26 de julho de 2017

Apontamentos sobre a Medicina do Antigo Egito


Na aula desta semana de História da Medicina abordaram-se os  primórdios das práticas de medicina na Antiguidade, começando-se pela antiga medicina egípcia. Este resumo refere-se à primeira parte da discussão sobre História da Medicina na Antiguidade.
As questões condutoras da discussão inicial foram as seguintes: Em que civilizações do Mundo Antigo há os primeiros vestígios históricos da prática de medicina? Qual a primeira civilização da Antiguidade a registrar exercício de medicina? Como foram as primeiras práticas médicas nas civilizações da Antiguidade?
Igor situou no Egito Antigo a civilização onde houve os primeiros registros de práticas médicas,  que eram de natureza mágico-religiosa, porém mencionou que também há relatos de que houve mudança para uma prática mais empírica, com o uso de ervas. Realmente, considera-se que as raízes da medicina ocidental começaram no antigo Egito cerca de 5000 anos atrás. A medicina egípcia era uma mistura de magia, observação e conhecimento empírico.
Jefferson mencionou a prática de mumificação dos mortos, o que teve grande impacto na quantidade de conhecimento que os egípcios tinham do corpo. A mumificação era feita principalmente para pessoas ricas, pois os camponeses e escravos não podiam pagar o processo.
Igor citou os papiros  egípcios como registros primitivos da medicina praticada naquela civilização antiga, aludindo ao fato de que a primeira civilização conhecida por ter realizado um extenso registro de práticas médicas e deixar registros escritos de suas práticas e procedimentos foi a do antigo Egito. Realmente, nosso conhecimento da medicina egípcia é derivado principalmente de papiros ​​que abordam especificamente esse assunto. São coleções heterogêneas, cheias de encantamentos, fórmulas mágicas, símbolos, orações e prescrições para todos os tipos de doenças. É impressionante a riqueza da farmacopeia e o alto grau de desenvolvimento que a arte da farmácia parece ter alcançado no antigo Egito. Há registros de bálsamos, inalações, supositórios, fumigações, enemas, cataplasmas e emplastros. Eles conheciam o uso de ópio, cicuta, sais de cobre e óleo de rícino. A cirurgia não foi muito desenvolvida, mas a faca e o cautério eram usados. A cirurgia oftalmológica foi praticada por especialistas em olhos, e há muitas prescrições nos papiros.
Sabe-se agora que a medicina egípcia contribuiu significativamente para a medicina moderna. Muitas terapias usadas hoje são relativamente semelhantes às usadas nos tempos egípcios antigos, como o método de tratamento de fraturas ósseas.
Por outro lado, lembrei que a magia era tão relevante naquela civilização antiga que os amuletos de cura desempenhavam um papel importante nos tratamentos, especialmente o chamado “Olho de Horus”, associado à proteção e força. Desde então, o olho de Horus tornou-se um poderoso amuleto de cura ao longo do tempo, e a até hoje o símbolo que está no topo dos receituários  tem a forma do olho de Horus. Portanto, havia a prática de uma medicina mágico-religiosa, que era predominante, mas também se praticava de forma rudimentar tratamentos que pareciam mais com exercícios empírico-racionais da medicina.
Complementei com a informação de que os textos médicos egípcios existentes mais antigos são seis papiros do período entre 2000 a.C. e 1500 a.C, sendo três os mais conhecidos: o Papiro ginecológico de Kahun, o Papiro Cirúrgico Edwin Smith e o Papiro Médico de Ebers, descobertos por pesquisadores no século XIX. A maior parte desses textos são baseados em textos mais antigos que datam possivelmente de 3000 a.C, sendo registros relativamente isentos da abordagem mágica no tratamento da doença.
A medicina egípcia influenciou o uso de remédios em culturas vizinhas, incluindo a cultura da Grécia antiga, de onde se espalhou, chegando à civilização ocidental. Os registros contidos nos papiros mostraram que nem toda a medicina egípcia se baseou em magia e religião, mas se baseou também na observação e no uso de empírico de ervas, que complementavam os rituais mágico-religiosos.
A medicina egípcia antiga é considerada altamente avançada para seu tempo.
Duas características da medicina egípcia da Antiguidade que não foram mencionadas pelos alunos foram a extensa farmacopeia criada naquela civilização e a tendência à especialização entre os médicos, que cuidavam especificamente de determinadas áreas do corpo humano, o que difere da tendência apontada no decorrer da história dos mais diferentes povos. Assim, no antigo Egito, a maioria dos médicos era especialista: alguns eram especialistas em olhos, outros em cabeça, outros em dentes, outros em intestinos, outros em distúrbios internos. Algumas doenças foram tratadas com fármacos listados nos papiros médicos, mas os medicamentos usados eram de eficácia duvidosa. Cerca de 2000 remédios registrados nos papiros médicos fornecem detalhes dos ingredientes, método de preparação, dose e via de administração.
Os tratamentos prescritos geralmente combinavam alguma aplicação prática de medicamentos com um feitiço para torná-los mais efetivos. Portanto, os problemas de saúde eram tratados por meio de magia e de medicina, muitas vezes em combinação. Contudo, hoje se considera que uma das suas maiores realizações dos antigos egípcios foi no campo da medicina porque foram eles que começaram a mesclar o mito com o fato médico, estabelecendo as bases para a prática médica moderna no Ocidente.
Havia três tipos de “médicos” no Antigo Egito: Sunus, nomeados pelo estado, e atendiam a todos os cidadãos, e alguns destes médicos eram escribas e podiam ler textos médicos, mas não era um requisito para o seu ofício; os médicos mágicos, chamados de “sau”, realizavam rituais mágicos; e os “Sacerdotes de Sekhmet”, que eram uma combinação de médico sunu e de médico mágico - curaram as pessoas que Sekhmet puniu com a doença. Os sacerdotes-médicos eram classificados como o mais alto nível entre os médicos porque praticavam uma combinação de medicina clínica e espiritual, e se supões eles fossem parte da hierarquia egípcia e envolvidos com o atendimento médico dos faraós e altos oficiais de Estado. Nesse sentido, Rômulo questionou se os tratamentos mais racionais eram destinados apenas aos sacerdotes ou também aos camponeses e escravos. Esses sacerdotes não recebiam treinamento médico, mas os considerados verdadeiros médicos, chamados de "sunus", recebiam instruções em locais chamados de Per Ankh ("casas da vida"), onde se adquiriam conhecimentos de medicina, matemática e geometria. Conforme já mencionado, esses médicos do antigo Egito foram considerados os melhores do seu tempo e frequentemente são citados por médicos de épocas posteriores, em outras civilizações, como os da própria civilização grega.
A prática médica no antigo Egito foi tão avançada para aquela época que muitos dos seus procedimentos foram usados durante séculos após a queda de Roma e muitas de suas práticas foram empregadas na medicina grega e romana.
Embora não haja dúvidas de que muitos outros textos disponíveis no antigo Egito não tenham sobrevivido, os poucos papiros descobertos fornecem informações sobre como os egípcios viram as doenças e o que eles acreditavam aliviar os sintomas de um paciente ou levar à cura. É possível, como sugeriram vários estudiosos, que o sucesso do médico egípcio simbolizasse o poder do efeito placebo: as pessoas acreditavam que suas prescrições funcionariam, e assim o poder da sugestão poderia atuar nas pessoas que eram submetidas aos tratamentos daquela época.
O “primeiro médico”, mais tarde deidificado como deus da medicina e da cura, foi o arquiteto Imhotep (2667-2600 a.C), mais conhecido por projetar pirâmides. Imhotep também é lembrado por iniciar a prática da medicina, argumentando que a doença ocorria naturalmente e não apenas como uma forma de punição dos deuses.
Maria Luíza então questionou se a medicina no antigo Egito foi misturada com a magia. Acreditava-se que as doenças eram enviadas pelos deuses como um castigo, ou por espíritos malignos que invadiam os corpos e tinham que ser expulsos. Este era um pensamento mágico-religioso, que se associava à prática de muitos rituais, feitiços e encantos de todos os tipos. Contudo, estas práticas eram misturadas com uma prática da Medicina que continha também aspectos racionais. Os primeiros médicos eram sacerdotes especializados em intermediar ações contra a deusa das doenças, chamada Sekmet.
Vitor lembrou do uso de alho e cebola para tratamento de doenças no Antigo Egito. Realmente, já na Grécia Antiga, o historiador Heródoto registrou que os construtores das pirâmides recebiam enormes quantidades  de alho e cebola, que atualmente são reconhecidos como alimentos com propriedades medicinais. A dieta da maior parte da população era composta principalmente por vegetais, e a carne era reservada para os sumos sacerdotes e suas famílias.
O restante da aula foi expositiva em virtude do tempo reduzido para finalizar o conteúdo programado, com a abordagem da medicina na Mesopotâmia e na Grécia Antiga nos períodos homérico e  arcaico, que foram práticas  de curar de natureza mágico-religiosa, destacando-se a figura de Asclépio e dos templos de cura, os asclepiones.

17 de julho de 2017

Estudo da História da Medicina e da Bioética: Cultural, Ético e Pragmático


A aula introdutória do módulo de História da Medicina e da Bioética deste novo semestre realizou-se através da discussão em grupo, que passou a ser uma ferramenta potencialmente útil ao aprendizado no módulo desde o semestre passado, por sugestão dos próprios alunos. Este método proporciona aos alunos a oportunidade de  aproveitar a experiência e o conhecimento que eles já possuem para, sobre estes, construir outros conceitos e conhecimentos, através de sua própria reflexão. Assim, passamos a adotar o método da discussão associado ao método expositivo.
Destaquei a minha expectativa docente de que todos os alunos participassem da discussão, e eles começaram a contribuir espontaneamente com suas ideias a respeito dos motivos para estudar a história da medicina. Indiquei que esperava que a dinâmica e as atividades tivessem a participação plena da turma, e que inclusive poderia convocar estudantes que não se expressassem espontaneamente, mas isso acabou não sendo necessário.
Assim, foi lançada a principal pergunta norteadora da discussão: “Por que estudar História da Medicina e da Bioética?” Magno afirmou que uma das razões para o estudo desta matéria seria entender os modelos de prática médica existentes em diferentes países. Em seguida, houve a participação de Samuel, que considerou serem diversos os modelos de saúde desenvolvidos ao longo dos diferentes momentos da história, ou seja, os modelos variaram conforme a época, exemplificando sua afirmação através das mudanças que ocorreram na prática médica à época da Revolução Industrial, quando a prática médica foi completamente diferente da que existe atualmente, mas muito mais distinta ainda da que ocorreu na Idade Média.
Hannimam destacou que a prática médica reproduz os desafios enfrentados pelas sociedades em cada período histórico, exemplificando com aspectos conflitivos contemporâneos relacionados ao trabalho médico, como a chamada "medicina defensiva", expressão que surgiu nos Estados Unidos nos anos 1990 e que se refere a um conjunto de ações dos médicos para evitar processos na justiça movidos pelos pacientes insatisfeitos. Hannimam também citou a questão de "prolongar a vida ou prolongar o sofrimento", referindo-se à atual discussão bioética a respeito da obstinação terapêutica, uma questão contemporânea denominada distanásia. Ele complementou o pensamento afirmando que estas questões não existiam em outras épocas, e que surgiram com as práticas que objetivam prolongar a vida a qualquer custo.
Eduardo cogitou a premissa de que estudar a história da medicina contribui para não se repetirem erros do passado, sobretudo em relação aos fatos nos quais os princípios éticos da medicina foram gravemente transgredidos e que se tornaram emblemáticos na história da bioética. Nesse raciocínio, ele acabou resgatando a máxima de que “aqueles que não conseguem se lembrar do passado, estão condenados a repeti-lo”, do filósofo George Santayana.
Felipe T. mencionou que a história da medicina é dinâmica e sofre a  influência do contexto político de determinada época, constituindo um processo que está em constante construção. Ele lembrou também da questão do "aprimoramento" genético da espécie, ideia presente nos movimentos de eugenia que ocorreram ao longo da história, e que se relacionaram a determinadas correntes políticas e ideológicas, constituindo também uma questão de grande relevo para a discussão bioética.
Diego M. fez duas perguntas que pareceram retóricas, mas foram questionamentos que mostraram uma reflexão relacionada ao próprio objeto de estudo da história da medicina, referindo-se a como chegamos até o avançado estágio atual de terapêutica médica, sendo esta uma das razões pelas quais precisamos estudar a história da medicina. Rômulo complementou o pensamento de Diego, afirmando que é difícil prever até onde chegará todo o avanço biotecnológico e que não é possível prever as descobertas que ocorrerão daqui a 10 anos, referindo-se à vertiginosa evolução dos meios diagnósticos e terapêuticos que se tem presenciado desde a segunda metade do século XX, mostrando mais uma razão para estudar a história.
Maria Luíza lançou a assertiva de que frequentemente os avanços alcançados pelo desenvolvimento científico e tecnológico acabam saindo do controle da Bioética, pois esta não dá conta de toda a problemática suscitada pelo desenvolvimento biomédico. Nesse sentido, João lembrou que o médico tem conhecimento técnico e atua dentro deste tecnicismo de sua profissão, mas que sendo também um ser social, e portanto, produto de sua cultura, é influenciado pelo ambiente ao qual pertence, o que ensejou a inferência da necessária análise do contexto quando se estuda a evolução da ciência médica.
Lucas N. questionou se existiria um agente ou órgão internacional regulador da medicina quanto às ocorrências de infrações bioéticas, ou se os diversos países teriam autonomia ilimitada, sem um controle externo quanto à preservação da dignidade humana nas práticas médicas de uma forma geral. Seguindo esse raciocínio, e buscando responder à pergunta do colega, Magno cogitou se a Organização Mundial da Saúde (OMS) teria gerência ou regulação nesse sentido, porém contemporizei que é preciso considerar que, sendo esta uma organização internacional que lidera normatizações referentes ao desenvolvimento da saúde de todos os povos, a OMS monitora a situação da saúde pública no mundo, fugindo, portanto, ao seu escopo de atribuições este papel específico de regulação bioética. Contudo, lembrei que a Associação Médica Mundial, como confederação internacional e independente que congrega Associações Médicas profissionais de muitos países, é um órgão regulatório nesse âmbito, e que representa os médicos em escala global, é responsável pelo desenvolvimento e aprovação da Declaração de Helsinki e de suas atualizações posteriores. Contudo, só agora, ao escrever a narrativa desta discussão, atentei para o papel da Organização das Nações Unidas (ONU) neste âmbito, órgão que emitiu a Declaração Universal de Direitos Humanos e a Declaração sobre a proteção das pessoas contra formas cruéis e degradantes de tratamento. Portanto, a ONU tem a incumbência de cuidar do tema dos direitos humanos e de torná-los concretos no seio da comunidade internacional, estabelecendo que os seus estados membros devam criar mecanismos de controle com vistas à proteção da integridade e dignidade humanas.
Maria Luiza destacou que o que é considerado, ou não, como desrespeito à bioética pode ser relativo à cultura, cogitando, assim, o conceito de relativismo cultural, que também permeia as inúmeras situações conflituosas que envolvem a diversidade de elementos culturais nas mais variadas regiões do planeta. Portanto, é necessário considerar que os pressupostos bioéticos também são relativos à experiência cultural de cada época e região geopolítica. Nesse sentido, Eduardo lembrou que há diferentes legislações nos diversos países, como ocorre em relação à eutanásia, que é legalizada em países como Holanda, Bélgica, Alemanha, França e em alguns estados dos Estados Unidos, mas que é ilegal no Brasil.
Felipe T. lembrou de um fator histórico de grande relevância na discussão em curso, e que é objeto de análise também da história da medicina, ao representar uma importante “guinada” que originou o pensamento científico no século XVII e marcou o avanço na visão de mundo vigente até então, a chamada Revolução Científica. Esta será objeto de estudo da aula sobre a medicina so Renascimento.
Magno cogitou se nesse nosso módulo de história da medicina iria ser discutida a questão do título de doutor atribuído aos médicos, tanto nacional quanto internacionalmente. Expliquei que discutiremos esta noção em aulas posteriores, como a da História dos Códigos de Ética Médica.
Passou-se, então, às seguintes questões: Em todas as épocas houve médicos? Em todas as épocas houve medicina? Diego G. respondeu que sempre houve agentes de cura que, mesmo diferentes dos médicos que existem hoje, exerciam o papel de curadores, como os sacerdotes na medicina mágico-religiosa. Felipe T. mencionou, então, que a medicina sempre foi necessária pois sempre existiram doenças e sofrimento humanos, e desde sempre se buscaram as razões do adoecimento e da morte, para combatê-los por uma questão evolutiva de sobrevivência. Foram mostradas, então, através de recurso visual, imagens sugestivas de trepanações cranianas datadas de mais de 3.000 anos, para ilustrar a existência de práticas curativas já entre os povos primitivos. Estudos de paleontologistas e arqueólogos evidenciaram crânios com sinais de consolidação de fraturas em forma de buracos esféricos, sugerindo a realização de cirurgias rudimentares no crânio com possível objetivo de cura ainda na Pré-História. Então, apresentaram-se novamente através do PowerPoint assertivas a respeito da existência de medicina e de agentes de cura desde os primórdios da vida humana no planeta, tais como “Em todo lugar e em todas as épocas houve médicos” (W. Jaegger) e “Houve povos sem médicos, mas nunca houve povos sem medicina” (Plínio, o Velho).
Em seguida, exibiu-se a mensagem de que “o estudo da história da medicina e da bioética faz parte da formação humanística do estudante de medicina”, lançando-se a pergunta do que eles entendiam por “Formação Humanística”. Raoni afirmou ser aquela relacionada à atenção ao ser humano, que está além dos aspectos mercadológicos ou do capital, enquanto Lucas mencionou ser o fato de se enxergar a pessoa como ser humano, com seus sentimentos, valores, crenças e princípios. Joele, por sua vez, colocou o adjetivo "humanística" no contexto da relação médico-paciente, não considerada somente no sentido de um meio para obtenção de um diagnóstico, mas na interação humana que faz o paciente se sentir valorizado e livre para se expressar. Igor complementou esse pensamento dizendo que a formação humanística tem estado cada vez mais presente nos cursos de medicina recentemente, como ocorre no nosso curso da UFPB, que após a reforma curricular de 2007, teve a inclusão dos módulos horizontais A (MHA). A referida mudança curricular foi fundamentada nas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduação em medicina e fundamenta-se no conhecimento de que a saúde está inter-relacionada com fatores sociais, como as condições de vida, habitação, família e comunidade. Diego lembrou, então, que esse contexto precisa ser considerado tanto no exercício do atendimento individual quanto no coletivo, uma vez que mesmo dentro de um mesmo país, existem  diferentes culturas, exemplificando sua afirmação com a histórica Revolta da Vacina, que ocorreu no Rio de Janeiro no início do século passado, quando a população se rebelou diante das medidas governamentais para impor a vacinação compulsória, pois não entendia o fundamento ou os benefícios daquela medida. Lembrou ainda este aspecto não se reduz a um evento histórico, pois atualmente comportamentos da mesma natureza ainda podem ser vistos, mesmo de forma pontual, pois ainda há quem seja resistente à ideia de vacinar seus filhos. Clayton considerou que a formação humanística muitas vezes não encontra o seu contraponto no sentido da existência de melhores condições de trabalho para os médicos, e que não adianta que estes tenham a capacidade de ver a pessoa do paciente de uma forma integral e humanística, se muitas vezes não tem condições de realizar esse atendimento abrangente baseado na pessoa em virtude da precarização das condições laborais.
Joele finalizou a discussão afirmando que desde tempos remotos até a contemporaneidade, o estudo da história da medicina mostra como se realizaram descobrimentos importantes que possibilitaram o alcance dos recursos diagnósticos e terapêuticos avançados disponíveis hoje, embora estes não sejam acessíveis a todos.
Concluiu-se a discussão com a mensagem de que é necessária e desejável a obtenção da consciência histórica pelo estudante de medicina, e através desta consciência, se deve analisar e julgar os fatos ocorridos na história com a devida perspectiva, pois os eventos históricos devem ser vistos no contexto do conhecimento de cada época, e não à luz do que se conhece hoje. Da mesma forma, precisa-se entender que o surgimento de novos paradigmas aplicados à medicina vai modificando os modelos de prática médica, que estão ligados a diversos condicionamentos complexos, de natureza, ao mesmo tempo socioeconômica, cultural e política.
O estudo da história da medicina e da bioética tem importância cultural, pragmática e ética, além de formativa.

11 de julho de 2017

Comunicação Não-Verbal na Interação Médico-Paciente


É muito importante que nos habituemos a observar a comunicação não-verbal dos pacientes. A expressão corporal e as microexpressões faciais podem contradizer a mensagem da comunicação verbal. Quando as duas são inconsistentes, é preciso se deter naquele aspecto contraditório. Os padrões de fala, a hesitação vocal, também são aspectos a valorizar.
A comunicação não-verbal ajuda a construir o relacionamento médico-paciente, fornece pistas para preocupações e emoções subjacentes não ditas e ajuda a reforçar ou contrariar nossos comentários verbais (SILVERMAN; KINNERSLEY, 2010).
Claro que não é tão fácil adquirir este hábito de observar. A comunicação verbal em consultas médicas é geralmente mais fácil de interpretar e analisar. Mas está sob controle voluntário e comunica os pensamentos cognitivos mais do que nossas emoções. Em contraste, a comunicação não-verbal é menos fácil de interpretar: é contínua, ocorre mesmo em silêncio, pode ocorrer de vários modos ao mesmo tempo, opera em um nível menos consciente, filtra pistas espontâneas, e é o canal por onde se dá a comunicação de atitudes e emoções.
Além do comportamento não-verbal dos pacientes, o dos médicos também é importante. Como médicos, precisamos estar igualmente conscientes da nossa comunicação não verbal. Imagine se nas relações interpessoais cotidianas na nossa interação pessoal podemos perceber claramente quando alguém nos antagoniza ou até hostiliza, imagine o paciente, em situação de vulnerabilidade? Já se sabe que a maneira como o médico se comporta de forma não verbal afeta os resultados do paciente, e também sua satisfação. Já se sabe que o comportamento não-verbal afetivo (por exemplo, o olhar no olho, a proximidade, a expressão facial) do médico está relacionado à maior satisfação do paciente.
Segundo Mast (2007), o treinamento do médico poderia ganhar muito com a incorporação de conhecimentos sobre o comportamento não verbal, tanto do médico quanto do paciente.

Referências
Silverman J, Kinnersley P. Doctors'non-verbal behaviour in consultations: look at the patient before you look at the computer. Br J Gen Pract. 2010;60(571):76-8.
Mast MS. On the importance of nonverbal communication in the physician-patient interaction. Patient Educ Couns. 2007;67(3):315-8.

Imagem: http://www.cfah.org/hbns/2011/doctor-patient-relationship-influences-patient-engagement