períodos históricos, e acabam por se refletir também na arte de curar. Não se pode separar o ofício de curar de suas implicações antropológicas e sociais. As próprias doutrinas médicas representam a ideologia geral de uma época, suas concepções filosóficas e religiosas, produzindo-se explicações das doenças e dos processos de cura e, consequentemente, dos métodos de tratamento (GUSMÃO, 2006). 
A disciplina de História da Medicina auxilia no entendimento de como, através de um passo de cada vez, mediante saltos de progresso e de muitos obstáculos, o conhecimento médico da humanidade avançou de uma época em que nem o fluxo de sangue dentro do corpo era conhecido, e as células não eram sequer um conceito, até a atualidade, quando transplantes de órgãos são realizados de forma sistemática.
Imagine-se que o surgimento de um instrumento simples que permitiu ao médico ouvir os batimentos cardíacos foi um avanço profundo. Como a ciência médica foi capaz de fazer esta viagem extraordinária? Quais os principais descobrimentos tornaram possível as condições atuais de terapêutica médica? Quem foram as pessoas responsáveis por essas fascinantes descobertas?
É importante que o ensino de História da Medicina seja ministrado por médicos porque estes podem apreciar toda a evolução histórica com base em sua vivência. Supostamente o médico deveria saber melhor que o ensino desta disciplina ajuda a socializar os estudantes deste curso para a profissão. As pessoas que compartilham a mesma profissão geralmente têm formas de pensar e de se comportar, que são peculiares. Ao entrar em qualquer profissão, o recém-formado é identificado com um grupo e incorpora os paradigmas seguidos naquela profissão. Quando uma pessoa se envolve em um novo processo sem conhecer a sua história, apenas um conjunto de conhecimentos vazio é adquirido, sem a compreensão da evolução e a tradição dos processos que os originaram. 
Em uma sociedade pluralista, onde as pessoas são tão diferentes, o médico deve compreender o contexto histórico em que muitas questões cruciais de sua profissão foram resolvidas, em relação a determinado tema semelhante, e obter uma compreensão do passado para avaliar as opções de hoje. Padrões contemporâneos e recursos tecnológicos não podem ser vistos como melhores, mas como diferentes pois foram desenvolvidas em determinado contexto. A má interpretação de tudo novo é necessariamente verdadeiro, ou melhor do que o antigo, vem dessa ideia (ABRIL, 2003).
É senso comum que um dos melhores métodos de expor um assunto é o método histórico. Abordar uma questão a partir do momento em que ela nasce, compreendendo as circunstâncias que a originaram, seguir sua evolução, conhecer os fatos e as razões que apoiam ou contradizem as diversas teorias que sobre ela foram emitidas... A História da Medicina contribui para a desmistificação de dogmas. Para tanto, lembra ainda Pessoti (1996: 441) que
Tanto a Medicina Hipocrática como a Filosofia Humanística de Sócrates, por se fundarem na experiência pessoal e no apego à racionalidade, esvaziavam os poderes do mito e do dogma, enfeixados pela classe sacerdotal.
Esta é uma ótima maneira de compreender a questão, pois mostra claramente que a reconstituição do passado é fundamental para a formação humanística do médico, que precisa aprender a desmistificar conceitos errôneos do passado.
Para finalizar a discussão em torno da pergunta "para que serve o estudo da História da Medicina?", recorre-se novamente a Pessoti (1996: 448), que sublinha a relevância desta disciplina na formação médica:
O produto final de disciplinas como História da Medicina ou Filosofia da Ciência (...) deve ser a descoberta, pelo aluno, dos valores e sentidos que a humanidade tem atribuído ao homem, à Medicina ou ao conhecimento científico. No confronto de seus valores pessoais com esses que a História e a Filosofia apontam, certamente, o aluno-homem crescerá e o médico humanista começará a se desenvolver.
Portanto, História da Medicina é também Medicina, é uma forma de abordagem para compreender melhor a própria arte e ciência de curar. Afirmar a importância da História da Medicina é afirmar a importância da própria carreira médica. 
Concluindo, desafio o estudante que inicia o módulo de História da Medicina agora a sintetizar o presente texto, de forma que não pareça prolixo.

Referências
ABRIL, R. B. La historia de la medicina como estrategia para la formación integral. Acta Médica Colombiana. 1 (1): 2003
BUZZI, A. L. ¿Por qué es importante estudiar la historia de la medicina? Rev Argent Radiol. 78(2):118-119, 2010.
CUNHA, N. Ciência, conhecimento e sociedade em Abel Salazar. Revista Portuguesa de Filosofia, 43 (3/4): 273-305, 1987.
GUSMÃO, S. História da Medicina: Importância e Evolução. 2006. Disponível em: http://www.sbhm.org.br./ Acesso em: 10 jul. 2010. 
LEDERER, S. E; MORE, E. S.; HOWELL, J. D. Medical history in the undergraduate medical curriculum. Academic Medicine. 70 (9), 1995.
LICHTENTHALER, C. Histoire de la médecine. Paris: Fayard, 1978.
LIMA, D. R. História da Medicina: Um Guia Prático e Bem-Humorado. Rio de Janeiro: Medsi, 2003.
PENSO, G. Parassiti, microbi e contagi nella storia dell'umanità. Roma: Ciba-Geigy, 1990.
PESSOTTI, I. A formação humanística do medico. Medicina Ribeirão Preto 29: 440-448, 1996.
RIOS, I. C. Humanidades e medicina: razão e sensibilidade na formação médica. Ciênc. saúde coletiva. 15 (suppl.1): 1725-1732, 2010. 

Ilustração desta postagem: Andreas Vesalius realizando uma de suas dissecações (meados de 1.500).

9 de julho de 2010

Hematúria: Aspectos Semiológicos

Por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo

A hematúria, ou presença de sangue na urina, é um sinal de grande importância clínica. O diagnóstico diferencial das hematúrias pode ser extenso em alguns casos. Os sintomas associados são importantes para o diagnóstico e avaliação das possíveis causas do sangramento. Na semiologia da hematúria, há várias classificações conhecidas: total, inicial ou terminal, glomerular ou não glomerular, essencial, sintomática, isolada. Apresentam-se as principais causas de hematúria e a importância da busca etiológica.

Palavras-chave: Hematúria. Diagnóstico. Sinais e Sintomas. 

A hematúria pode representar a única manifestação de diversas doenças do trato geniturinário, logo é um sinal clínico de grande significado (FREITAS et al., 2005). O objetivo da investigação é permitir o diagnóstico de afecções e a intervenção precoce. Aproximadamente 5 a 20% das hematúrias microscópicas e assintomáticas ocorrem em doença urológica importante, e 13% dos casos representam neoplasia. 
A hematúria é definida como a presença de hemácias na urina. É controverso o número de hemácias que definem hematúria microscópica, mas geralmente a presença de três ou mais hemácias por campo de grande aumento (400 x) é considerado o ponto de corte (PATEL et al., 2008). A hematúria macroscópica é aquela identificável a olho nu. 
A hematúria também é classificada em hematúria em sintomática e assintomática. Na primeira, o conjunto de sinais e sintomas que acompanha o sangramento permite, muitas vezes, estabelecer uma suposição diagnóstica da doença de base. Na hematúria assintomática, micro ou macroscópica, a inexistência de qualquer outra manifestação clínica costuma oferecer dificuldades para a identificação da condição etiológica. A hematúria inexplicável, essencial ou idiopática, é aquela em que, mesmo com investigação apropriada, não se consegue determinar seu fator etiológico, com incidência variando entre 5% e 10% de todas as hematúrias. 
A chamada "falsa hematúria" consiste na coloração avermelhada da urina atribuída a pigmentos provenientes do próprio organismo (hemoglobina, mioglobina, porfirina) ou à adição de sangue na urina, após a sua emissão. Pode ser causada também por alimentos (beterraba, amora) por alguns medicamentos (rifampicina, fenotiazínicos) ou pelo sangue menstrual (ABREU et al., 2007). A hematúria isolada ocorre mediante excreção anormal de hemácias não acompanhada de proteinúria. 
O aspecto da urina depende da quantidade de sangue e do pH. Basta um centímetro cúbico de sangue em 1,5 litros de urina para conferir-lhe cor avermelhada, facilmente identificável pelo paciente (CARNIELLO, 2010). Pequena quantidade de sangue confere à urina uma cor marrom escura, se o pH for ácido. Já se a urina for alcalina, a hemoglobina conserva sua cor vermelho-viva por mais tempo (PORTO, 2004). Os sintomas que acompanham a hematúria são de importância para o diagnóstico de sua causa. Hematúria acompanhada de febre, calafrios e disúria indicam infecção urinária, enquanto que a ocorrência de cólica renal sugere litíase urinária. 
É importante determinar se a hematúria é total, inicial ou terminal, pois isso permite presumir o local de origem do sangramento. Para tal, lança-se mão da “prova dos três cálices” (PORTO, 2004). Para realizá-la, pede-se ao paciente para urinar, sucessivamente, em três receptáculos no decorrer de uma mesma micção. No primeiro, ao começar a urinar (jato inicial); no segundo, a quase totalidade da micção (jato médio); e no terceiro, o final da micção (jato terminal). Hematúria inicial indica origem prostática ou uretral. Isto ocorre porque o sangue acumulado na uretra é levado pelo primeiro jato.
Hematúria terminal, dolorosa,às vezes com sangue rutilante, é encontrada na hiperplasia prostática benigna, em consequência da ruptura das veias telangectásicas do colo vesical ou da mucosa prostática quando o paciente faz esforço para urinar. No câncer de próstata, a hematúria é rara e só ocorre quando o processo neoplásico invade a mucosa da bexiga ou da uretra.
A hematúria terminal também pode ter origem na bexiga, quando um processo neoplásico ou a mucosa inflamada é espremida pela contração das fibras musculares do detrusor, na fase final da micção, ou quando cálculos vesicais lesam a mucosa, provocando sangramento da bexiga no fim do ato miccional.
Hematúria total geralmente depende de lesões situadas acima do colo da bexiga, no ureter ou no rim, pois é necessário que haja tempo para que se misturem na bexiga o sangue e a urina. As principais causas de hematúria total são a glomerulonefrite aguda, a hipertensão arterial maligna, a necrose tubular aguda, rins policísticos, infarto renal, leptospirose, malária, tuberculose renal, síndrome da coagulação intravascular disseminada, neoplasias, cálculos e uso de anticoagulantes, entre outras (Tabela 1).

Embora as causas da hematúria constituam uma lista extensa, o diagnóstico diferencial mais comum tanto para a microscópica quanto para a macroscópica em adultos inclui a infecção, malignidade e urolitíase. A avaliação clínica desses pacientes muitas vezes citologia de urina, urocultura, exames de imagem e cistoscopia. Os pacientes que não têm nenhuma causa identificável após uma avaliação inicial, deve ser submetido a uma avaliação mais aprofundada, para detecção de malignidade ou doença renal oculta.
Abaixo, apresenta-se algoritmo de avaliação das hematúrias segundo Freitas et al. (2005).

Figura 1. Algoritmo de avaliação do quadro de hematúria (FONTE: Freitas et al., 2005) 

Portanto, conhecer como se faz o diagnóstico diferencial e a correta avaliação das hematúrias é fundamental. A anamnese é de grande importância nessa investigação clínica, pois o examinador. Devem ser abordados modo de aparecimento, características clínicas, evolução, sintomas associados, ocorrência de eliminação de coágulos e cálculos, intervalo de aparecimento de hematúria em relação a quadros infecciosos, antecedentes pessoais e familiares, evidência de doença auto-imune, prostatismo e antecedentes de tuberculose, litíase, anemia falciforme, diabetes mellitus e neoplasias. 
O exame físico, na maioria das vezes, não estabelece a provável origem do sangramento. No exame, deve-se realizar sempre toque retal, palpação renal, exame da genitália externa e do meato uretral. O exame de urina tipo I (urinálise) é importante para o diagnóstico de hematúria (MAZHARI; KIMMEL, 2002). 
A microscopia com identificação de cilindros hemáticos ou granulosos sugere sangramento do parênquima renal, frequentemente associado com proteinúria significativa. A avaliação morfológica dos eritrócitos ajuda a localizar o sítio de origem.
A hematúria glomerular é sugerida pela presença de hemácias dismórficas, cilindros hemáticos e proteinúria. Contrariamente, hemácias com formato convencional podem ser associadas a doenças tubulointesticiais ou de causa urológica, além de nesta não haver proteinúria ou cilindros hemáticos. Hematúria macroscópica não glomerular sugere a presença de etiologia neoplásica (KINCAID-SMITH; FAIRLEY, 2005).
Pode-se associar ainda cultura do sedimento urinário, exame de radiografia simples do abdômen associado à ultrassonografia, urografia excretora, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e uretrocistografia (FREITAS et al., 2005). Antes de classificar como hematúria assintomática, o médico deve ter certeza de que não existem sintomas que apontam para uma doença subjacente. Se as estapas acima descritas não determinaram a causa do sangramento, a doença do parênquima renal está provavelmente presente e uma biópsia renal está indicada. Segundo Poliak e Ooi (1987), a lesão mais comumente encontrada à biópsia renal é a glomerulonefrite proliferativa.

Referências 
1. ABREU, P.F. et al. Avaliação Diagnóstica de Hematúria. J Bras Nefrol. 29 (3): 158-163, 2007 
2. CARNIELLO, J. V. S. Hematúria. Disponível em: http://www.sbu-sp.org.br/. Acesso em: 22 jun. 2010. 
3. FREITAS, D.G. et al. Hematúria. In: Dall'Oglio, M. et al. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar: Urologia. Barueri: Editora Manole, 2005. 
4. KINCAID-SMITH, P.; FAIRLEY, K. The investigation of hematuria. Semin Nephrol. 25(3): 127-35, 2005. 
5. MAZHARI, R.; KIMMEL, P.L. Hematuria: An algorithmic approach to finding the cause. Clev Clin J of Med. 69 (11): 872-874, 2002. 
6. PATEL, J. V.; CHAMBERS, C.V.; GOMELLA, L. G. Hematuria: etiology and evaluation for the primary care physician. Can J Urol. 1: 54-61, 2008.
7. POLIAK, OOI, Asympromatic hematuria: Diagnostic aproach. Postgrad Med, 62 (3): 115120, 1987. 7. PORTO, C. C. Exame Clínico. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
Fonte da imagem: http://knol.google.com

8 de julho de 2010

A emoção como fator patogênico

Por Bruno Melo Fernandes
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo

Estar saudável é sabidamente uma associação de bem-estar físico e emocional. O processo de adoecimento recebe influência significativa das emoções humanas, que fazem parte do processo fisiopatológico da maioria das doenças. A abordagem de um paciente deve ser holística.

Palavras-chave: Medicina Psicossomática, Emoções Manifestas, Saúde Holística.
O conceito de saúde é compreendido como algo muito mais amplo que o simples bom funcionamento do corpo físico. Está claro que o estado saudável é resultado de uma equação em que diversos aspectos da vida humana devem estar em harmonia, entre eles o estado emocional. O conjunto de emoções humanas possui uma implicação significativa no processo de adoecimento de indivíduos. As reações emocionais podem influenciar de maneira importante no aparecimento de determinadas doenças e ainda no curso de muitas outras.
É imperativo entender o ser humano como um somatório de funções orgânicas e psíquicas. Nesse sentido, pesquisas recentes com sujeitos afetados por câncer de mama apontam, na história dessas mulheres, questões associadas a acontecimentos traumáticos, lutos não elaborados, perdas materiais ou interpessoais, ou seja qualquer rompimento significativo da integridade emocional. O conhecimento da vida pessoal é, portanto, fundamental na abordagem de qualquer paciente.
Definir emoção é tão difícil quanto definir o próprio homem, mas pode-se dizer que a emoção apresenta três componentes, sentimento, resposta fisiológica e comportamento, correspondendo às dimensões psicológica, fisiológica e social (PINHEIRO, 1992). O componente psicológico é caracterizado pelo estado afetivo, o sentimento; o componente fisiológico é traduzido por alterações no corpo; o componente social relaciona-se a comportamentos como chorar, gritar, rir, fugir, atacar (Ibid). O papel das emoções no adoecer do ser humano é conhecido desde as sociedades primitivas e, com a evolução da Medicina, se tornou uma peça básica em diversas concepções e correntes da prática médica, como a Homeopatia e a Psicanálise.
De maneira geral, a psicossomática estuda os processos de somatização, segundo os quais as emoções contidas no plano subjetivo do indivíduo expressam-se como sinais e sintomas no plano físico do paciente, quadros esses, historicamente definidos por Freud como histerias. Segundo esses conceitos, de maneira geral, as emoções, sejam elas expressões do consciente ou do inconsciente, têm o poder de gerar alterações funcionais ou lesões em um órgão ou aparelho, de gravidade variável e que aparecem em certas circunstâncias na vida do sujeito. Esses fatores emocionais, chamados de fatores psicossomáticos, caracterizam a existência de estruturas subjetivas específicas em determinados pacientes, sendo as alterações das funções psíquicas subjetivas os determinantes patogênicos de uma grande variedade de doenças.
Considera-se que a sociedade e a cultura podem atuar de maneira patologicamente frustrante sobre os indivíduos, contrariando a sua disposição individual e resultando em excessivas dificuldades de ajustamento. Estas se manifestam psicologicamente sobre a forma de frustração e, fisiologicamente, através de tensões emocionais, ponto de partida para uma longa série de doenças.
Doenças como a gastrite, a úlcera gastroduodenal, a retocolite ulcerativa e a asma brônquica são conhecidamente psicossomáticas, isto é, possuem um fator psicogênico bem evidente envolvido no seu aparecimento e curso. Para Pinheiro (1992), “o ser humano é um todo psicossomático". Não há dicotomia entre somático e psíquico. Assim, grande parte dos transtornos orgânicos são associados (ou seja, determinados, agravados ou desencadeados), a fatores emocionais. Apesar do nítido fator emocional como característica patogênica dentro da Medicina, muito pouco se sabe sobre os mecanismos de ação das emoções sobre o organismo físico humano. Segundo o conceito psicossomático, o corpo humano é um conjunto de células que se toleram entre si devido à existência de um sistema imunológico.
Uma vez que esse papel mediador do sistema imune é comprometido, há um consequente desequilíbrio nas relações celulares, acarretando a quebra da homeostase celular e, assim, o processo de adoecimento. Esse pensamento corrobora a concepção da participação fundamental do sistema imunológico na gênese das doenças psicossomáticas. Talvez a maior implicação do fato das emoções possuírem significativo potencial patogênico seja a importância cada vez mais dada ao fator psicológico na abordagem terapêutica dos pacientes. O profissional de saúde não pode se preocupar apenas com o corpo físico; é necessária uma visão holística do ser humano. Tendo em vista o exposto, é imprescindível a qualquer profissional de saúde a valorização do plano psíquico na abordagem do paciente. As emoções, mesmo que não estejam diretamente envolvidas na gênese do problema, são determinantes no modo de enfrentamento do adoecer, assim como nas perspectivas e expectativas do paciente frente a um estado de vulnerabilidade.
O cuidador é aquele que alivia o sofrimento alheio, e o alívio de qualquer sofrimento, por qualquer doença, passa pelo cuidado com a influência das emoções sobre o processo de adoecimento. Referências CARRILO JR., R. Fundamentos de Homeopatia Constitucional: Morfologia, Fisiologia e Fisiopatologia Aplicadas à Clínica. São Paulo: Santos Livraria, 1997. COELHO, C. L. S.; AVILA, L. A. Controvérsias sobre a somatização. Rev. psiquiatr. clín., São Paulo, 34 (6): 278-284, 2007.
FREUD, S. Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas (1888-1983). In: Obras Completas, tomo 1, Buenos Aires: Editorial Amorrortu, 1992. ILGUEIRAS, M. S. T. et al. Avaliação psicossomática no câncer de mama: proposta de articulação entre os níveis individual e familiar. Estud. psicol. (Campinas), 24 (4): 551-560, 2007.
PINHEIRO, R. Medicina Psicossomática: Uma abordagem clínica. São Paulo: BYK, 1992.
A imagem que ilustra este texto foi retirada da página-web http://asdoencaspsicossomaticasnotrabalho.blogspot.com