Iniciou-se o período de seminários com apresentação de projetos de pesquisa no Módulo de Elaboração de Trabalho Científico e TCC" (MCO3) em 2011.1.
O primeiro projeto do semestre foi apresentado hoje, e teve como tema o melanoma maligno, enfocando-se o perfil clínico-epidemiológico da neoplasia no Hospital Napoleão Laureano, em João Pessoa, serviço de referência no atendimento de pacientes portadores de câncer no estado da Paraíba.
Os alunos responsáveis pela apresentação e defesa do projeto foram Daniele Damares, Mariana Wanderley, Tâmata, Danilo, Ana Carolina, Raniere, Reginaldo, Gustavo e Artur Nóbrega. Os quatro primeiros foram sorteados previamente para a apresentação. Os demais responderam aos questionamentos dos colegas.
A apresentação iniciou-se com Daniele Damares, que expôs parte da Introdução do projeto, intitulado "Estudo epidemiológico de melanomas diagnosticados no Hospital Napoleão Laureano entre os anos de 2000 e 2010".
Daniele mostrou a relevância do projeto, indicando a prevalência da neoplasia, com dados da Organização Mundial da Saúde, além de dados epidemiológicos referentes ao Brasil e à Paraíba. Ao final de sua exposição, expôs o problema de pesquisa da seguinte forma: "Qual o perfil epidemiológico dos pacientes com diagnóstico de melanoma no Hospital Napoleão Laureano?".
O melanoma, uma neoplasia maligna originada a partir dos melanócitos, células responsáveis pela pigmentação cutânea - é a primeira causa de óbito por doenças da pele, representando cerca de 1% de todos os tumores malignos no cenário mundial. É considerado o mais agressivo dos tipos de câncer de pele devido a seu alto potencial para produzir metástases. No Brasil, é a neoplasia de pele mais frequente, correspondendo a cerca de 25% dos tumores diagnosticados em todas as regiões geográficas do país.
Mariana Wanderley continuou a apresentação da Introdução do projeto, com a definição da doença, sua etiologia, epidemiologia, fatores prognósticos e tipos histológicos. Finalizou sua exposição, mostrando a existência de lacunas na literatura a respeito de descrição de quadro clínico e a relação do melanoma com profissão e renda dos pacientes.
Tâmata prosseguiu a exposição, apresentando os objetivos do projeto, que foram definir tipos, distribuição corporal, quadro clínico, mudanças na prevalência com o decorrer de 10 anos (2000-2010), distribuição por sexo, faixa etária, etnia, grau de instrução, profissão, e procedência de zona rural ou urbana.
Danilo apresentou a seção de Métodos do projeto, mencionando modelo do estudo, local, amostra, critérios de elegibilidade, ténica de amostragem, procedimentos de coleta de dados, variáveis a serem estudadas (primária e secundárias), análise estatística descritiva e inferencial e software empregado na análise. Para finalizar a metodologia, Danilo apresentou as considerações éticas do projeto de pesquisa.
Concluindo a apresentação do projeto, Tâmata expôs o cronograma e apresentou o instrumento de coleta de dados. Terminada a exposição do projeto em 15 minutos, deu-se início à discussão no seminário.
A discussão ocorreu com participações voluntárias dos demais 38 alunos da turma que assistiram à apresentação do projeto.
Eduardo Walter iniciou a discussão, comentando que considerou o título adequado e conciso, mas sugeriu a substituição do termo "estudo" por "perfil", já que se tratava de uma pesquisa descritiva de cunho clínico-epidemiológico da casuística de pacientes com melanoma de um hospital. Sugeriu ainda que, ao invés do o nome do hospital poderia ser inserido no título "em um hospital de referência no tratamento do câncer na Paraíba", pois ao ser apresentado fora do estado ou região onde se localiza o hospital, não se saberia, apenas lendo-se o título, que se trata de um hospital especializado em câncer.
Renan abordou a seleção da amostra, questionando se nesta seria tomada alguma medida para minimizar vieses de seleção. Reginaldo respondeu que a amostragem seria feita por conveniência, incluindo-se todos os pacientes atendidos no hospital durante o período de 10 anos. Ponderamos, então, que seria difícil, ou mesmo impossível, evitar viés de seleção no modelo de estudo a ser adotado, pois este seria retrospectivo e com revisão documental de prontuários a partir da lista de pacientes obtida no setor de anatomia patológica do serviço, selecionando-se os pacientes com diagnóstico histopatológico já estabelecido de melanoma. O próprio tipo de estudo já indica uma super seleção da amostra, pois serão incluídos aqueles pacientes que têm acesso ao serviço, tratando-se, portanto, de um estudo de morbidade hospitalar.
Vanessa colocou uma dúvida referente a descrição das variáveis, questionando se não seria necessário indicar qual era a variável dependente e a independente da pesquisa. Raniere respondeu que este tipo de classificação das variáveis só pode ser feita em estudos analíticos e longitudinais, em que se pode determinar, ou deduzir, qual é a variável antecedente e a consequente, como os estudos de coorte, longitudinal e caso-controle. Em um estudo transversal como o que foi planejado no projeto apresentado, não se pode estabelecer essa relação.
Thaís elogiou a atualidade das referências empregadas na fundamentação do projeto, que teve citação de trabalhos publicados entre 2008 e 2011. Concordamos com o comentário, após revisar as referências apresentadas. As referências devem ser atualizadas (últimos cinco anos) e preferencialmente de periódicos.
Beatriz elogiou a Introdução do projeto, reportando a revisão da literatura como pertinente e relevante e os objetivos coerentes com a proposta do estudo, despertando o interesse do espectador.
Rosa-Maria fez uma sugestão aos autores do projeto: considerando que em gestantes o melanoma é mais agressivo, poder-se-ia fazer uma análise da classificação de gravidade do tumor comparando mulheres grávidas e não-grávidas. Raniere considerou a proposta relevante, porém, lembrou que a incidência de melanoma é maior após os 40 anos e portanto, é menos frequente no período de maior potencialidade reprodutiva. Mariana Wanderley comentou, nesse sentido, que algumas publicações têm revelado a presença de receptores de estrogênios em células melanoblásticas.
Na sua participação, Geísa perguntou porque foram enfatizados as variáveis quadro clínico, profissão e renda na Introdução do projeto. Gustavo lembrou da relação do melanoma com exposição solar e consequentemente, com trabalhadores que passam muito tempo sob o sol, sendo, então, relevante a relação da profissão com a neoplasia. Raniere complementou afirmando que estas variáveis tinham sido pouco enfocadas na literatura em relação ao melanoma, sendo, portanto, lacunas encontradas nos estudos publicados sobre esta doença.
Mariana Galvão perguntou se seriam incluídos no trabalho apenas pacientes que receberam diagnóstico no Hospital Laureano. Raniere respodeu que sim,pacientes que já chegam com diagnóstico histopatológico encaminhados de outro serviço, como do Hospital Universitário Lauro Wanderley, por exemplo, não seriam incluídos, porque a seleção partirá do setor de anatomia patológica do hospital do câncer de João Pessoa, sendo revisados os prontuários após este recrutamento. Sugerimos que a identificação inicial dos casos fosse feita por uma lista de pacientes com melanoma do próprio hospital, que deve estar disponível no setor de informática ou de arquivo do serviço. Procedendo assim, não seriam perdidos os pacientes encaminhados de fora com diagnóstico, minimizando-se um viés de seleção.
Ainda nesta linha de seleção da amostra, Ynaianna questionou o fato de serem incluídos apenas pacientes com dianóstico histopatológico de melanoma e a razão deste critério de inclusão. Gustavo respondeu que o exame histopatológico é o padrão-ouro para definição de um caso de melanoma. O método da histopatologia com cortes corados pela hematoxilina-eosina continua sendo o padrão-ouro no diagnóstico dessas lesões e a sua confiabilidade, quase sempre, depende dos conhecimentos e da experiência do patologista. Portanto, ainda hoje a diferenciação entre maligno e benigno nas lesões melanocíticas se baseia nos critérios histopatológicos descritos na literatura, a maior parte deles com muitas décadas de existência.
O primeiro passo no caso de suspeita clínica de melanoma é a biópsia diagnóstica. A biópsia recomendada para suspeita clínica de melanoma é a excisional, com margem de 1 mm para estudo anatomopatológico e determinação dos índices de Clark e Breslow, exceto em face, região plantar e em lesões muito extensas.
Maíra perguntou se o quadro clínico está incluído entre os itens do formulário de coleta de dados. Mariana Wanderley afirmou que sim, mostrando o anexo do projeto contendo o formulário a ser empregado na pesquisa, com o item incluindo os sinais e sintomas, tais como prurido, sangramento, alteração do tamanho e da coloração de uma lesão de pele, dor e ulceração. Maíra, então, sugeriu que fosse incluída uma alternativa de "outros" para que fossem registrados sintomas que não estivessem no formulário. Mariana Wanderley completou que os sintomas incluidos no formulário foram baseados na revisão da literatura.
Vanessa perguntou se neste tipo de pesquisa era necessário obter o consentimento livre e esclarecido do paciente. Respondemos que não, pois se tratava de um estudo retrospectivo com revisão de prontuários, porém mesmo assim o projeto teria que ser submetido à avaliação de um comitê de ética em pesquisa, e os pesquisadores teriam que garantir o sigilo das informações e o anonimato dos pacientes. Seria necessário também, no caso deste projeto em discussão, obter a anuência da direção do serviço para a realização da pesquisa.
Alaíde quis saber por que foi escolhido o Hospital Napoleão Laureano como local de realização da pesquisa, questionamento que já havia sido respondido, quando foi mencionado o fato de esta instituição ser a referência no tratamento de câncer no estado da Paraíba.
Milena questionou se haverá treinamento dos pesquisadores, no caso, dos alunos de graduação em Medicina que partciparão do projeto. Raniere afirmou que sim, tendo sido planejado um treinamento pelo orientador da pesquisa e médico patologista do hospital.
Victor perguntou qual dos dois critérios prognósticos a serem utilizados era o mais importante. Reginaldo respondeu que os dois, tanto o índice de Clark quanto o de Breslow eram importantes, porém o mais consistente, no que tange ao mieloma, é a classificação de Breslow, pela determinação da espessura do melanoma primário. Pacientes com espessura do tumor inferior a 0,5 milímetros, muito raramente têm problemas com recorrência local ou distante. Já os níveis de invasão de Clark parecem ter um pequeno valor prognóstico, porém soma-se ao índice de Breslow na determinação do prognóstico.
Vanessa perguntou se neste tipo de pesquisa era necessário obter o consentimento livre e esclarecido do paciente. Respondemos que não, pois se tratava de um estudo retrospectivo com revisão de prontuários, porém mesmo assim o projeto teria que ser submetido à avaliação de um comitê de ética em pesquisa, e os pesquisadores teriam que garantir o sigilo das informações e o anonimato dos pacientes. Seria necessário também, no caso deste projeto em discussão, obter a anuência da direção do serviço para a realização da pesquisa.
Alaíde quis saber por que foi escolhido o Hospital Napoleão Laureano como local de realização da pesquisa, questionamento que já havia sido respondido, quando foi mencionado o fato de esta instituição ser a referência no tratamento de câncer no estado da Paraíba.
Milena questionou se haverá treinamento dos pesquisadores, no caso, dos alunos de graduação em Medicina que partciparão do projeto. Raniere afirmou que sim, tendo sido planejado um treinamento pelo orientador da pesquisa e médico patologista do hospital.
Victor perguntou qual dos dois critérios prognósticos a serem utilizados era o mais importante. Reginaldo respondeu que os dois, tanto o índice de Clark quanto o de Breslow eram importantes, porém o mais consistente, no que tange ao mieloma, é a classificação de Breslow, pela determinação da espessura do melanoma primário. Pacientes com espessura do tumor inferior a 0,5 milímetros, muito raramente têm problemas com recorrência local ou distante. Já os níveis de invasão de Clark parecem ter um pequeno valor prognóstico, porém soma-se ao índice de Breslow na determinação do prognóstico.
Nardell perguntou quantos pacientes seriam submetidos à biópsia incisional, ao que foi respondido, conforme já apresentado nos critérios de inclusão do projeto, que todos teriam o dianóstico histopatológico realizado.
Isolina questionou se seria importante relacionar a localização do tumor ao sexo dos pacientes. Ana Carolina afirmou que esta relação seria pesquisada pois, segundo a revisão da literatura, os melanomas localizam-se predominantemente no tronco, em homens, em contraste com as pernas e o quadril, nas mulheres.
Antônio concordou com Beatriz, que comentou anteriormente que a Introdução do projeto foi bem elaborada, incluindo a conceituação da neoplasia e sua relevância clínica e epidemiológica.
Gilson sugeriu que os colegas autores do projeto poderiam converter o estudo em uma pesquisa analítica, que teria maior peso científico. Para isso, poderiam comparar várias características do tumor em relação ao sexo ou a outra variável explanatória pesquisada. Em contestação, ponderamos que o estudo analítico deveria ter um grupo de controle ou comparação, e este grupo deveria ter pacientes com ausência de melanoma. Portanto, lembramos que estudo analítico é aquele tem dois ou mais grupos, e a divisão dos grupos tem com critério a presença ou ausência da variável primária, e não de alguma das variáveis explanatórias. Neste caso do projeto em discussão, a existência do melanoma é a variável primária.
Roosevelt perguntou se erros de preenchimento da lista de casos de câncer diagnosticados no serviço representariam um viés importante de seleção. Raniere considerou que não, uma vez que o diagnóstico histopatológico de cada paciente é registrado ao lado do nome de cada paciente cujo material de biópsia é admitido no setor. Quanto à confiabilidade do diagnóstico, como já mencionado, este depende dos conhecimentos e da experiência do patologista.
Thaísa observou que no título do projeto a palavra "diagnóstico" está escrita de forma incorreta, sugerindo sua correção. Sugeriu ainda que fosse feita a relação entre grau de instrução do pacente e precocidade ou retardo na busca de atenção médica.
Imagem: malignant-melanoma.org
