27 de junho de 2012

Semio-Quiz: Lesão Ulcerativa de Perna

Paciente do sexo feminino, 37 anos de idade, obesa, com diabetes mellitus tipo I mal controlado, apresenta dor na perna direita, onde havia uma placa medindo 18 por 8 cm, com atrofia central e ulcerações. A placa já existia há mais de 17 anos, mas tornou-se dolorosa há pelo menos quatro semanas, quando começaram a aparecer as ulcerações. 

Diagnóstico e referência da fonte da imagem serão publicados posteriormente, após postagem de hipóteses diagnósticas.

17/07/2012
A biópsia foi realizada, e o exame da peça cirúrgica confirmou o diagnóstico de necrobiose ulcerativa lipóidica diabética, com agregados de células linfóides e granuloma necrobiótico na derme. Necrobiose lipoídica diabética é uma dermatite granulomatosa crônica de causa desconhecida que é mais frequentemente associada com diabetes mellitus. No entanto, em cerca de 25% dos pacientes com esta condição, as lesões desenvolvem antes do aparecimento do próprio diabetes. As lesões aparecem como placas telangiectásicas amareladas ou acastanhadas, com atrofia central e bordas elevadas violáceas. Elas ocorrem mais frequentemente nas pernas ou no dorso dos pés. Úlceras, que existem em cerca de 30% de lesões, são muitas vezes induzidas por trauma. Em casos raros, células escamosas carcinomatosas podem se desenvolver a partir de lesões ulceradas, geralmente em idosos.

Referência
DISSEMOND, J. Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum. N Engl J Med 366: 2502, 2012.

19 de junho de 2012

Semiologia Médica do Idoso


A semiologia médica do idoso requer uma atenção diferenciada por vários motivos clinicamente relevantes. 
Em primeiro lugar, o envelhecimento representa um processo fisiológico complexo, no qual há uma gradual interação dos efeitos das várias modificações orgânicas e doenças que vão sendo adquiridas durante esse processo que, em geral, resulta em uma condição denominada atualmente de “síndrome de fragilidade”. Os idosos fragilizados apresentam alto risco de dependência, recuperação lenta de doenças, maior propensão a quedas e a doenças infecciosas.
Em segundo lugar, e ainda em associação a essa condição de fragilidade, pelo fato de os idosos serem portadores de múltiplos problemas coexistentes (o que se denomina de comorbidade), espera-se que evoluam de forma menos favorável. Segundo atesta Martins et al. (2008), quanto maior o número de condições de comorbidade na população idosa, maiores os resultados adversos sobre seu estado clínico de um modo geral. 
É também conhecido o fato de que o número de condições patológicas em uma pessoa está fortemente relacionado à sua idade, e que essa coexistência de diversas doenças tem uma influência profundamente negativa sobre o estado clínico e a independência funcional do idoso. No âmbito hospitalar, o problema é mais importante ainda, pois se para cada pessoa idosa que vive na comunidade, existe, em média, três importantes enfermidades simultaneamente, no idoso hospitalizado evidenciam-se geralmente seis condições patológicas concomitantes (PARAHYBA et al., 2005).
Em terceiro lugar, o idoso possui características clínicas particulares - ou aspectos incomuns -, em relação aos padrões estabelecidos para doenças em adultos jovens. Com o avançar da idade, o organismo do idoso sofre alterações que o diferenciam do adulto não-idoso, fazendo com que surjam manifestações atípicas na apresentação clínica de doenças consideradas comuns. Isso faz com que muitos problemas passem despercebidos na avaliação clínica do idoso, embora outros fatores devam contribuir também para a falta de relato de sintomas por parte dos idosos, como o prejuízo cognitivo, o medo da natureza da doença subjacente a preocupação com custos e outros aspectos negativos de uma avaliação diagnóstica ou tratamento desagradável.
Essa elevada frequência com que o reconhecimento de sintomas clinicamente significantes deixa de ser firmado na prática clínica geral deu origem ao termo “fenômeno do iceberg”, que sugere a presença de condições clínicas ocultas, ou “submersas” (CHAIMOVICZ, 1997), justificando-se, também, nesse caso, o emprego de outro termo correlato - “morbidade oculta” (GUIMARÃES; SIMÕES, 1999) para essa falta de reconhecimento de muitos achados clínicos no idoso. Mesmo o “idoso idoso” — como se denomina o geronte de 80 anos ou mais — as várias condições mórbidas são pouco referidas nos registros hospitalares. Menor ainda que a já reduzida menção (e reconhecimento) dessas várias condições mórbidas, é a detecção e registro das comorbidades que se instalam na esfera sensorial, motora e psicológica. Esses distúrbios impactam a qualidade funcional da vida, no que concerne às Atividades da Vida diária ou às Atividades Instrumentais da Vida Diária.
A escassez de relato de sintomas existentes por pessoas idosas é um fenômeno especialmente danoso quando conjugado à estrutura passiva dos serviços de saúde do nosso meio, que carecem de esforços no sentido da detecção precoce. Nesse contexto, Besdine (1982), citado por Rowe (1992: 46), afirma que não se pode esperar que as pessoas idosas, “(...) sobrecarregadas por visões gerônticas da sociedade, e suas próprias, com relação à perda funcional no envelhecimento”, tenham iniciativa de buscar tratamento adequado por iniciativa própria.
Assim, o desenvolvimento de abordagens adequadas para problemas que têm maior relevância no paciente idoso, seja pela sua alta prevalência, seja pelo seu significado clínico, bem como a observação da capacidade funcional desse paciente são aspectos que devem nortear o exame clínico do doente com mais de 60 anos. 

Referências
CHAIMOWICZ, F. A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI: problemas, projeções e alternativas. Rev. Saúde Pública, 31 (2): 184-2000, 1997.
GUIMARÃES, R. M., SIMÕES, M. A. T. Depressão no idoso. In: Petroianu, A.; Pimenta, L. G. Clínica e cirurgia geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999, p. 138-141.
MARRTINS, M; BLAIS, R.; MIRANDA, N. N. Evaluation of the Charlson comorbidity index among inpatients in Ribeirão Preto, São Paulo State, Brazil. Cad. Saúde Pública, 24 (3): 643-652, 2008.
PARAHYBA, M. I.; VERAS, R.; MELZER, D. Incapacidade funcional entre as mulheres idosas no Brasil. Rev. Saúde Pública 39 (3): 383-391, 2005.
ROWE, J. W., DEVONS, C. A. J. Considerações fisiológicas e clínicas sobre o paciente geriátrico. In: Busse, E. W., Blazer, D. G. Psiquiatria Geriátrica, Porto Alegre: Artes Médicas, 1999, p. 57.

Imagem: Foto de Kenrique Kallas, disponível em: hr.ufl.edu.

14 de junho de 2012

7 de junho de 2012

Artrite Reativa ou Síndrome de Reiter


Por Bruno Braz Garcia
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo
A artrite reativa, ou síndrome de Reiter, é uma espondiloartropatia soronegativa (fator reumatóide negativo) e imunomediada, que cursa com a tríade clássica artrite, conjuntivite e uretrite. Manifestações cutâneas também podem ocorrer. A síndrome ocorre geralmente após infecção geniturinária ou gastroenterite. A artrite é do tipo assimétrica em membros inferiores. A conjuntivite costuma ser leve e bilateral, e a disúria é frequente. Não há teste confirmatório. O prognóstico costuma ser bom.

Palavras-chave: Artrite Reativa. Sinais e Sintomas. Síndrome de Reiter.

A expressão artrite reativa refere-se a uma artrite que se desenvolve durante ou logo após uma infecção bacteriana, geralmente geniturinária ou gastrointestinal, ou seja, desencadeada por patógenos que não acometeram as próprias articulações acometidas e, sim, órgãos à distância (PICON et al., 2010), sendo, portanto uma artrite reativa a uma infecção. 
Estima-se que ocorrem 3,5-5 casos para 100.000 habitantes. A primeira descrição da síndrome foi feita por Hans Reiter, em 1916, em um paciente com uretrite, conjuntivite e artrite (PILA-PEREZ et al., 2009), daí a denominação doença ou síndrome de Reiter. 
A denominação “doença de Reiter” passou a ser utilizada na literatura médica inglesa no início da década de 1940. Atualmente, esta expressão, doença de Reiter, tende a ser substituída por "artrite reativa". Esta é uma das espondiloartropatias soronegativas, grupo de doenças que afetam articulações periféricas e da coluna e que compartilham características clínicas, radiológicas e genéticas semelhantes. Neste grupo de espondiloartropatias, além da artrite reativa, existem espondilite anquilosante, artrite psoriásica, espondiloartropatia associada à doença inflamatória intestinal, além da espondiloartropatia indiferenciada. 
A artrite reativa, ou síndrome de Reiter (SR), é uma doença inflamatória imunomediada, do grupo das espondiloartropatias soronegativas, assim conhecidas pela ausência do fator reumatoide. A SR é composta pela seguinte tríade: artrite, conjuntivite e uretrite pós-infecciosas, apresentando importante morbidade (RATHOD et al., 2011; HANDULAY et al., 2006). Contudo, a tríade clássica ocorre apenas em um terço dos casos, e o quadro clínico acompanhado de sinais mucocutâneos é pouco frequente (PICON et al., 2010).
Trata-se de uma afecção pouco frequente, mas entre as espondiloartropatias, constitui a maioria dos casos, sendo uma das causas mais comuns de poliartrite aguda em homens jovens. Acomete principalmente indivíduos entre 20 e 40 anos, sendo mais comuns em homens, em uma taxa de 3:1 quando a infecção é geniturinária, se igualando, porém, a distribuição por sexo, quando a artrite reativa é pós-entérica. Sua etiopatogenia não está completamente compreendida, porém a consistente associação com o antígeno de histocompatibilidade HLA-B27 (presente em 70% dos casos) e a frequente ocorrência familiar justificam a hipótese de predisposição genética. A doença parece envolver uma resposta imune celular, envolvendo linfócitos T CD8+ (SOUSA et al., 2003).
A artrite reativa manifesta-se cerca de quatro semanas após infecção geniturinária, comum em adultos (Chlamydia trachomatis, Mycoplama hominis, Ureaplasma urealiticum), ou gastrointestinal em crianças (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter).
A síndrome pode se manifestar de forma leve ou grave, sendo acompanhada de mal-estar, perda de peso e febre. Como mencionado antes, a artrite reativa é asséptica, iniciando após remissão da uretrite e conjuntivite, sendo uma oligoartrite assimétrica ou ascendente aguda de membros inferiores, principalmente em joelho e calcanhares, além de sacroileíte. A dor ocorre após repouso, melhorando ao exercício. É comum (28%) a existência de dactilite, chegando em alguns casos à apresentação chamada de "dedo em salsicha” (LEIRISALO-REPO et al., 2006). A entesite, ou seja, a inflamação das anteses, que são a parte final do tendão, ocorre principalmente nos membros inferiores (SZTAJNBOK et al., 2004). Na entesite, o tendão de Aquiles e a fáscia plantar são os locais de ocorrência mais comuns. Pode ocorrer ainda nos ilíacos, no púbis ou em caso de tuberosidade isquiática.
O envolvimento ocular ocorre em 50%, sendo a conjuntivite (30%) a manifestação mais comum, geralmente leve e bilateral. Pode ocorrer também uveíte anterior e queratite. A disúria é o sintoma geniturinário mais comum. Secreção e inflamação uretral podem ocorrer.
A doença mucocutânea apresenta incidência entre 8 a 31%. A balanite circinada (úlceras penianas e lesões floridas em torno da glande) é o achado mais comum. O queratoderma blenorrágico (lesões hiperceratóticas em mãos e pés, pápulas e escamas parecidas com as lesões da psoríase) é característico, porém pouco frequente (15%). Podem ocorrer úlceras orais assintomáticas.
Estabelecer o diagnóstico definitivo da síndrome é difícil, já que não há teste confirmatório. Deve-se realizar, inicialmente, cuidadosa anamnese e exame físico, pesquisando a ocorrência atual ou prévia de sintomas infecciosos bacterianos, relacionando-se com a epidemiologia local.
Devem-se realizar swabs oral, uretral e/ou cervical apesar de, muitas vezes, serem ineficazes devido à resolução da infecção. O hemograma é normal, ou então há leucocitose, e os reagentes da fase aguda em geral estão elevados, sendo o PCR mais sensível e específico de atividade do que a velocidade de hemossedimentação. Devem-se realizar testes sorológicos para HIV, devido à elevada associação entre elas (NASHEL et al.,1986).
No diagnóstico diferencial, devem-se considerar outras espondiloartropatias, artrite gonocócica, gota, artrite reumatoide, candidíase, psoríase e febre reumática.  
O prognóstico é bom, com recuperação em poucos meses. A maioria dos pacientes recupera-se da poliartrite em dois a quatro meses (PILLA-PEREZ et al., 2009). Entretanto, 66% permanecem com desconforto articular, dor lombar baixa e entesopatia após crise inicial. Além disso, 15-30% desenvolvem doença inflamatória articular crônica.
Este é um dos quadros em que o diagnóstico é feito através da historia clínica e exame físico do paciente, reunindo dados característicos como uma infecção recente, sendo que o exame laboratorial do antígeno HLA-B27, presente em 60% dos pacientes, tem papel mais prognóstico que diagnóstico. É importante que os pacientes sejam avaliados pelo reumatologista, mas também pelo  urologista ou ginecologista e pelo oftalmologista.

Referências
GELLER, M. et al. Como diagnosticar e tratar a Síndrome de Reiter. Disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=2149. Acesso em: 07 jun. 2012.
HANDULAY, S.S. et al. When is arthritis reative? Postgrad Med J. 82 (969): 446-53, 2006.
LEIRISALO-REPO, M. Reactive arthritis. Scand J Rheumatol. 34 (4): 251-9, 2005.
NASHEL, D.J. et al. C-reative protein: a marker for disease activity in ankylosing spondylitis and Reiter`s syndrome. J Rheumatol. 13 (2): 364-7, 1986.
PICON, P. D.; GADELHA, M. I. P.; BELTRAME, A. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Portaria SAS/MS. Artrite Reativa - Doença de Reiter. 2010. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_artrite_reativa_dca_reiter_livro_2010.pdf. Acesso em: 07 jun. 2012.
PILA PEREZ, R.; PILA PELAEZ, R; HOLGUIN PRIETO, V. et al. Síndrome de Reiter: una observación infrecuente. AMC 13 (3): 0-0, 2009. 
RATHOD, T.; CHANDANWALE, A.; CHAVAN, S. et al. Polyarthritic, symmetric arthropathy in reactive arthritis. Nat Sci Biol med, 2 (2): 216-8, 2011.
SOUSA, A. E. S. et al. Reiter's syndrome: a case report. An. Bras. Dermatol. 78 (3): 323-30, 2003.
SZTAJNBOK, F. R.; FONSECA, A.; CAMPOS, L. L. Espondiloatropatias juvenis. Adolescência & Saúde. 1 (2): 6-9, 2004.


Imagem: netterimages.com

6 de junho de 2012

A Desvalorização do Professor Universitário

Por Isabel Barroso Augusto Silva
Professora de Semiologia Médica da Universidade Federal da Paraíba

Os professores universitários das universidades federais e dos centros federais de formação tecnológica estão em greve desde 17 de maio.  Estamos lutando pelo plano da carreira, melhores salários, incorporação da gratificação ao salário, entre outras.
Por quê o governo não escuta os professores, já que transmitem o conhecimento para a população e consequentemente melhoram o país? Um dos motivos é que uma parcela da população não valoriza a educação e nem os professores (os políticos são o espelho do povo). Outro é que o governo acha que já remunera muito bem.
O reconhecimento do Ministério da Educação quanto ao poder da educação e, consequentemente, do valor do professor, neste contexto, é essencial. A Presidente Dilma, quando foi aos EUA, visitou centros de excelência em ensino e ficou admirada.
A imprensa fica muda diante da greve dos professores. Não fazem reportagens, não entrevistam presidentes das associações docentes. Nada, nada. É como não existíssemos. A educação e o papel do professor na formação do povo "não dão ibope". 
Muitos não sabem que um professor universitário que trabalha 40 horas por semana (de segunda a sexta, manhã e tarde), tem uma remuneração básica de aproximadamente R$ 1.500,00. Se tiver mestrado e doutorado são acrescidos R$ 1.200,00. Recebem também uma gratificação de R$ 1.500,00 (que não entra na aposentadoria), totalizando R$ 4.200,00. Se o professor for dedicação exclusiva, recebe um pouco mais. E esse salário é pago depois de anos de trabalho (20 anos). O professor iniciante recebe muito menos. E ainda fui generosa com os valores que citei.
Será que os professores dos centros de excelência dos EUA ganham isso? 
O curso de medicina requer uma responsabilidade muito grande por parte dos professores. Ensinamos os alunos a serem médicos, os quais vão atender a população. Para isso atendemos os pacientes para demonstrar as várias etapas de uma consulta.  Devemos passar a ética no trato com o indivíduo, a importância da relação médico-paciente, diagnosticar e tratar. Temos responsabilidade com o paciente e com o aluno. Preparamos aulas. Temos que nos atualizar constantemente, pois os avanços da medicina são quase que diários. 
Há tanto tempo que o trabalho do professor é desvalorizado, que até esquecemos da sua importância e cansamos de lutar. A maioria trabalha por gostar de ser professor. Alguns para dizer que são professores universitários, como status. Mas isso é o de menos. Na verdade, os professores estão lutando por dignidade e reconhecimento do seu valor através do seu trabalho!

A Professora Isabel Barroso Augusto Silva é docente de ensino superior há 29 anos.

2 de junho de 2012

Greve dos Professores Federais: Marcha na Esplanada dos Ministérios

A greve dos professores das Instituições Federais de Ensino completou 15 dias ontem, 01/06/2012. 
Desde a deflagração da paralisação nacional por tempo indeterminado em 17 de maio, docentes de 48 instituições federais de ensino já suspenderam as atividades.
Na próxima terça-feira (05/06/2012), os professores em greve participarão de uma grande marcha organizada pelo Fórum das Entidades Nacionais dos Servidores Públicos Federais em Brasília. Caravanas de todo o país participarão do ato na Esplanada dos Ministérios.

Fonte: Portal do Sindicato Nacional dos Docentes das Instituições de Ensino Superior - ANDES - SN. 

1 de junho de 2012

O Governo Dilma e os Professores: Um Discurso Diferente da Ação


Esse discurso foi feito durante a última campanha para Presidente da República. O discurso demagógico de uma candidata que queria se eleger. Agora, eleita, ela age de maneira completamente diferente do que pregou no seu discurso de campanha. Percebe-se que a Educação só é prioridade para o governo Dilma nas propagandas eleitorais.
Embora não muito noticiado pela mídia, no dia 17/05/12 os professores federais entraram em greve pela reestruturação da carreira e por melhores salários, além de melhoria na infraestrutura das escolas. O ônus por essa greve deve ser atribuído ao misto de descaso e arrogância com que o governo vem tratando os docentes federais e suas demandas.
A postura da mídia nessa história de descaso é muito estranha: geralmente não perde uma oportunidade de atacar o governo Dilma, mas mantém silêncio quanto à questão da atual greve dos professores federais, "escondendo" a gravidade do estado de coisas no ensino federal.
O governo federal suspendeu a reunião que estava marcada com o sindicato nacional dos professores federais na semana passada, em uma atitude clara de que não está disposto a negociar.
Para um governo do PT, que parecia sempre defender a luta dos trabalhadores é, no mínimo, contraditória esta postura, e mostra total incoerência com seu discurso ideológico. Isso levará, ao que parece, a uma greve longa, prejudicando os alunos e a sociedade civil. Mas nitidamente o governo não parece estar preocupado com este impacto extremamente negativo, pois não se importa com a Educação, diferentemente do discurso demagógico mostrado no vídeo acima. Este revela desonestidade, engodo e mentira.