22 de dezembro de 2014

Sam Berns: Desessete Anos com Progeria

Por Rilva Lopes de Sousa-Muñoz
Grupo de Estudos em Semiologia Médica - GESME

Esta foto é de Sampson Gordon Berns (23/10/1996-10/01/2014), ou simplesmente Sam Berns, um adolescente americano que sofria de progeria e contribuiu para aumentar a conscientização sobre a doença. 
Ele foi o tema de um documentário chamado “Vida de acordo com Sam” (HBO). Os seus pais, pediatras, criaram e mantém a Fundação Progeria Research Foundation [1]
A Síndrome de Progeria de Hutchinson-Gilford é uma doença genética extremamente rara, que provoca envelhecimento prematuro e rápido (até sete vezes o normal), envolvendo principalmente os vasos da pele, ossos, sistema cardiovascular e sangue, combinado a nanismo. A doença foi originalmente descrita há cerca de 100 anos e recebeu este nome, vindo do grego geeras, que significa velhice. Foi descrita pela primeira vez em 1886 por Jonathan Hutchinson, e logo depois por Hastings Gilford em 1897. A incidência é de um em oito milhões de nascimentos. 
A progeria ocorre esporadicamente, sendo, provavelmente, uma síndrome autossômica recessiva. Há cerca de 350 casos no mundo atualmente. Embora a apresentação clínica seja típica, exames radiológicos e bioquímicos convencionais ajudam na confirmação do diagnóstico. A média de vida é de 13 anos (variação de 7 a 27 anos). A fácies típica da pessoa com progeria é chamada de face de “pássaro depenado”: olhar senil, olhos salientes, alopecia, nariz adunco, pele esclerodérmica e enrugada, micrognatia. O fenótipo é tão constante que os pacientes com esta condição apresentam grande semelhança uns com os outros.
Sam declarou que queria ser geneticista e que almejava ganhar o Prêmio Nobel, "mas se não der, tudo bem, o que importa é ser feliz no que eu estiver fazendo”. Ele enfrentou a doença com admirável coragem e sabedoria para a sua idade.
Sam morreu em janeiro passado, aos 17 anos.
[1] http://www.progeriaresearch.org/

21 de dezembro de 2014

Telangiectasias e Microvarizes

Figura 1

Por Rilva Lopes de Sousa-Muñoz
Grupo de Estudos em Semiologia Médica - GESME

Quais destas imagens correspondem a telangiectasias e quais são de microvarizes de membros inferiores? Qual é a diferença semiológica entre estas alterações vasculares da pele?
As três primeiras imagens da Figura 1 são de pacientes com telangiectasias, enquanto a última, de microvarizes. A segunda imagem é um tipo de telangiectasia papular, e se parece com microvarizes.
Microvarizes são veias dilatadas de fino calibre (2-4mm), de localização subcutânea. São, em geral, assintomáticas, porém antiestéticas. Podem se apresentar como lesões únicas ou surgem associadas às varizes. A sintomatologia depende da estase venosa concomitante.
Telangiectasias são vasos capilares dilatados, mas de fino calibre, menores que 2 mm, de coloração avermelhada, mas podem ser de cor azulada também, porém de localização dérmica. Têm disposição linear e sinuosa, podendo formar emaranhados ou ter aspecto aracniforme ("aranhas vasculares") ou configuração reticular, mas eventualmente podem se apresentar como dilatações puntiformes. Não há outra manifestação clínica que não a perturbação estética, exceto no caso de “aranhas vasculares”, de configuração peculiar, associadas a outros estigmas de insuficiência hepática.
As telangiectasias atingem o território linfático, com dilatação predominante do lado arterial, e as microvarizes, são no lado venoso. Estas últimas ocorrem concomitantemente com varizes.

Referências
Miyake RM, Miyake H, Duarte FH, Fidelis FR. Microvarizes e Telangiectasias. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, ed. Angiologia e cirurgia vascular: Guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro. Acesso em: 21 dez. 2014.
Moraes IN. Propedêutica Vascular. São Paulo: Sarvier, 1988.

16 de dezembro de 2014

Prova Prática do Internato em Clínica Médica da UFPB: III Edição de 2014

Devolutiva da III Prova Prática do Internato em Clínica Médica da Universidade Federal da Paraíba
 Prova tipo Osce realizada em 29 de novembro de 2014 no Centro de Ciências Médicas (CCM)/ UFPB pelos Alunos do Internato no Rodízio de Clínica Médica com Práticas no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW)

ESTAÇÃO 1
ENUNCIADO: Masculino, 32 anos, engenheiro, solteiro, chega à unidade de pronto-atendimento trazido por familiares com história de ter tido uma crise convulsiva há 1 hora. O mesmo refere vir sentindo cefaleia intensa há 3 dias, além de vômitos e febre baixa. Não faz uso de medicamentos, mas diz ser portador de HIV descoberto há 2 meses durante exame de rotina, embora não tenha buscado ajuda médica (“por vergonha”). Exame físico: sonolento, mas responsivo, Escala de Coma de Glasgow = 13 (Ao=3, Rv=4, Rm=6), pupilas anisóricas, sem sinais meníngeos, sem déficits focais. PA=170/110mmHg, FC=62bpm. ACV, AR e abdome sem alterações. Peso=75kg. O plantonista solicitou um exame de ressonância nuclear magnética de encéfalo, demonstrada na Figura 1.

Figura 1 - Exame de ressonância nuclear magnética de encéfalo do paciente apresentado na Estação 1

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS:
(1) Escreva sua hipótese diagnóstica síndrômica.
(2) Escreva a sua hipótese diagnóstica etiológica mais provável, baseando-se na epidemiologia.
(3) Indique a terapêutica medicamentosa específica voltada para a hipótese diagnóstica etiológica do item 2.

ESTAÇÃO 2
ENUNCIADO: Masculino, 55 anos, agricultor, com queixa de dor pós-prandial de forte intensidade, localizada no epigástrio com irradiação para região dorsal, náuseas e vômitos há 8 meses. Refere emagrecimento de 9 kg e eliminação de fezes volumosas e amolecidas nesse período. Ingere um copo de bebida destilada por dia desde os 18 anos de idade. Trouxe ultrassonografia revelando colédoco de 1,8cm, vesícula biliar aumentada, pâncreas heterogêneo com imagens hiperecogênicas, Wirsung dilatado (Figura 2).

Figura 2 - Exame ultrassonográfico do paciente apresentado na Estação 2

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS:
(1) Indique dois diagnósticos prováveis.
(2) Qual a conduta terapêutica mais adequada?

ESTAÇÃO 3
ENUNCIADO: Homem de 56 anos, admitido na enfermaria de Clínica Médica do HULW com queixas de fadiga progressiva, dispneia aos esforços, ortopneia e episódios de dispneia paroxística noturna há dois meses.
Ao exame físico, PA 160/60 mm Hg, sem turgência jugular, ausculta pulmonar sem anormalidades, ictus cordis difuso e hiperdinâmico, até o sexto espaço intercostal esquerdo e 3 cm lateralmente à linha hemiclavicular esquerda. Presença do sinal de Quincke e do sinal de Traube. Ausculta cardíaca: iniciar áudio.
[Não foi possível incorporar o referido áudio a esta postagem]

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS:
(1) Descreva a ausculta cardíaca. 
(2) Escreva sua hipótese diagnóstica principal.

CHECKLIST DOS PROFESSORES PARA PONTUAÇÃO DAS RESPOSTAS

Estação 1
Item 1
Sim (5,0)
Não  
Hipertensão intracraniana
0,0
Item 2
Sim (4,0)
Não 
Neurotoxoplasmose
0,0
Item 3
Sim (1,0)
Não 
Sulfadiazina+Pirimetamina+ácido folínico
Estação 2
Itens Essenciais
Sim* (5,0)
Não (0,0)
Levantou hipótese de pancreatite crônica calcificante
Levantou hipótese de câncer de pâncreas
Itens Secundários
Sim (1,0)
Não (0,0)
Pediu tomografia computadorizada
Sugeriu derivação pancreatojejunal e biliodigestiva
Sugeriu duodenopancreatectomia
                               *2,5 para cada uma das respostas
Estação 3
Item 1
Sim (5,0)
Não (0,0)
Sopro diastólico
Item 2
Sim (5,0)
Não**
Insuficiência aórtica
**Se no item 2, resposta for insuficiência cardíaca, vale 1,0 ponto.

Comissão do OSCE-CM – Departamento de Medicina Interna / CCM
Profa. Rilva Lopes de Sousa-Muñoz – Coordenadora
Profa. Mônica Sousa de Miranda Henriques
Prof. Luiz Fábio Barbosa Botelho
Profa. Ângela Siqueira Figueiredo
Profa. Leina Yukari Etto

30 de outubro de 2014

Destaque William Osler em 2014: Divany Nascimento

O "Destaque William Osler 2014" por “longevidade” no nosso grupo de estudos foi Divany de Brito Nascimento: Sete semestres letivos consecutivos (2011.1; 2011.2; 2012.1; 2012.2; 2013.1; 2013.2; 2014.1). 
Segundo Thomas Edson, para ser um bom pesquisador, é preciso ter iniciativa, ter ambição (sonhar), ser perseverante (não desistir), ter entusiasmo, ter paciência e conhecimento. Divany demonstrou claramente estas qualidades em sua profícua participação no GESME, além de demonstrar disciplina, ética e sensibilidade.
Divany participou da monitoria de Semiologia Médica da UFPB, de projeto de Iniciação Científica como bolsista do PIBIC/UFPB/CNPq, de projeto de pesquisa como voluntária e de projeto de conclusão de curso no nosso grupo.
Os últimos “Destaques William Osler” foram os alunos igualmente extraordinários do curso de medicina da UFPB: 
(1) Daniel Espínola Ronconi e Camila de Oliveira Ramalho em 2009 (seis semestres letivos consecutivos); 
(2) Guilherme Augusto Teodoro de Athayde em 2010 (seis semestres letivos sem faltas); 
(3) Gilson Mauro Fernandes Filho em 2012 (seis semestres letivos); 
(4) Cícero Faustino Ferreira em 2013 (quatro períodos sem faltas); e
(5) Destaque de grupo: Lunna, Aline, Amanda, Liana e Taynah. 
Agora, Divany é nossa integrante mais persistente, record de perseverança e de dedicação à pesquisa durante a graduação no grupo.

8 de outubro de 2014

28 de agosto de 2014

Imagem Semiológica: Dermatite Fototóxica


Uma mulher de 28 anos apresentou grandes áreas de eritema no rosto, com sensação de queimadura associada. Estas áreas localizavam-se na pele exposta ao sol, com preservação de uma área linear no nariz e grande parte da região frontal, áreas que estavam cobertas por óculos e cabelos, respectivamente (Figuras 1 A e 1B). Os sintomas se desenvolveram dentro de horas depois de uma massagem facial profissional e exposição ao sol subsequente no seu próprio local de trabalho em um edifício com janelas grandes de vidro. Produtos à base de cipreste e gerânio foram utilizados para a massagem facial, sem relato de nenhum outro contato com substâncias associadas a fototoxicidade.
Dermatite fototóxica é uma reação inflamatória da pele, fotoquimicamente evocada e causada pela exposição ao sol e contato concomitante com substâncias fotossensibilizantes (furocumarinas são desse grupo), que aumentam a reatividade da pele à radiação ultravioleta. As áreas que são protegidas contra a radiação ultravioleta não são afetadas. Geralmente, as lesões agudas apresentam eritema, edema, e às vezes vesículas ou bolhas.

Fonte: KINK, A.; RING, J. Phototoxic Dermatitis. N Engl J Med 371:559, 2014.

22 de agosto de 2014

Prova Prática do Internato em Clínica Médica da UFPB - II Edição de 2014



No dia 16 de agosto de 2014, 16 alunos que concluíram o quarto sub-rodízio do Internato em Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) realizaram sua prova prática de medicina interna, no formato de Avaliação Objetiva Estruturada de Desempenho Clínico (Osce). Dois alunos eram da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), cumprindo o internato em Clínica Médica no HULW. Faltaram dois alunos, ambos da UFCG. 

A avaliação começou às 8h00 e terminou às 10h30, com tempo cronometrado de seis minutos para cada aluno em cada estação. Houve três estações.
As estacões realizadas nesta avaliação estão apresentadas a seguir, contendo os checklists empregados na sua correção. Na Estação 2, só foram mostrados os resultados dos exames laboratoriais quando o aluno preencheu a primeira instrução de resposta ("[...] solicite os exames complementares necessários...").
Os nomes dos pacientes são fictícios.

ESTAÇÃO 1
ENUNCIADO:  Bernardino Cordeiro (nome fictício), 64 anos, funcionário público aposentado, chega ao Hospital Universitário com dispneia. Tem história de tosse produtiva há 4 anos e episódios de dispneia que melhoram com inalação. Há 6 dias com piora da dispneia e há 2 dias com febre de até 38oC. Tabagista de um maço por dia há  50 anos. Refere dois episódios de pneumonia anteriores.
Ao exame físico: PA= 130/80 mmHg; P=112; T = 37,2C; FR = 36. Altura 1.65 cm; peso 92 kg. Com tiragem intercostal, cianose, membros inferiores com edema ++/4+ e lesões hiperpigmentadas e descamativas, e estase jugular a 45 graus. Bulhas rítmicas hipofonéticas,  sem sopros. Murmúrio vesicular diminuído e estertores bolhosos difusamente. Fígado palpável a 3cm do arco costal em linha hemiclavicular direita e indolor à palpação (Figura 1).


INSTRUÇÕES:
(1)Escreva suas hipóteses diagnósticas (hipótese principal e hipóteses secundárias) e solicite os exames complementares necessários. 


(2) Faça a prescrição medicamentosa e não medicamentosa deste paciente que acabou de ser internado na enfermaria 721-2 da clínica médica do HULW, com base nas suas hipóteses.


Na avaliação das respostas deste segundo item da Estação 1, consideraram-se corretas respostas contendo indicação de outros antibióticos, inclusive via oral, como amoxicilina com clavulanato de potássio, macrolídeos (claritromicina, azitromicina) ou prescrição de outras quinolonas ("respiratórias" - levofloxacino, gatifloxacino e moxifloxacino), além de cefuroxima; também foram considerados outros corticoides parenteral (hidrocortisona) e também via oral (prednisona), embora devam ser internados e receber tratamento inicial via parenteral aqueles pacientes com DPOC agudizada com evidências de comorbidades (insuficiência cardíaca direita, pneumonia), condições claramente presentes neste paciente.

ESTAÇÃO 1
ENUNCIADO:  Jerônimo Miguel (nome fictício), masculino, 28 anos, procedente de João Pessoa, com intensa adinamia, anorexia, náuseas e vômitos, notou escurecimento da urina e icterícia há 9 dias. Nega viagens recentes; é drogadito. Ao exame: estado geral regular, ictérico, afebril, mucosas úmidas e coradas, lúcido, orientado. O exame abdominal demonstrou fígado a 5 cm abaixo do rebordo costal direito (hepatimetria: 17 cm), liso e doloroso. Restante do exame físico normal (Figura 2).

INSTRUÇÕES:
(1) Escreva sua hipótese diagnóstica principal (primeira coluna) e solicite os exames complementares necessários (segunda coluna). 


(2) Interprete os resultados dos exames complementares, com base na sua hipótese. [Resultados apresentados ao aluno após resposta preenchida ao item anterior]

Resposta:

ESTAÇÃO 3 
ENUNCIADO:  Antônio Rodrigues (nome fictício), masculino, 70 anos, foi encaminhado do PSF ao ambulatório de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley com queixas de fraqueza, dispneia aos esforços, dores nas pernas e perda de 6 kg que evoluíram progressivamente nos últimos 4 meses. O interrogatório sistemático revelou constipação intestinal há oito meses. Sem outras queixas.
Ao exame físico, em estado geral comprometido, emagrecido, pele pálida, mucosas descoradas 3+/4, afebril, anictérico e com edema de membros inferiores +/4. Sinais vitais: FC=90 bpm, FR=16 irpm, PA=130/80 mmHg, T=36,5oC. Ausculta cardíaca: Ritmo cardíaco regular (2T), sopro sistólico pancardíaco +/4. Abdome sem visceromegalias ou tumorações. Restante do exame sem anormalidades, exceto por presença de coiloníquia (Figura 3).


Diante deste quadro, foi solicitado inicialmente um hemograma, que revelou:
Hb 5,6 g/dL   Ht 19%
VCM 71   HCM 20   CHCM  28
Leucócitos 5.900 (0/72/2/0/20/6)
Plaquetas 550.000/mm3

INSTRUÇÕES:
(1) Escreva a hipótese diagnóstica principal mais provável principal na primeira coluna e solicite os exames complementares necessários para investigar o diagnóstico etiológico na segunda coluna. 


(2) Você decide internar o paciente para realizar a investigação indicada acima. Qual sua conduta terapêutica inicial? 
Transfusão de concentrado de hemácias. 

Comissão da Avaliação Prática do Internato em Clínica Médica
Profa. Rilva Muñoz
Profa. Mônica Henriques
Profa. Leina Etto
Profa. Ângela Figueiredo

Agradecemos à colaboração do Prof. José Luis Maroja na aplicação da Estação 2 desta prova, e à contribuição dos alunos do quarto período do curso de Medicina da UFPB, Rodrigo Magliano Barbosa, Francisco Leite de Almeida Neto e Matheus do Nascimento Castro, na organização das estações.

6 de agosto de 2014

Imagem Semiológica: Goma no Palato

Goma sifilítica
Sífilis terciária com goma bucal. Na cavidade oral, gomas sifilíticas podem ocorrer como massas no palato duro ou na língua e frequentemente se ulceram.
http://www.nejm.org/ 
agosto / 2014

5 de agosto de 2014

Dia Nacional da Saúde em um País Desprovido de Cuidados com o Setor

5 de Agosto – Dia Nacional da Saúde -  Lei Nº 5.352, 8/11/1967
O Dia Nacional da Saúde é comemorado em 05 de agosto, data  em que, em 1872, nasceu Oswaldo Gonçalves Cruz, médico brasileiro que atuou como Diretor-Geral de Saúde Pública de 1903 a 1907. O objetivo da data é promover a conscientização sobre a importância deste assunto na população e promover a educação sanitária.
A saúde pública é um bem a ser cuidado para a preservação da vida e deve ser estendida a todos, como um dever do Estado, porém está sendo cada vez mais negligenciada no nosso país, tratada com completo descaso. As pessoas estão morrendo dentro dos hospitais, faltam leitos para atender à demanda e há carência de materiais e insumos básicos. De forma sistemática, os médicos são injustamente responsabilizados por parte do próprio governo pelas más condições de atendimento, como se fossem os culpados pelo caos na Saúde, que é responsabilidade e dever do Estado.
Nada temos a comemorar neste dia, só temos o que lamentar: o caos existente. Este estado de coisas encontra-se à vista de todos e acarreta problemas graves para todos os brasileiros. Brasil, um país desprovido de cuidados para com a área da saúde.

30 de julho de 2014

Orientação Geral para Registro do Exame Físico

Os alunos de Semiologia Médica geralmente comentam que gostariam de saber como registrar o exame físico dos pacientes nesta fase da graduação em que sua vivência prática ainda é incipiente.
Segue um roteiro que pode ajudá-los neste momento de iniciação à clínica, considerando o exame normal.

EXAME FÍSICO

1- Ectoscopia
Sinais vitais:
P- 88 bpm (normoesfígmico); PA- 120/80 mmHg (normotenso); T- 37oC (afebril); FR- 16 irpm (eupnéico).
Medidas antropométricas:
Peso- 53,4 kg; estatura- 1,60 cm; IMC- 20,8 kg/m2 (estado nutricional normal)                 
Paciente em bom estado geral; consciente e orientado; eupnéico, acianótico, anictérico e afebril; fácies incaracterística; postura indiferente; marcha normal; biotipo normolíneo; mucosas normocoradas e úmidas; pele de turgor e elasticidade conservados, coloração, textura, temperatura e umidade cutâneas normais; ausência de lesões de pele; pêlos em quantidade e distribuição compatíveis com idade e sexo; unhas de forma, brilho, cor, superfície e coloração normais; panículo adiposo conservado e distribuído em padrão compatível com idade e sexo; ausência de edema subcutâneo; linfonodos superficiais não palpáveis; musculatura normotrófica; ausência de deformidades osteoarticulares; linfonodos superficiais não palpáveis; extremidades com coloração, temperatura e perfusão preservadas, sem dilatações de veias superficiais.

2- Cabeça e pescoço
Cabeça em posição ortostática, sem movimentos anormais, ausência de abaulamentos ou depressões, couro cabeludo sem lesões, cabelos de implantação, quantidade e distribuição normais, ausência de pontos dolorosos. Face simétrica, expressão fisionômica aparentemente tranquila. Exame das estruturas externas do olho sem alterações, ouvido externo sem evidência de lesões ou secreção local, nariz sem deformidades ou secreções, ausência de dor à palpação dos seios da face. Lábios sem alterações, mucosa oral, orofaringe, língua e gengivas sem lesões, dentes em bom estado de conservação.
Pescoço com forma e posição normais, movimentação preservada, sem adenomegalias ou outras tumorações, tiroide não palpável.
3- Exame do tórax
Cardiovascular
Inspeção: Ausência de turgência jugular e batimentos arteriais anormais na região cervical; ausência de abaulamentos ou retrações precordiais; íctus cordis (visível?, não-visível?)
Palpação: precórdio sem frêmitos ou bulhas palpáveis; ictus cordis (não palpável? Palpável? Se palpável: registrar - quinto espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular, ocupando uma polpa digital, com amplitude e mobilidade normais). Pulsos periféricos (carotídeos, axilares, braquiais, radiais, femorais, poplíteos, tibiais e pediosos) palpáveis e simétricos.
Ausculta: ritmo cardíaco regular (em 2 tempos); bulhas normofonéticas; ausência de sopros; FC=80bpm.
Ausência de sopros carotídeos.
Respiratório
Inspeção: tórax de conformação normal, sem abaulamentos e retrações; ausência de circulação colateral e cicatrizes; tipo respiratório tóraco-abdominal; ritmo regular; ausência de tiragens; expansibilidade torácica conservada.
Palpação: ausência de pontos dolorosos no tórax; sem frêmitos anormais (pleural e brônquico); expansibilidade conservada bilateralmente em projeção de ápices e bases; frêmito toracovocal normal e simétrico.
Percussão: som claro pulmonar.
Ausculta: murmúrio vesicular presente e simétrico, ausência de ruídos adventícios.
4- Exame do abdome
Inspeção: abdome plano e simétrico; ausência de cicatrizes, circulação colateral, pulsações anormais e movimentos peristáticos visíveis; cicatriz umbilical mediana e retraída.
Ausculta: ruídos hidroaéreos presentes e normoativos; ausência de sopro abdominais.
Palpação: abdome flácido e indolor à palpação superficial e profunda; ausência de tumorações de parede abdominal; ausência de tumorações intra-abdominais, fígado e baço não palpáveis; sinais de Murphy e Blumberg negativos.
Percussão: timpanismo abdominal difusamente distribuído; espaço de Traube timpânico; sinal de piparote e macicez móvel ausentes (pesquisar em caso de abdome de formato globoso na prática clínica, mas aqui em Semiologia assinalar em todos os exames do abdome), percussão limitante do fígado evidencia macicez de 6 cm (linha axilar média).
Exame Urinário
Inspeção: ausência de abaulamentos no abdome superior, hipogástrio e região lombar bilateralmente.
Palpação: rins não palpáveis. Bexiga não palpável.
Punho-percussão lombar: Sinal de Giordano negativo bilateralmente.
Ausculta: Ausência de sopros em abdome superior e posterior correspondente à projeção dos rins.

5- Exame Osteoarticular
- Exame de articulações periféricas
Inspeção: pequenas e grandes articulações homólogas sem assimetrias; ausência de edema, eritema e deformidades articulares
Palpação: ausência de calor e dor; ausência de crepitação à movimentação articular
Movimentação ativa e passiva: ausência de limitações funcionais e dor à movimentação de ombros (abdução, adução, flexão, retropulsão, rotações interna e externa), antebraços (prono-supinação), cotovelos (flexão e extensão), punhos (flexão dorsal e palmar), mãos (flexão e hiperextensão de metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais e distais), coxofemorais (Manobra de Fabere), joelhos (flexão e extensão), tornozelos (flexão dorsal e plantar, eversão e inversão), pés (flexão e extensão das metatarsofalangeanas e pododáctilos).
     - Exame da coluna vertebral:
Inspeção: Ausência de desvios patológicos à inspeção lateral e posterior da coluna, incluindo inspeção com a manobra de Adams; altura dos ombros simétrica e ausência de proeminência das escápulas;
Palpação: Ausência de pontos dolorosos à palpação das apófises espinhosas e da musculatura paravertebral das regiões cervical, dorsal e lombar;
Avaliação dos movimentos: ausência de limitações funcionais à movimentação ativa (extensão, flexão, movimentos de lateralização e rotação);
Manobra de Lasègue negativa.