27 de novembro de 2010

Margem de Erro em Pesquisas Clínicas

Por Priscilla Duarte Ferreira
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo

A diferença entre o valor da estatística obtida na amostra e o verdadeiro valor do parâmetro que se deseja estimar na população é denominada margem de erro. As pesquisas, principalmente nas ciências biológicas, têm como objetivo produzir resultados cada vez mais precisos e menos suscetíveis a erros. A margem de erro, além de conferir certa credibilidade às pesquisas, é útil na determinação de intervalos de confiança e do tamanho da amostra necessários ao estudo em questão.

Palavras-chave: Estatística. Amostragem. Intervalos de Confiança. Diante da inviabilidade de se pesquisar todo o universo, a população para qual a pesquisa é dirigida, devido à onerosidade do próprio processo é preferível optar pelo processo de amostragem.
Contudo, a pesquisa não tem uma amostra que seja inteiramente semelhante à população, ocorrendo disparidades por flutuações amostrais aleatórias. O valor absoluto obtido da diferença entre a média da amostra (X) e o verdadeiro valor do parâmetro que se deseja estimar na população (μ) é denominado margem de erro, erro amostral ou de amostragem. Assim, pode-se representar: Erro de Amostragem = X – μ
O objetivo da amostragem é permitir inferências de características de uma população com base em apenas alguns de seus elementos. Assim como não é preciso incluir no estudo toda a população-alvo de um dado medicamento para se testar sua eficácia, também não é viável coletar todo o sangue do paciente para o exame, sendo suficiente apenas um tubo de ensaio pra que um laboratório realize as análises clínicas.
O estudo de apenas uma parte de um todo é respaldado por três princípios: Probabilidade, Causalidade e Lei dos Grandes Números.
O primeiro refere-se ao fato de que a proporção entre os sucessos e o número total de testes ou exames representa o que na teoria é chamado de “grau de confiança”, que indica a probabilidade de que a amostra escolhida represente bem o todo que se queria estudar ou inferir.
O segundo é relacionado à necessidade de se garantir a casualidade na escolha, ou seja, que cada elemento da amostra tenha a mesma probabilidade de ser escolhido sem que haja tendenciosidade.
O terceiro princípio pressupõe que os desvios da verdade devem ocorrer ao acaso: algumas vezes em uma direção e outras na direção oposta. Assim, na totalidade da amostra os desvios acabam se anulando. Se esta premissa não for satisfeita, então os resultados da pesquisa serão distorcidos.
Nos casos de universo impossível de ser analisado exaustivamente, elemento por elemento, a escolha pela amostra é inevitável, e assim também o erro amostral. Afinal, utilizando uma fração da população existe certo grau de incerteza sobre o real valor da estimativa que se faz. Assim, quanto mais homogênea é uma população, menor o erro de amostragem (ver figura acima). Calculada a média da amostra retirada de uma população, não se pode inferir que a média amostral é igual à média populacional. Surge então o conceito de Intervalo de Confiança (IC), cujo objetivo é definir com grau de certeza que a verdadeira média da população esteja em um intervalo ao redor da estimativa encontrada, a média da amostra.
Quanto menor esse intervalo, mais preciso e maior o tamanho da amostra necessária. O tamanho da amostra, assim como o IC, depende do nível de precisão desejado, o quanto o pesquisador admite errar (margem de erro tolerável). Uma das utilidades dos intervalos é dar a idéia da dispersão ou variabilidade das estimativas. IC = μ ± ε Onde:
ε - Erro amostral tolerável ou margem de erro; ε = Z a/2 σ/ Z - O z-score reduzido, valor crítico da distribuição, associado a um grau de confiança; σ - O desvio-padrão da população, sendo conhecido através de estudos anteriores. O IC permite incorporar uma probabilidade de erro. Esta é inferida a partir de um conhecimento do modelo de distribuição de frequências do fenômeno estudado.
O modelo que mais habitualmente se ajusta à ocorrência de fenômenos biológicos, sendo por isso usado nas pesquisas clínicas, é o de distribuição normal, cujo intervalo de confiança envolve para sua construção o conhecimento da variância (que permite o cálculo do desvio-padrão).
Os intervalos podem ser construídos com diferentes coeficientes de confiança (α), sendo em geral mais utilizados em pesquisas clínicas os intervalos de confiança de 95%. Cada coeficiente corresponde um valor crítico da distribuição (Z a/2), que é uma medida de distância da estimativa pontual que se expressa em unidades de desvios padrão (PAES, 1998). A metade da amplitude do intervalo de confiança, chama-se margem de erro. Como, de um modo geral, o que se pretende é obter um intervalo de confiança com pequena margem de erro, por exemplo e, se pretendermos uma determinada confiança, por exemplo 95%, temos que recolher uma amostra de dimensão n = (1.96 . a/e )2. O nível de confiança, teórico e definido antes de serem atribuídos o valor da amostra, indica a probabilidade de que o IC contenha o verdadeiro valor da média população (μ).
O nível de confiança 95%, por exemplo, corresponde ao intervalo situado entre μ-2σ e μ+2σ. Isso significa que repetindo-se o mesmo evento 100 vezes, a média real da população estaria em 95 vezes dentro dos valores do IC, ou seja , distante da média (μ) 2σ para esquerda e para direita.
É comum em artigos médicos os valores de medidas estarem expressos na forma de médias mais ou menos desvio padrão, como por exemplo 87,5±4,8 ( margem de erro de 4,8, para mais ou para menos).
Este cálculo corresponde a se criar um intervalo de confiança de 65%, correspondente ao valor crítico de 1 desvio-padrão, e leva a um intervalo muito menor do que o habitual IC de 95%, cujo valor crítico é de aproximadamente 2σ (PAES, 1998).
Além de determinar um IC, a margem de erro também tem função na determinação do tamanho da amostra, cálculo que é imprescindível para qualquer pesquisa de qualidade.
Através da fórmula geral, o tamanho da amostra depende do grau de confiança (que está associado a coeficiente de segurança e um score crítico, sendo em geral utilizado 0,05 e 1,96, respectivamente) desejado, da margem de erro pretendida (e) e do σ. A partir da fórmula é possível observar que quanto maior a margem de erro tolerável no estudo em questão, menor o tamanho da amostra necessária.
Portanto, para que o resultado seja o mais confiável possível, com menor margem de erro, é necessário selecionar um tamanho maior de amostra. Na prática, uma maior margem de erro vai sugerir uma menor confiança na veracidade dos resultados, ou seja, a impossibilidade de os mesmos serem generalizados para a população amostrada.
Em suma, em qualquer pesquisa há a necessidade de se tentar diminuir a margem de erro que lhe é inerente para se obter inferências mais exatas.
Referências
PAES, A. T. Itens essenciais em bioestatística. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, 71 (4), online 1998. Disponível em http: script="sci_arttext&pid=S0066-782X1998001000003&lng=en&nrm=iso". Acesso em: 22 nov. 2010. SANTOS, G. R.; ABBUD, E. L.; ABREU, A. J. Determinação do tamanho de amostras: uma introdução para novos pesquisadores. Disponível em: http://www.fadminas.org.br/symposium/9_edicoes/artigo_8.pdf Acesso em: 22 nov. 2010. CREPALLI, M. S. Técnicas e Analíses Experimentais. Disponível em: http://www.fag.edu.br. Acesso em: 22 nov. 2010 MBILtda (Org.). Amostragem em Pequisa. Disponível em: http://www.mbi.com.br/MBI/biblioteca/tutoriais/amostragem. Acesso em: 21 nov. 2010. Fonte da imagem: pophealthmetrics.com

Exame Clínico dos Pulsos Arteriais Periféricos

Por Rodolfo Augusto Bacelar de Athayde
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo
A avaliação dos pulsos arteriais periféricos é de fundamental importância no exame clínico do sistema circulatório, compreendendo a pesquisa de um conjunto de parâmetros, tais como frequência, ritmo, amplitude e regularidade. Devem ser examinados os pulsos radial, carotídeo, braquial, femoral, pedioso, temporal, poplíteo e tibial posterior. É mandatório realizar sempre o exame de pulso da artéria contra-lateral, pois a desigualdade dos pulsos pode indicar a presença de lesões anatômicas oclusivas.
Palavras-chave: Pulso Arterial. Exame Clínico. Sistema Cardiovascular. 

A palpação do pulso é um dos procedimentos clínicos mais antigos da prática médica, constituindo até um gesto emblemático do exame clínico. A avaliação dos pulsos arteriais periféricos é de fundamental importância no exame clínico do sistema circulatório. Deve ser precedido por uma avaliação da temperatura e da umidade das extremidades. Para isso, o examinador utiliza a superfície dorsal dos dedos de suas mãos, percorrendo-os ao longo dos membros e pesquisando a simetria. O pulso é percebido à palpação como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco. Essa expansão é devida à distensão súbita da parede arterial originada pela ejeção ventricular na aorta e sua transmissão aos vasos periféricos.
Na realidade, o pulso arterial é uma onda de pressão dependente da ejeção ventricular e, por isso, a análise do pulso arterial proporciona dados valiosos de observação clínica da ejeção ventricular esquerda, do mesmo modo que o pulso venoso expressa a dinâmica do enchimento ventricular direito. A observação de assimetrias, por sua vez, constitui uma informação clínica relevante: um resfriamento súbito de um membro com palidez poderá corresponder, por exemplo, a uma situação de obstrução aguda de uma artéria principal do membro. Devem ser examinados os pulsos radial, carótideo, braquial, femorais, pediosas, temporal, poplítea e tibial posterior. A avaliação dos pulsos arteriais periféricos compreende a pesquisa de um conjunto de parâmetros: frequência, ritmo, amplitude e regularidade. A amplitude de um pulso geralmente é caracterizada numa escala de 0 a 4/4+: 0/4+ – Ausente­ (pulso não palpável); 1/4+ – Diminuída (pulso pouco palpável); 2/4+ – Normal; 3/4+ – Aumentada; 4/4+ – Muito Aumentada. A parede do vaso não deve apresentar tortuosidades, sendo facilmente depressível; na aterosclerose, ocorre deposição de sais de cálcio na parede dos vasos, que pode ser traduzido clinicamente à palpação como um pulso endurecido, irregular, tortuoso, e que recebe habitualmente a denominação de "traquéia de passarinho". A contagem da frequência de pulso deve ser sempre feita por um período de um minuto, sendo que a frequência varia com a idade e diversas condições físicas. Na primeira infância varia de 120 a 130 batimentos por minuto; na segunda infância de 80 a 100 e no adulto é considerada normal de 60 a 100 batimentos por minuto, sendo que acima do valor normal, ocorre taquisfigmia e, abaixo, bradisfigmia.

Muitas vezes, usa-se equivocadamente os termos de taquicardia e bradicardia. Porém, nem sempre o número de pulsações periféricas corresponde aos batimentos cardíacos. Está aumentada em situações fisiológicas como exercício, emoção, gravidez, ou em situações patológicas como estados febris, hipertiroidismo, hipovolemia entre muitos outros. A bradisfigmia pode ser normal em atletas. O ritmo refere-se à sequência das pulsações, sendo que quando ocorrem a intervalos iguais, chamamos de ritmo regular, sendo que se os intervalos são ora mais longos ora mais curtos, o ritmo é irregular. A arritmia traduz alteração do ritmo cardíaco.
Salienta-se que a regularidade de um pulso é uma característica distinta do seu ritmo. A regularidade diz respeito à estabilidade (ou não) da amplitude do pulso enquanto o ritmo refere-se à uniformidade (ou não) do intervalo de tempo entre os pulsos. Desse modo, podem existir pulsos rítmicos, mas irregulares. A amplitude é avaliada pela sensação captada em cada pulsação e está diretamente relacionada com o grau de enchimento da artéria na sístole e esvaziamento na diástole. A tensão ou dureza é avaliada pela compressão progressiva da artéria, sendo que se for pequena a pressão necessária para interromper as pulsações, caracteriza-se um pulso mole. No pulso duro a pressão exercida para desaparecimento do pulso é grande e pode indicar hipertensão arterial. É mandatório o exame de pulso da artéria contra-lateral, pois a desigualdade dos pulsos pode identificar a presença de lesões anatômicas obstrutivas.
Pulsos temporal superficial, carotídeo e subclávio 
O pulso temporal superficial pode ser palpado simultâneo ou em separado, ao nível da fossa temporoparietal, acima do arco zigomático bilateralmente. O pulso carotídeo pode ser examinado de duas maneiras: (1) colocando-se os dedos do examinador sobre a projeção da laringe, deslizando posteriormente até sentir a artéria carótida contra os músculos pré-vertebrais; e (2) O examinador coloca-se anterior ou posteriormente ao doente e palpa a artéria com os dedos em forma de gancho, colocados lateralmente no pescoço entre a laringe e margem anterolateral do músculo esternocleidomastoideo.
A palpação simultânea dos pulsos carotídeos requer algumas precauções, pelo perigo de isquemia cerebral, nos doentes idosos com doença aterosclerótica ou ainda pelo risco de estímulo do seio carotídeo e provocar arritmias e até parada cardíaca. Entre a traquéia e o manúbrio do esterno podem-se ser palpados o tronco arterial braquiocefálico e o arco da aorta principalmente quando há aneurismas. O pulso subclávio é palpável acima do terço médio da clavícula, com o examinador colocado anterior ou posteriormente ao doente e com os dedos em forma de gancho. 
Pulsos dos Membros Superiores 
Os membros superiores devem ser examinados com o doente sentado ou em decúbito dorsal. A avaliação dos pulsos arteriais dos membros superiores compreende a palpação das artérias radial, ulnar, braquial e axilar. O pulso axilar deve ser palpado no ápice da axila: o pulso axilar direito pesquisa-se com o ombro direito em abdução de 90º, estando o membro superior direito pousado no antebraço direito do examinador. O pulso é então palpado com a mão esquerda penetrando no cavado axilar. Para a palpação do pulso axilar esquerdo procede-se de forma inversa. Pesquisa-se o pulso braquial com os dedos na superfície medial do terço médio do braço, entre os compartimentos musculares anterior e posterior. O pulso da artéria braquial é palpável na parte anterior do cotovelo ou no terço distal do braço no sulco entre os músculos bíceps (anteriormente) e tríceps (medialmente), onde também é utilizado para a esfingomanometria. Como no exame dos demais pulsos periféricos, os pulsos das artérias radial e ulnar devem ser sempre avaliados bilateralmente para pesquisar sua simetria. O pulso da artéria ulnar é palpado no terço distal do antebraço anteriormente e medialmente. O pulso da artéria radial é palpado no terço distal do antebraço anteriormente e lateralmente, sendo normalmente utilizado para terminar a frequência e o ritmo cardíaco. A Manobra de Allen é utilizada para comparar a amplitude de pulso e a dominância ou oclusão das artérias radial e ulnar. Esta manobra revela o enchimento arterial do arco palmar e dos ramos arteriais profundos palmares e é importante para tomada de decisões como confecção de fístula arteriovenosa para hemodiálise ou uso da artéria radial como enxerto. 
Pulsos da aorta abdominal e artérias ilíacas 
A aorta abdominal estende-se do nível da 12ª vértebra torácica à altura da quarta vértebra lombar, quando se divide nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda. A aorta abdominal deve ser palpada bimanualmente na linha média do abdome desde o epigástrio e região infra-umbilical. As artérias ilíacas comuns direita e esquerda são ramos que se originam da bifurcação da artéria aorta, responsáveis pela irrigação sangüínea dos membros inferiores e da pelve. Cada uma se divide posteriormente em artéria ilíaca externa e artéria ilíaca interna. 
Pulsos dos Membros Inferiores 
Os membros inferiores devem ser examinados com o doente em decúbito dorsal e com os membros despidos. A avaliação das artérias dos membros inferiores compreende a palpação dos pulsos femoral, poplíteo, tibial e pedioso. O pulso femoral palpa-se no nível do trígono femoral, no ponto médio entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca ântero-superior. O pulso poplíteo é geralmente de difícil palpação, uma vez que não é superficial nem atravessa nenhuma proeminência óssea, existindo dois métodos de palpação. Uma das formas mais práticas de palpação consiste na flexão do joelho em 90º, enquanto o examinador coloca os dois polegares na tuberosidade tibial e os outros dedos em gancho na fossa poplítea, procurando o feixe neurovascular e pressionando-o contra a superfície posterior da tíbia. Outro procedimento é feito colocando-se o doente em decúbito dorsal e com flexão passiva do joelho em 60º, procurando o pulso na fossa poplítea com as polpas digitais. O pulso tibial posterior é palpado posteriormente ao maléolo medial. O pulso dorsal do pé (pedioso) é palpado lateralmente ao tendão do extensor longo do hálux, no prolongamento do pulso tibial anterior, sendo que a artéria dorsal do pé (pediosa) tem variação anatômica e pode apresentar dificuldade na palpação do pulso. Na prática clínica, os pulsos pedioso e tibial posterior são habitualmente usados para investigar a presença de doença vascular dos membros inferiores.

Referências 
GUSMÃO, L.C. Anatomia Arterial e Venosa Aplicada. In: PITTA G.B.B.; CASTRO A. A.; BURIHAN E. Angiologia e Cirurgia Vascular: Guia Ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL, 2003. 
MOREIRA, A.L. et al. Pulsos e Pressão Arterial. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto - Serviço de Fisiologia - Texto de Apoio. Porto: FMUP, 2005. 
PAZIN-FILHO A.; SCHMIDT A., MACIEL B.C. Semiologia cardiovascular: Inspeção, palpação e percussão. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 227-239, 2004. 
PORTO, C. C. Exame Clínico. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 
SILVA, J.C.C.B.; SOUZA-MORAES, M. R. Propedêutica Vascular. Internet. Disponível em: http://www.bapbaptista.com/Propedeuticavascular.pdf. Acesso em: 26 nov. 2010.

Imagem: Palpação do pulso pedioso. Fonte: escuela.med.puc.cl

26 de novembro de 2010

História e Conceito de Cuidados Paliativos

Dr. Franklin Santana Santos é Geriatra e Professor da Universidade de São Paulo (Disciplina de Tanatologia: Educação para a Morte).

24 de novembro de 2010

Finalizando MCO3 em 2010.2

Encerrando o Módulo de Elaboração de Trabalho Científico e TCC (MCO3) em 2010.2 (UFPB - Campus I)
Foto - Turma 1:
Guilherme, Francieudo, Ygor, Dayse, Liana, Laryssa, Gabriella, Luiz Henrique, Natália, Luiz Ferreira, Andrezza, Jessé, Tiago, Profa. Rilva, Ícaro, Felipe, Mariana, Heloísa, Álvaro, Juliete, João Guilherme, Pablo e Ramonn.
Foto de Heloísa Moreira Estrela Diniz

23 de novembro de 2010

Carta ao Semioblog: Psicocirurgia

Cara Professora,
Foi com muita satisfação que li o seu post "Psicocirurgia para Doenças Mentais" no Semioblog. Gostaria de parabenizá-la pela escolha do tema, que certamente suscitará muitos comentários, e pelo excelente apanhado histórico e qualidade das fontes. Desde março, estou envolvido em pesquisas desenvolvidas em um serviço privado de neurocirurgia funcional, que tem, entre seus colaboradores diretos, o Prof. Dr. Osvaldo Vilela Filho, de Goiás, que a senhora utiliza como referência. Na oportunidade em que cumprimento a senhora pelo excelente texto, abordando um tema controverso e desconhecido da maioria dos estudantes, gostaria de contribuir de alguma forma, com algumas considerações que penso serem pertinentes sobre o tema, tomando como base alguns casos de psicocirurgia que acompanhei. Tive a oportunidade de relatar 16 casos de pacientes que realizaram psicocirurgia em congressos, sendo 14 submetidos à cingulotomia estereotáxica bilateral (para tratamento de depressão associada à dor crônica) e 2 submetidos à hipotalamotomia póstero-medial (associada à capsulotomia anterior, para tratamento da agressividade), e nenhum utilizou a eletroconvulsoterapia, contrariando a proposição de Mashour et al. (2005). A realização de psicocirurgia está condicionada à aprovação do Conselho Regional de Medicina, em um órgão especial, denominado Câmara de Neurologia e Psiquiatria. Quanto aos pioneiros Moniz e Freeman, alguns dados curiosos sobre suas próprias percepções da psicocirurgia: O primeiro, em seu artigo "Essai d´un traitement chirurgical des certaines psychoses", de 1936, considera o procedimento inofensivo ("The intervention is harmless", afirma em certa altura).

O segundo, por sua vez, em seu artigo de 1942, intitulado "Psychosurgery", critica a necessidade de um médico cirurgião e de uma sala cirúrgica para realizar a lobotomia, o que dificulta ampla realização do procedimento em pacientes institucionalizados. Cria, pois, a "ice-pick lobotomy" para superar esses obstáculos (conforme ilustração do texto da postagem a que me refiro). O debate em torno dessa questão não pode desconsiderar as diferenças evidentes da psicocirurgia de Moniz e Freeman e a psicocirurgia dos dias de hoje. Atualmente, as técnicas de neurocirugia destinadas à psicocirurgia utilizam-se essencialmente da estereotaxia (seja para ablação, seja para implante de eletrodos de estimulação cerebral profunda - DBS), baseando-se em estudos dos sistemas neurais subjacentes aos quadros psicopatológicos, que se amparam em amplos recursos de neuroimagem estrutural e funcional. Nesse contexto, a psicocirurgia tem caráter dualista: é uma alternativa terapêutica válida e um procedimento experimental. Felizmente, como a senhora ressalta em seu texto, o debate ético em torno da psicocirurgia se desenvolve num contexto muito mais exigente quanto ao direito do paciente. Dessa forma, a sociedade deve proteger-se de aventuras terapêuticas, mas o medo infundado de novas técnicas pode levar ao zelo excessivo. Uma ética em que predomine a aversão ao risco pode produzir uma posição protecionista distorcida, que teria como consequência o cerceamento dos avanços potencialmente benéficos à própria população que a legislação busca proteger. Quanto às técnicas citadas como "tendências futuras", me alegro em dizer que a estimulação de nervo vago (para epilepsia refratária em crianças), estimulação profunda do cérebro (mais conhecida como DBS, que possui os mais diversos fins, como tratamento da dor, distúrbios do movimento e transtornos psiquiátricos) e a estimulação magnética transcraniana (também para fins diversos) já são uma realidade nos grandes centros brasileiros, sendo as duas primeiras já realizadas aqui em João Pessoa. Espero contribuir de alguma forma,
Atenciosamente, Normando Guedes Pereira Neto Estudante de Medicina da UFPB - Turma 2009.1 Foto: Normando Guedes Pereira Neto

21 de novembro de 2010

IX Seminário de MHB3 em 2010.2

22/11/10 - IX Seminário de MHB3 em 2010.2
Tema - Melancolia: A Depressão no Contexto Histórico Apresentação - Thiago Santos, George, Ítalo, Pedro Romão, Daniel e Josué. Coordenação - Profa. Rilva

Imagem: Ilustração do livro "A Anatomia da Melancolia" publicado em 1621 por Robert Burton.

Síndrome de Guillain-Barré

Stephanie Galiza Dantas 
Estudante de Graduação em Medicina da UFPB

Resumo
A Síndrome de Guillain-Barré constitui um grupo heterogêneo de neuropatias periféricas imunomediadas que têm como característica em comum o fato de serem polirradiculoneuropatias rapidamente progressivas precedidas por um evento desencadeante, geralmente uma infecção, com desenvolvimento de reação cruzada com antígenos de diferentes patógenos. A síndrome é caracterizada por paralisia progressiva que atinge um platô, observando-se, após alguns dias do início desta fase, uma melhora progressiva do quadro clínico.

Palavras-chave: Neurologia. Paralisia. Sinais e Sintomas. 

A Síndrome de Guillain-Barré (SBG) constitui um grupo heterogêneo de neuropatias periféricas imunomediadas, que correspondem a cinco subtipos: polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda, neuropatia axonal motora aguda, neuropatia axonal sensorial e motora aguda, síndrome de Fisher Miller e neuropatia panautonômica aguda. As duas últimas formas são mais raras e apresentam recuperação mais prolongada e maior probabilidade de sequelas. Esses subtipos possuem como características em comum o fato de serem polirradiculoneuropatias rapidamente progressivas precedidas por um evento desencadeante, habitualmente uma infecção.
A incidência anual está em torno de um a três casos por milhão de habitantes (HAHN, 1998), acometendo todas as faixas etárias, embora seja raramente descrita em crianças. Os picos de incidência são observados no final da adolescência, em adultos jovens e em idosos. A imunização contra influenza também foi relacionada ao surgimento de SGB, tendo-se estimado que ocorra um caso a cada um milhão de pessoas vacinadas. A reação cruzada com antígenos de diferentes patógenos, a exemplo do Campylobacter jejuni, e antígenos do tecido nervoso é responsável por desencadear a resposta auto-imune. Logo, a SBG pode ser considerada um protótipo de doença auto-imune pós-infecciosa.
Esta síndrome está comumente associada a antecedente de infecção por C. jejuni, bem como diversos outros patógenos (citomegalovírus, HIV, vírus Epstein-Barr e vírus da varicela zoster). Dessa forma, os pacientes costumam relatar episódio recente de infecção do trato respiratório ou gastroenterite e, após sua resolução, o início da neuropatia. Os casos relacionados a infecção por C. jejuni estão associados com recuperação mais lenta, degeneração axonal e sequelas residuais severas (HADDEN et al., 2001). A SGB é caracterizada por paralisia progressiva que atinge um platô. Normalmente, ocorre paralisia motora simétrica com ou sem distúrbios sensoriais e autonômicos. A apresentação típica consiste em fraqueza muscular acompanhada por disestesias em agulhadas nas extremidades. A fraqueza é mais proeminente nos músculos proximais, e as pernas são mais comumente afetadas do que os braços. Também podem ocorrer parestesias.
Os reflexos tendinosos profundos desaparecem após alguns dias do início dos sintomas. A fase progressiva da síndrome dura de poucos dias a quatro semanas, seguida por uma fase de platô, com sintomas persistentes e sem modificações. A melhora começa após dias do início desta última fase, entretanto o tempo de resolução dos sintomas varia entre os pacientes. O envolvimento de nervos cranianos pode afetar a manutenção da via aérea, os músculos faciais, os movimentos oculares e a deglutição. Dessa forma, 30% dos pacientes precisarão de assistência ventilatória em algum momento durante sua evolução (HAHN, 1998).
A dor é um sintoma comum, algumas vezes intensa e presente mesmo aos mínimos movimentos, sendo descrita como um cansaço muscular profundo, semelhante ao desconforto experimentado após atividade física extenuante. A dor costuma ser mais acentuada na cintura escapular, no dorso e na região posterior das coxas (ROPPER, 1992), podendo ser mais intensa durante a noite e podendo, inclusive, acompanhar-se de espasmos musculares. 
O diagnóstico de SGB é firmado através de sinais e sintomas típicos, exame eletrodiagnóstico (reflexo H ausente, potenciais de ação com pequena amplitude ou ausentes, onda F anormal) e exame do líquido cefalorraquidiano (proteína elevada, na ausência de pleocitose). No entanto, habitualmente, o diagnóstico definitivo só é possível a partir do quinto dia do início do quadro clínico. 
No diagnóstico diferencial da SGB devem ser considerados: oclusão da artéria basilar, botulismo, intoxicação por metal pesado, hipofosfatemia, miopatias metabólicas, miastenia grave, meningite neoplásica, neuropatia paneoplásica, poliomielite, polimiosite, compressão da medula espinhal, mielite transversa e neuropatias relacionadas a vasculites (HUGHES; CORNBLATH, 2005; NEWSWANGER; WARREN, 2004).
Cerca de 85% dos pacientes alcançam recuperação completa em seis a doze meses após o tratamento. Entretanto, alguns persistem com fraqueza discreta, arreflexia e parestesia. Em torno de 7 a 15% dos pacientes têm sequelas neurológicas permanentes (ROPPER, 1992). A mortalidade é inferior a 5% em centros terciários com equipes especializadas (HAHN, 1998). Entre as causas de óbito estão a Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA), sepse, embolia pulmonar e assistolia (LAWN; WIJDICKS, 1999). No estudo de Hadden et al. (2001), foi observada uma taxa de recorrência de 3 a 5%. 

Referências 
HADDEN, R. D. et al. Preceding infection, immune factores, and outcome in Guillain-Barré Syndrome. Neurology. 56: 758:765, 2001. 
HAHN, A.F. Guillain-Barre Syndrome. Lancet. 352: 635-641, 1998. 
HUGHES, R., CONBLATH, D. Guillain-Barré Syndrome. Lancet. 366: 1653-1666, 2005.
LAWN, N.D., WIJDICKS, E.F. Fatal Guillain-Barré Syndrome. Neurology. 52: 635-638, 1999. 
NEWSWANGER, D.L., WARREN, C.R. Guillain-Barré Syndrome. Am Fam Physician. 69(10): 2405-2410, 2004. 
ROPPER, A.H. The Guillain-Barré Syndrome. N Engl J Med. 326: 1130-1136, 1992.

Imagem: http://cienciadiaria.com.br

19 de novembro de 2010

IV Seminário de MCO3 em 2010.2: Perfil Clínico de Pacientes Hipertensos Atendidos em Enfermarias de Cardiologia

Título do Projeto de Pesquisa: “Características Clínicas de Pacientes Hipertensos Internados nas enfermarias de Cardiologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley, João Pessoa - PB”
Autores do Projeto: Gabriella, Álvaro, Laryssa, Dayse e Liana
Debatedores:18 alunos da Turma 1 de MCO3
Moderação: Profa. Rilva

RELATÓRIO DO SEMINÁRIO


Introdução do Relatório do Seminário

O IV seminário do Módulo de Elaboração de Trabalho Científico (MCO3) realizou-se há dois dias com a exposição e debate de um projeto de pesquisa elaborado pelos alunos Gabriella, Álvaro, Laryssa, Dayse e Liana. O tema deste projeto foi o perfil clínico de pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) internados em enfermarias de Cardiologia de um hospital Universitário.

Apresentação do Projeto de Pesquisa

A Introdução do projeto foi apresentada por Gabriella, que iniciou fazendo referência ao fenômeno da transição epidemiológica e ao aumento da incidência de doenças crônicas não-transmissíveis na população. Discorreu sobre a prevalência e a morbimortalidade da hipertensão arterial sistêmica (HAS), afirmando que se tratava de um problema de saúde pública. Declarou que a HAS é uma doença de diagnóstico tardio e, geralmente, evolui de forma assintomática.

Gabriella falou ainda dos fatores de risco cardiovascular e das lesões de órgãos-alvo associados à HAS e salientou os objetivos do tratamento, explanando brevemente sobre as principais drogas antihipertensivas e a importância do controle da pressão arterial.

Na justificativa do projeto, Gabriella ressaltou o impacto da HAS sobre a população geral e das suas complicações, caso não sejam feitos o diagnóstico e o tratamento adequados. Espera-se traçar um perfil clínico, envolvendo fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e terapêutica farmacológica, dos pacientes hipertensos atendidos na atenção terciária em João Pessoa-PB. Com esse perfil traçado, os autores pretendem colaborar para o conhecimento da clientela do HULW que chega a se internar em enfermarias de Cardiologia.

O problema de pesquisa foi dado da seguinte forma: Quais as características clínicas dos pacientes hipertensos internados nas enfermarias de Cardiologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW)?

Terminando a Introdução do projeto, Gabriella expôs os objetivos da pesquisa. O objetivo geral foi identificar as características clínicas dos pacientes internados com HAS nas enfermarias de Cardiologia do HULW. Os objetivos específicos foram: (a) verificar faixa etária e sexo dos pacientes; (b) investigar a presença de sintomas atuais e no momento do diagnóstico da HAS; (c) verificar os níveis pressóricos arteriais; (d) averiguar a presença de fatores de risco cardiovascular; (e) avaliar a presença de lesões de órgãos-alvo; e (f) identificar os medicamentos antihipertensivos utilizados durante a internação.

Depois da Introdução, Álvaro mostrou os métodos a serem adotados na execução do projeto de pesquisa. Ele se referiu ao modelo do estudo como observacional, transversal, descritivo e comparativo, de abordagem indutiva.

Discussão do Projeto de Pesquisa

Em relação à amostra, Álvaro declarou que seria adotada a técnica de amostragem não-probabilística por conveniência e o local de recrutamento dos pacientes seriam as enfermarias de Cardiologia do HULW. Na estimativa do tamanho da amostra necessária, considerou-se um erro máximo de 5%, um intervalo de confiança de 95% e uma proporção de HAS de 65%. Esta prevalência foi extraída do estudo de Muxfeldt et al. (2004). Corrigindo-se o tamanho amostral para população finita, os autores chegaram ao número de 80 pacientes.

Em seguida, Álvaro apresentou os critérios de inclusão (diagnóstico de HAS prévio à internação; vigência de hospitalização nas enfermarias de Cardiologia do HULW), porém os critérios de exclusão não foram explicitados claramente.


Na descrição dos procedimentos de coleta dos dados, Álvaro descreveu a técnica de coleta das informações como uma entrevista estruturada à beira-do-leito dos pacientes associada a revisão documental de prontuários .


O instrumento de coleta de dados será um formulário elaborado com base em questionário empregado em pesquisa anterior com objetivo semelhante, realizado por Muxfeldt et al. (2004). Os itens do qustionário foram detalhados: variáveis demográficas (idade e sexo); exposição a fatores de risco cardiovascular (diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia, história familiar de doença cardiovascular precoce); presença de lesões de órgãos-alvo; terapêutica e farmacológica em uso; e valores de pressão arterial.


Nas medidas da pressão arterial, serão adotadas as recomendações internacionais que apresentam diretrizes para os protocolos de medida da pressão arterial, referidas pelo trabalho de Perloff et al. (2003). Para a verificação da pressão arterial, serão utilizados esfigmomanômetros aneróides devidamente calibrados, estetoscópios duplos e manguitos de larguras correspondentes a 40% da circunferência do braço.


Os entrevistadores serão cinco alunos do curso de Medicina treinados previamente para a correta aferição da pressão arterial. Será realizado um estudo-piloto com cinco pacientes.


Na definição da variável primária, não ficou determinado um fator único a ser investigado primariamente, mas o “perfil clínico” representado pelas variáveis delineadas nos objetivos específicos, ou seja, sintomas, níveis de pressão arterial, presença de lesões de órgãos-alvo, existência de fatores de risco e terapêutica medicamentosa.


Foi apresentada a análise estatística descritiva a ser feita, com determinação de frequências, médias e desvios-padrão. Na parte inferencial, não foram definidos que testes serão empregados. Estes serão escolhidos após constatação da distribuição das variáveis. O software estatístico SPSS será usado nas análises.


Foram devidamente mencionados os aspectos éticos da investigação.


O cronograma foi apresentado para seis meses de trabalho (janeiro a agosto de 2011). Como Apêndice, foi descrito o formulário, que é um instrumento adaptado, modificado a partir de formulário usado em estudo anterior, como já mencionado. Não foram apresentadas as modificações introduzidas no referido instrumento.


As referências não foram apresentadas visualmente, uma vez que, embora desta vez houvesse equipamento de projeção visual, trazido pelos alunos apresentadores, faltava energia elétrica no
campus.

Pablo replicou, perguntando caso fosse possível incluir esses pacientes, se haveria vantagens para o recrutamento. Dayse treplicou que a vantagem seria de aumentar a amostra. Comentei, como moderadora, que o paciente da UTI é diferente daquele internado na enfermaria, muitas vezes está recebendo drogas vasoativas e sob ventilação mecânica, fatores que alterariam alguns parâmetros a serem avaliados na pesquisa, como sintomatologia e níveis pressóricos.

Na mesma linha de questionamento, Felipe interrogou porque não seriam incluídos os pacientes da pediatria, já que o processo de recrutamento seria lento, considerando que a enfermaria de cardiologia do HULW possui apenas seis leitos e a rotatividade destes é baixa pela prolongada permanência hospitalar. Álvaro justificou afirmando que a população-fonte da pesquisa deveria ser de adultos, que apresentam hipertensão primária em 95% dos casos. Crianças hipertensas geralmente têm a doença na sua forma secundária, o que difere completamente, do ponto de vista clínico e fisiopatológico da hipertensão primária.

João Guilherme perguntou por que se usariam duas técnicas de coleta de dados, a entrevista e a revisão documental dos prontuários, já que se poderia empregar apenas esta última. Questionou o que os colegas fariam se a informação do paciente diferisse dos dados registrados no prontuário. Liana respondeu que algumas informações a serem colhidas seriam obtidas de forma mais fidedigna a partir do relato verbal do próprio paciente, como os sintomas, por exemplo. Por outro lado, os dados referentes aos exames complementares, para verificação da presença de lesões de órgãos-alvo, assim como a terapêutica, seriam obtidos no prontuário.

Laryssa e Liana completaram a explanação dos motivos, declarando que geralmente os pacientes não têm informações precisas sobre diagnósticos e nomes de medicamentos em uso. Para finalizar a discussão desse ponto, comentei que geralmente nos métodos de um projeto de pesquisa planeja-se o emprego simultâneo de várias técnicas diferentes de coleta dos dados.

Luiz Henrique insistiu neste tópico da técnica de coleta de dados, interrogando a razão de não se usar o questionário ao invés do formulário. Liana declarou que, devido ao desfavorável nível de instrução dos pacientes atendidos no serviço, perder-se-iam informações se fosse aplicado o questionário, ou seja, a forma autoadministrada do instrumento de pesquisa. No caso de a aplicação ser feita pelo entrevistador, haveria possibilidade de se esclarecerem dúvidas dos pacientes em relação às perguntas.

Álvaro afirmou que o formulário a ser aplicado foi adaptado a partir do instrumento usado no estudo de Muxfeldt et al. (2004). Perguntei que modificações foram feitas nesse instrumento já existente. Álvaro respondeu que foi suprimida a parte que continha a caracterização socioeconômica dos pacientes.

Andrezza interrogou por que foi retirada a parte do instrumento referente à caracterização socioeconômica. A resposta de Álvaro foi retórica: o interesse dos autores do projeto era avaliar apenas o perfil clínico dos pacientes. Intervindo, considerei que, independente de ser o objetivo da pesquisa a investigação das características socioeconômicas da amostra, estas eram sempre uma informação necessária para a interpretação dos dados primários. Na seção de Resultados de um relatório de pesquisa, inicia-se fornecendo a informação sociodemográfica clara da amostra, ou seja, o perfil das características da amostra populacional. A partir desta informação, pode-se inferir se os resultados da pesquisa podem ser aplicados a outras populações, além de indicar se é possível fazer a comparação com outros estudos.

Andrezza interrogou ainda sobre as modificações feitas no instrumento, questionando se a adaptação foi feita de acordo com os objetivos específicos do projeto, recebendo resposta afirmativa dos autores.

Ygor perguntou se o fato de a técnica de amostragem a ser empregada ser classificada como não probabilística alteraria a validade do estudo. Dayse replicou que a validade interna não seria comprometida por esse tipo de amostragem, mas a validade externa, sim. No entanto, lembrou que a limitada validade externa não inviabilizaria o estudo, que é de morbidade hospitalar, sabendo-se que os resultados podem ser generalizados apenas para a clientela da enfermaria de Cardiologia do HULW.

Liana reportou-se à impossibilidade de se realizar uma amostragem probabilística na execução desse projeto. Continuou, ainda, afirmando que o objetivo do estudo é avaliar a clientela internada em enfermarias de cardiologia de um hospital terciário, diferentemente dos estudos encontrados na revisão bibliográfica que foi realizada por ela e seus colegas. Os estudos revisados envolviam apenas pacientes ambulatoriais.

Heloísa quis saber por que os colegas autores do projeto escolheram o modelo transversal de pesquisa. Liana novamente referiu-se à dificuldade técnica e operacional de se realizar um estudo de modelo longitudinal nesse caso, além de salientar o fato de que o modelo transversal atende aos objetivos do estudo, que é de prevalência.

Perguntei, então, por que o recrutamento de pacientes não se estenderia a todas as enfermarias de clínica médica, onde há 70 leitos, dez vezes mais leitos que as enfermarias de Cardiologia. Álvaro explicou que o objetivo era incluir pacientes que são atendidos nesta especialidade para excluir outros com graves comorbidades de outra natureza, como doença hepática crônica, câncer em fase avançada ou doença pulmonar grave, por exemplo, que são os diagnósticos encontrados nos pacientes internados em toda a enfermaria de clínica médica.

Mariana perguntou sobre a viabilidade e a reprodutibilidade do estudo a ser realizado. Laryssa respondeu que os procedimentos serão praticáveis e de baixo custo e o acesso aos pacientes da amostra seria possível e fácil. Quanto à reprodutibilidade, os procedimentos foram descritos de forma detalhada o suficiente para que o delineamento da pesquisa seja repetido em outros locais.

Juliete sugeriu que a amostra fosse estratificada de acordo com a classificação da HAS segundo os valores de pressão arterial e os fatores de risco cardiovascular. Álvaro disse que, como nos demais trabalhos semelhantes encontrados na literatura, tal classificação não fora realizada, não haveria estudos para comparação deste aspecto. Chamei atenção para o fato de que esse comentário parecia falacioso, uma vez que não constituía uma justificativa plausível para a decisão de não incluir a classificação da hipertensão na avaliação desses pacientes.

Juliete perguntou ainda por que o título do projeto não continha referência aos aspectos terapêuticos, uma vez que estes seriam incluídos na avaliação dos pacientes. Álvaro contestou, afirmando que outros estudos publicados sobre o mesmo problema de pesquisa não incluíam esse aspecto no título, que se referia genericamente a “aspectos clínicos”. Explicou ainda que o tratamento faz parte da avaliação clínica.

Ramon questionou a razão pela qual seria realizada a medição da pressão arterial dos pacientes, se um critério de inclusão do estudo era de que todos tivessem diagnóstico prévio da HAS e uma vez que os colegas autores do projeto decidiram não realizar a classificação da doença pelos níveis de pressão.


Liana cogitou, então, se os níveis de pressão arterial de pacientes avaliados estivessem normais, estes deveriam ser excluídos. Esta foi mais uma pergunta que uma afirmativa. Contrapus que a pressão arterial dos pacientes deveria sem aferida, sem dúvida e, mesmo com níveis normais, estes pacientes seriam necessariamente considerados hipertensos, pois estavam sob tratamento antihipertensivo em âmbito hospitalar, sob constante vigilância clínica.

Mesmo sabendo-se que qualquer classificação da HAS é considerada arbitrária, é imprescindível agrupar os pacientes por critérios que estratifiquem seu grau de risco cardiovascular. É consensual a adoção, para fins de classificação da HAS, dos níveis pressóricos sistólicos e diastólicos. A classificação deve ser feita no início, no momento do diagnóstico (não obrigatoriamente no dia da primeira consulta médica). Em caso da vigência de uso de medicação antihipertensiva, o nível tensional pode ser deduzido pela história clínica e pelo tipo e doses de medicações necessárias para manter o controle da pressão arterial.

Portanto, a classificação inicial do paciente não deve ser alterada com o controle terapêutico dos níveis tensionais. Tal conduta tem sido causa frequente de erros de classificação. Após a classificação inicial, esta deverá ser mantida sempre que registrado o tipo de hipertensão arterial do paciente nas avaliações subsequentes. Caso a doença evolua para estágios de maior gravidade, pode-se reclassificar o paciente.

Luiz Ferreira pediu esclarecimento para os termos "estudo descritivo e comparativo", além de “abordagem indutiva”, apresentados na caracterização do modelo do estudo a ser realizado. Laryssa explanou que a abordagem
 indutiva se referia à atribuição da causa de uma hipertrofia.


Álvaro corrigiu a resposta de Laryssa, afirmando que indução significa um tipo de raciocínio lógico empregado em pesquisa científica (e na Filosofia), e que significa partir do particular para o geral e, ao partir do particular para o geral, se está buscando a generalização, que é difícil de ser comprovada. Uma inferência que passa de enunciados particulares (experimentos, observações da realidade) aos enunciados universais (hipóteses, “teorias”), é chamada de indutiva. A dedução, pelo contrário, pode ser apenas um exercício do pensamento, partindo-se do geral para o particular, deduzindo-se da teoria para a técnica de coleta de dados, por exemplo. Álvaro lembrou também de outros métodos, além do indutivo e do dedutivo: o hipotético-dedutivo e o dialético.

Francieudo salientou que conclusões indutivas são perigosas, pois generalizações de premissas verdadeiras podem levar a uma falsa conclusão, com o que concordei inteiramente. As ciências empíricas podem se caracterizar pelo fato de empregarem os chamados métodos indutivos. Segundo esta perspectiva, a lógica da investigação científica seria idêntica à lógica indutiva, ou seja, à análise lógica de tais métodos indutivos. O problema da inducão pode também ser formulado como a questão de saber como estabelecer a verdade de afirmações universais baseadas na experiência, como as hipóteses e os sistemas teóricos das ciências empíricas. Lembrei, então, que o filósofo da Ciência, Karl Popper, rejeita este critério e toda e qualquer tentativa de construir uma lógica indutiva. Esta lógica é aplicada de forma ampla às Ciências Naturais, que incluem também a Medicina.

Ainda respondendo ao questionamento de Luiz Ferreira, Álvaro afirmou que o estudo seria comparativo pela intenção de se compararem os resultados com os achados de estudos semelhantes publicados na literatura. Retifiquei esta colocação, lembrando que se espera que todos os estudos científicos originais apresentem, na sua seção de Discussão, uma comparação dos próprios achados com os resultados de outras investigações publicadas, e nem por isso, todos são ditos "comparativos".

Os estudos comparativos têm delineamentos que possuem um grupo para comparação dos resultados observados no grupo de estudo, portanto, a existência de um grupo para comparação faz parte da parte empírica da pesquisa de campo. Por exemplo, em um estudo experimental comparativo, comparam-se dois grupos, um recebendo um medicamento novo e outro, um medicamento que já é usado para uma determinada condição. Um estudo de comparação experimental em que os participantes são alocados no grupo de tratamento ou no grupo controle (com placebo) é um estudo controlado. Os estudos experimentais e os observacionais de coorte e caso-controle são estudos controlados, pois há um grupo controle concorrente.


Pablo, aniversariante do dia, começou a discussão, questionando a razão de não se incluírem os pacientes hipertensos atendidos na unidade de terapia intensiva (UTI) do HULW. Dayse respondeu que os pacientes da UTI encontram-se em estado crítico, muitas vezes impossibilitados de se comunicar, além do fato de que há dificuldade de acesso a eles, em virtude das várias restrições à entrada de estudantes no setor.


Felipe quis saber o que os colegas esperavam encontrar nos resultados da pesquisa. Álvaro respondeu que esperavam que os pacientes referissem que eram assintomáticos no momento do diagnóstico, e sintomáticos atualmente (no momento da pesquisa), e que apresentassem alto grau de comprometimento de órgãos-alvo.


Tiago questionou se a realização da coleta de dados apenas durante a semana (dias úteis) não interferiria nos resultados do estudo. Dayse respondeu que nos finais de semana geralmente não há internações nas enfermarias de Cardiologia e, por isso, a inclusão dos pacientes ainda seria consecutiva, mesmo sendo a coleta de dados excluindo sábados e domingos. Sugeri que os autores do projeto determinassem um dia fixo para a avaliação de todos os pacientes. Por exemplo, no terceiro dia de internação, ou no dia oitavo, para cada paciente, e que se realizasse a
coleta dos dados no mesmo dia de internação, para que houvesse homogeneidade na avaliação, considerando o mesmo momento da internação para todos eles.

Nilton argumentou que haveria dificuldade em recrutar a amostra, considerando que havia apenas seis leitos nas enfermarias de Cardiologia e que o rodízio destes leitos era lento. Sendo assim, sugeriu que os colegas deveriam aumentar o tempo de coleta de dados, pois seis meses pareciam ser aparentemente insuficientes.

Ícaro perguntou sobre a atualidade das referências. Dayse respondeu que as referências empregadas eram atuais, com exceção do trabalho que foi utilizado para padronização da técnica de medida da pressão arterial, publicada em 1993. Questionei então por que não foram usadas as Diretrizes Brasileiras para Hipertensão Arterial como padronização. Embora todas as diretrizes (brasileira, americana e européia), tenham sido baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, existem diferenças entre elas.

De acordo com Silva et al. (2004), as diretrizes brasileiras e européias são muito mais precisas e fundamentadas cientificamente do que as americanas, que foram usadas como referência no projeto em discussão. Para esses autores,
“embora tenhamos que respeitar a opinião dos especialistas norte-americanos contida no JNC VII, a mesma não deve ser vista como dogmática, pois, independentemente do conhecimento científico produzido nos Estados Unidos ter grande impacto na área médica, muitas vezes diferenças culturais podem determinar a implantação de atitudes mais ativas (action-oriented) no combate a um problema”.
Portanto, as diretrizes nacionais de HAS, elaboradas por médicos especialistas brasileiros, parecem ser a melhor escolha para a comunidade médica do país.

Natália indagou sobre qual seria a relevância do projeto para a prática médica. Dayse replicou que a realização desse trabalho contribuiria para os conhecimentos da realidade local sobre o paciente hipertenso que é atendido na atenção terciária, oferecendo subsídios para a tomada de decisões administrativas pelos gestores do serviço de saúde e da saúde pública do estado da Paraíba.

Concluindo a discussão sobre o projeto apresentado, Guilherme perguntou quais seriam as limitações do delineamento a ser empregado nesse estudo. Liana respondeu que as limitações previstas eram, sobretudo, a pequena validade externa do estudo e a falta de caracterização sociodemográfica da amostra. Por outro lado, afirmou ainda que o recrutamento dos pacientes seria demorado devido ao fato de existirem apenas seis leitos nas enfermarias.


Referências citadas pelos autores do projeto
MUXFELDT, E. S. et al . Demographic and clinical characteristics of hypertensive patients in the internal medicine outpatient clinic of a university hospital in Rio de Janeiro. Sao Paulo Med. J., 122 (3): 2004.
PERLOFF, DG. Et al. Human blood pressure determination by sphymomanometry. Circulation. 88 (5 Pt 1): 2460-70, 1993.


Referência empregada no relatório do Seminário

SILVA, G. V. et al. Qual a diretriz de hipertensão arterial os médicos brasileiros devem seguir? Análise comparativa das diretrizes brasileiras, européias e norte-americanas (JNC VII). Arq. Bras. Cardiol. 83 (2): 179-181, 2004.

Fonte da Imagem: http://www.minoritynurse.com/

18 de novembro de 2010

Simpósio de Terminalidade da Vida, em Natal - RN

Clique no Cartaz para ampliá-lo
"Simpósio de Terminalidade da Vida" - 26 e 27 de novembro de 2010 - Natal, RN

17 de novembro de 2010

"Cobaias Humanas" em Pesquisa de Vacina Contra a Malária

FONTE: BBC Brasil O termo "cobaias humanas" é considerado pejorativo. Mas há situações em pesquisa em que não há outra expressão a ser usada. Os participantes de certas pesquisas são “cobaias” profissionais, que exercem as suas atribuições em evidente comprometimento das suas condições físicas. Este parece ser o caso da pesquisa objeto do vídeo acima (Fonte: BBC Brasil). A vacina contra a malária está sendo desenvolvida no Instituto de Pesquisa Walter Reed do Exército americano. Vinte e oito voluntários receberam doses da vacina por meses e, no início de novembro, foram infectados pelo mosquito transmissor da doença. Os cientistas acreditam que em uma semana poderão avaliar os resultados do teste. Os voluntários recebem alguns milhares de dólares para participar dos testes, mas muitos dizem que a motivação principal é ajudar no desenvolvimento da ciência. A recompensa financeira excessiva de voluntários é considerada uma forma de manipulação, mas essa é uma das áreas mais difíceis de interpretar da ética médica.

A problemática da experimentação com seres humanos é uma das questões de maior peso nas discussões atuais da Bioética. No Brasil, ocorreu uma pesquisa sobre Malária no Estado do Amapá, em que alguns moradores locais foram contratados para capturar mosquitos vivos e foram remunerados pela coleta dos espécimes. Essas pessoas eram pagas (entre 6 e 10 dólares ao dia) para capturar mosquitos e se submeter a 100 picadas desses insetos infectados pela malária. A pesquisa foi promovida por uma universidade americana (EUA) em cooperação com importantes instituições de pesquisa brasileiras e financiadas pelo National Institute of Health (NIH). O sangue dos sujeitos da pesquisa, coletado dos mosquitos capturados, estava descrito no protocolo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Institutional Review Board) da Universidade (GARRAFA; LORENZO, 2008).

Como lembra Souza (2008), essa conduta é ilegítima, já que contraria o entendimento consolidado na doutrina civil, notadamente no novo Código Civil acerca da

valorização dos pressupostos éticos na ação dos sujeitos de direito, seja como consequência da proteção da confiança que deve exisitir como cindição sine qua non da vida civil, seja como mandamento de equidade, seja, ainda, como dever de proporcionalidade.

Contraria também as diretrizes éticas do Código de Nüremberg, que formaram as bases para outros códigos de ética e declarações em defesa da segurança do ser humano em pesquisas científicas. Neste contexto, está a Declaração de Helsinque. Em postagem anterior neste blog foi reportado um caso de dano a um sujeito de pesquisa de vacina contra a Malária (disponivel em: http://semiologiamedica.blogspot.com/2010/10/riscos-de-um-voluntario-de-pesquisa.html). Referências

GARRAFA, V.; LORENZO, C. Moral imperialism and multi-centric clinical trials in peripheral countries. Cad. Saúde Pública. 24 (10): 2219-2226, 2008. SOUZA, T. R. P. A experimentação com seres humanos e a ajuda de custo ao sujeito de pesquisa. 2008. Disponível em: http://www.revistas.unifacs.br/index.php/redu/article/view/445/284. Acesso em: 17 nov. 2010. Fonte do Vídeo: BBC Brasil.

15 de novembro de 2010

Material Visual para Apoio ao Aprendizado de Semiologia Médica

TRABALHO DA MONITORIA EM SEMIOLOGIA MÉDICA
Título: CRIAÇÃO DE MATERIAL VISUAL PARA APOIO AO APRENDIZADO DE SEMIOLOGIA MÉDICA

Pôster apresentado pelo monitor de Semiologia Médica Pablo Alves Auad Moreira no XIII Encontro de Iniciação à Docência da UFPB em 2010
Autores: Pablo Alves Auad Moreira (1); Matheus Gurgel Saraiva (1); Charles Saraiva Gadelha (1); Rosa-Maria Silva Soares (1); Stephanie Galiza Dantas (1); Gabriela Lemos Negri (1); João Vitor Nóbrega e Melo Pereira (1); Débora Alencar de Menezes (1); Larissa Vieira Baracuhy (1); José Luis Simões Maroja (2); Rilva Lopes de Sousa-Muñoz (3).Centro de Ciências Médicas/ Departamento de Medicina Interna/ MONITORIA

Resumo

Introdução: O ensino do conteúdo da disciplina de Semiologia Médica no curso de Medicina da UFPB tem passado por diversas modificações nos últimos anos, com a finalidade de qualificar a aprendizagem dos graduandos. Dentro da prática vivida no ensino da disciplina de Semiologia Médica, a apresentação de imagens é um importante recurso na demonstração das alterações visíveis nas diversas síndromes clínicas. Percebendo a necessidade de um material complementar aos livros de Semiologia e aulas práticas, professores e monitores de Semiologia planejaram elaborar uma coleção em CD de imagens semiológicas, a partir de fotografias feitas pelos monitores nas enfermarias do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), respeitando-se os aspectos éticos.
Objetivos: Descrever a experiência de criação de material visual em Semiologia Médica, visando reforçar o conteúdo prático voltado aos alunos da disciplina.
Descrição metodológica: A captura das imagens foi realizada pelos monitores de Semiologia através de fotografias de alta resolução nas enfermarias do HULW durante o semestre letivo de 2009.2. Foi obtido Termo de Consentimento dos pacientes e garantido o anonimato das imagens. Selecionaram-se imagens que apresentavam quadros característicos de determinados processos patológicos estudados no módulo. As fotografias foram gravadas em CD, ao qual os alunos terão acesso no próximo semestre, quando a produção for concluída.
Resultados: Os resultados esperados são: proporcionar maior familiaridade dos estudantes com determinados quadros clínicos no decorrer do semestre; dar condições para que o estudante associe o conteúdo aprendido sob a linguagem escrita dos livros com imagens referentes ao mesmo assunto; e favorecer maior aplicabilidade dos assuntos teóricos estudados e melhor desempenho nas práticas do módulo. Cada graduando terá acesso às imagens capturadas nas sessões de Monitoria, sob a forma de mensagens visuais, para aguçar o sentido do olhar clínico do discente.
Conclusão: Considera-se que essa é uma ferramenta de apoio pedagógico para treinamento da habilidade de reconhecimento de padrões semiológicos. Dessa maneira, os alunos podem analisar lesões elementares de pele mesmo sem a necessidade da presença do paciente, possibilitando correlações clínicas posteriores.

Palavras-Chave: Ensino Médico de Graduação. Exame Clínico. Estudante de Medicina.

(1) Monitores de Semiologia Médica; (2) Professor Colaborador; (3) Professor Orientador.

Agradecemos aos Monitores de 2009, Rafael de Sousa Andrade, Bruno Melo Fernandes, Fernando Roberto Gondim de Vasconcelos e Joyce Gonçalves de Melo pelas fotos cedidas à nossa Monitoria de Semiologia Médica e que fazem parte deste trabalho didático.

14 de novembro de 2010

Dia Mundial do Diabetes

O Dia Mundial do Diabetes, 14 de novembro, foi criado em 1991 pela International Diabetes Federation (IDF) em parceria com a Organização Mundial da Saúde (OMS). O diabetes mellitus (DM) é um dos problemas mundiais de saúde mais importantes da atualidade, por ser uma doença com elevada prevalência, morbidade e mortalidade. Na Declaração das Américas sobre Diabetes, este distúrbio é considerado uma pandemia de proporções crescentes (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2002).
Além disso, estima-se que o número de casos nas Américas crescerá, levando em conta o envelhecimento demográfico da população e as tendências relativas aos fatores de risco subjacentes, relacionados com o processo de modernização dos países em desenvolvimento. O Brasil, com cerca de 10 milhões de diabéticos, é o 6º país do mundo em número de pessoas com DM (PAN-AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2004). Este é um desafio médico e econômico para o sistema de saúde do país.

O Projeto Continuum agora será do FLUEX (Fluxo de Extensão): Inscrições no Período 2011.1

Nosso projeto de extensão ambulatorial, que tem o título de “Projeto Continuum: Acompanhamento Ambulatorial de Portadores de Doenças Crônicas Egressos de Hospitalização”, está vigente desde 2008; assim, cumprimos o terceiro ano no PROBEX em 2010, vigência que foi encerrada no último dia 12. A principal ação do Projeto Continuum consiste no atendimento continuado aos pacientes portadores de doenças crônicas, geralmente hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença renal crônica e doença hepática crônica, egressos de internações clínicas do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW). Esse projeto surgiu da observação de uma fragmentação do modelo assistencial pós-hospitalar, e que é um problema discutido na literatura, ou seja, o problema da falta de continuidade dos cuidados clínicos após uma internação, um aspecto negligenciado na prática hospitalar de instituições públicas. A adoção de uma assistência regular aos pacientes portadores de doenças crônicas pode melhorar sua evolução. Na nossa realidade local nas enfermarias de propedêutica da Clínica Médica do HULW, faltava uma sequência horizontal de assistência do paciente após as hospitalizações e faltava também orientação aos pacientes com doenças crônicas após longos internamentos. Por isso, o foco desse projeto é a continuidade do cuidado ao paciente com doença crônica após internação, sobretudo em caso de doenças com elevada prevalência nas enfermarias de clínica médica geral (Propedêutica Médica), e que provocam um alto índice de nova internação e de complicações. Nossa meta, portanto, é a melhora da evolução e redução da morbimortalidade desses pacientes. Na realidade, nosso cliente geralmente é portador de mais de uma doença crônica, e encontra-se em uma fase em que necessitou de hospitalização para obter estabilização clínica, pois ele é egresso de uma internação.
A doença crônica é conceituada como uma condição permanente, de evolução longa ou por toda a vida, com alta incidência de incapacidades, que pode ser controlada ou estabilizada e que requer a participação e responsabilidade do paciente no tratamento. Outro conceito importante para o nosso projeto é o de continuidade de cuidados em saúde, como a “sequencialidade, no tempo e no sistema de saúde, de intervenções integradas de saúde e de apoio social ao paciente.” A continuidade de cuidados permite aos profissionais de saúde conhecer melhor os seus doentes, o que além de diminuir muitas vezes o envio do paciente a serviços de especialidade, pode condicionar um menor número de prescrições e, principalmente levar a um aumento de adesão terapêutica do paciente, que é um dos nossos principais objetivos no projeto. Assim, precisamos considerar os conceitos de Educação em Saúde, englobando Educação do doente, Educação de adesão e Educação de monitorização, que são fatores determinantes para melhores resultados no decurso da doença crônica. Mas a adesão à terapêutica é um fenômeno sujeito à influência de múltiplos fatores, como recomendações referentes ao tratamento, condições demográficas e sociais do paciente, à natureza crônica da doença, às características da terapêutica (geralmente, polifarmácia), ao relacionamento do paciente com os profissionais de saúde. Buscamos, então, a cada visita do paciente ao ambulatório, fornecer a ele informação e comunicação sobre sua doença crônica e tratamento, com o objetivo de tentar mudar seu comportamento, o que representa um objetivo difícil de ser alcançado, e passa a ser um fator de importância não só clínica, mas também social. Em consonância com essa fundamentação, o objetivo geral do projeto é o de desenvolver ações assistenciais e métodos de trabalho no acompanhamento do paciente portador de doença crônica egresso de internação, através da continuidade do cuidado clínico ambulatorial e de processos de educação em saúde.
A partir de 2011, o Projeto Continuum fará parte do FLUEX (Fluxo de Extensão) cujo Edital pode ser visto no seguinte link: http://sigproj.mec.gov.br/edital_blank.php?id=178, saindo do PROBEX (Programa de Bolsas de Extensão) a partir de então.
A seleção dos alunos será feita por meio de prova objetiva a ser realizada em data divulgada posteriormente. As inscrições serão feitas durante uma semana a partir do primeiro dia do reinício das atividades letivas de 2011.1, quando será divulgado também o conteúdo programático para a seleção.
Poderão participar alunos de graduação em Medicina da UFPB a partir do quarto período (inclusive) até o oitavo período do curso. A duração da participação será de um semestre letivo, podendo ser prorrogada por mais um período. Haverá cinco vagas para alunos extensionistas. Não haverá bolsas, pois o projeto passará a ser vinculado ao FLUEX no Sistema de Informação e Gestão de Projetos (SIGProj) de extensão .
O aluno proponente deverá ter disponibilidade mínima semanal às terças-feiras entre 9h00 e 13h30 (atendimento ambulatorial + reunião do Grupo de Estudos em Semiologia Médica - GESME).
As inscrições para o projeto em 2011 serão feitas através do e-mail continuum.ufpb@gmail.com e divulgadas no Semioblog oportunamente.
Informações também poderão ser obtidas através do mesmo correio eletrônico.

12 de novembro de 2010

III Seminário de MCO3 em 2010.2: Adesão ao Tratamento Não-Farmacológico em Crianças Asmáticas


Título do Projeto de Pesquisa:"Avaliação da Adesão ao Tratamento Não-Farmacológico em Crianças Asmáticas Atendidas no Hospital Universitário Lauro Wanderley"
Autores do Projeto:Andrezza, Heloísa, Natália, Mariana e Juliete
Debatedores:18 alunos da Turma 1 de MCO3
Moderação:Profa. Rilva

RELATÓRIO DO SEMINÁRIO

Introdução do Relatório do Projeto de Pesquisa

O III seminário do Módulo de Elaboração de Trabalho Científico (MCO3) realizou-se quarta-feira passada, dia 10/11/2010, com a apresentação e discussão de um projeto de pesquisa elaborado pelas alunas Andrezza, Heloísa, Natália, Mariana e Juliete, alunas do sétimo período do curso de graduação em Medicina da UFPB. No projeto, abordou-se o tema da adesão ao tratamento não-farmacológico em crianças asmáticas.

Apresentação do Seminário
A Introdução do projeto foi apresentada por Andrezza, que inicialmente conceituou asma e relatou o impacto social da doença, assim como sua prevalência na população e ocorrência como causa de internação no Sistema Único de Saúde. Mencionou ainda que grande parte das internações por asma poderia ser evitada com a realização do tratamento domiciliar adequado da doença.

Andrezza salientou os objetivos do tratamento, comentando a existência das modalidades terapêuticas farmacológica e não-farmacológica. No tratamento não-farmacológico, destacou as medidas de controle ambiental e a importância da adesão a estas medidas para a obtenção de uma resposta terapêutica satisfatória.

A seguir, conceituou adesão terapêutica e mencionou trabalhos publicados em que foram verificados índices de adesão ao tratamento não-farmacológico da asma em crianças.

Na justificativa do projeto, Andrezza enfatizou a influência positiva de medidas de controle ambiental na resposta terapêutica de crianças com asma.

O problema de pesquisa foi o seguinte: É baixa a adesão às medidas de controle ambiental de crianças asmáticas atendidas ambulatorialmente no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) e relatada pelos seus pais ou responsáveis?

Finalizando a Introdução do projeto, Andrezza indicou os objetivos da investigação. O objetivo geral foi avaliar a adesão de pais de crianças asmáticas ao tratamento não-farmacológico preconizado para esses pacientes. Os objetivos específicos foram: (a) verificar que medidas de controle ambiental são seguidas pelos pais; (b) investigar quais são os profissionais que prestam as orientações sobre a referida modalidade de tratamento; e (c) averiguar a relação entre nível econômico e de instrução dos pais com a adesão às medidas de controle ambiental.

Após a apresentação da Introdução, Heloísa expôs os métodos a serem seguidos na execução do projeto de pesquisa. Ela mencionou o modelo do estudo (observacional, transversal e prospectivo), o local onde será realizada a pesquisa (ambulatórios de Alergologia e Pneumologia Pediátricos do HULW).

Foi apresentado o cálculo do tamanho da amostra, levando-se em consideração um erro máximo permitido da amostra de 5%, intervalo de confiança padronizado (em desvios-padrão) de 1,96 (que corresponde a 95% de nível de confiança) e uma proporção de situação de sucesso ou acontecimento (p), de 46% (valor máximo encontrado na literatura para adesão) e a proporção de situação de insucesso ou não acontecimento (q), de 54% (1-p).

A seguir, Heloísa apresentou os critérios de inclusão (pais de crianças de 2 a 15 anos de idade) e de exclusão (existência de familiares asmáticos atendidos em outros serviços e aqueles que não aceitarem participação no estudo).

Os procedimentos de coleta dos dados foram apresentados, mencionando-se o número de entrevistadores (cinco alunos do sétimo período do curso de Medicina da UFPB, previamente treinados) e o momento e local de realização das entrevistas (antes do atendimento médico; sala de espera dos referidos ambulatórios).

Na apresentação da seção de Métodos, mencionou-se o intrumento de coleta de dados, que será um formulário elaborado com base em intrumento empregado em pesquisa anterior com objetivo semelhante, realizada na cidade de Recife, Pernambuco, estado vizinho.

Foi definida a variável primária, a adesão ao tratamento não-farmacológico da asma,assim como as variáveis secundárias, que serão as variáveis explanatórias.

Foi apresentada a análise estatística a ser realizada, como a parte descritiva, com frequências, médias e desvios-padrão, e na parte inferencial, será aplicado o teste qui-quadrado para as variáveis categóricas. Indicou-se o software estatístico a ser empregado em todas as análises, o SPSS versão 18.0.

O cronograma foi apresentado para oito meses de trabalho. Como Apêndice, mostrou-se o formulário a ser empregado na coleta de dados, indicando-se os itens de sua composição, e entregando-se cópias desse instrumento aos colegas para leitura.

As referências não foram apresentadas visualmente, uma vez que não se contou com equipamento de projeção visual para a exposição.


Discussão do Projeto de Pesquisa

Tiago iniciou a discussão questionando por que seriam realizadas entrevistas e não a aplicação de um formulário na coleta de dados. Juliete respondeu que a entrevista pode ser utilizada com todos os segmentos da população a ser incluída na pesquisa, analfabetos ou alfabetizados, diferentemente do questionário, cuja aplicação exige maior nível de instrução para seu preenchimento.

Felipe perguntou se na revisão bibliográfica realizada havia uma taxa considerada mínima para a adesão ser tida como satisfatória. Natália afirmou que não foram encontradas considerações sobre qual seria esta taxa no caso de crianças asmáticas em relação às medidas de controle ambiental, porém se reportou à revisão apresentada por Andrezza na Introdução do projeto, mencionando uma variação de 37%-42% de adesão nos trabalhos publicados no Brasil.

Nesse sentido, embora o conceito de adesão varie entre diversos autores, de forma geral, é compreendido como a utilização de medicamentos prescritos ou outros procedimentos não-medicamentosos, em pelo menos 80% de seu total (LEITE; VASCONCELLOS, 2003).

Luiz Henrique perguntou se seriam incluídos também pacientes portadores de rinite alérgica. Mariana replicou que sim, pois a rinite alérgica apresenta estreita relação com a asma; asma e rinite alérgica são manifestações diferentes de uma mesma entidade nosológica (atopia respiratória). Realmente, as duas condições estão associadas por aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos e pela semelhança no tratamento, o que reforça o conceito de “uma única via respiratória, uma única doença” (IBIAPINA et al., 2008).

Na sua participação, Ramonn interrogou por que seriam incluídas apenas crianças com idade superior a dois anos de idade, ao que Natália respondeu que esse critério de inclusão se justifica pelo fato de antes dos dois anos o diagnóstico diferencial com quadros de bronquiolite viral é difícil e, portanto, o estabelecimento esse critério minimizaria a ocorrência de um viés de seleção.

Laryssa, por sua vez, comentou que a inclusão apenas de clientes do HULW reduziria a validade externa do estudo. Juliete e Natália contestaram que a população-fonte seria do HULW por conveniência, além de este ser um serviço de referência no estado. Natália complementou que se planejou atribuir maior ênfase à validade interna da pesquisa, enquanto a validade externa ficaria limitada, esperando-se que outros autores pudessem, posteriormente, realizar a investigação em diferentes serviços da cidade, comparando-se, então, o resultados desres com os resultados encontrados na pesquisa em questão.

Francieudo perguntou se este projeto seria objeto do trabalho de conclusão de curso (TCC) de alguma das autoras e se esta pesquisa poderia dar origem a um projeto de extensão no HULW. Juliete respondeu que este projeto não seria de um TCC e, sim, um trabalho de pesquisa independente, pois as autoras já contataram um professor que atua na área de Pneumologia Infantil para orientar a pesquisa. Natália complementou a resposta no tocante à realização de um projeto de extensão, pois os resultados da pesquisa poderiam fornecer dados que indicassem a necessidade de uma intervenção educativa de pais e responsáveis de crianças asmáticas atendidas no serviço.

Liana comentou que a execução do projeto era viável e perguntou sobre a aplicabilidade dos resultados, ou seja, os resultados esperados. Em relação à viabilidade, Andrezza corroborou o comentário da colega, elencando vários aspectos que tornariam possível a execução do trabalho, como o fato de ser o HULW um hospital-escola, a demanda elevada de atendimentos no serviço e a conhecida colaboração dos pais das crianças atendidas na instituição. Natália comentou também que o fato de as entrevistas serem realizadas na sala de espera igualmente seria um fator facilitador da execução do projeto.

Acerca da viabilidade de execução, Mariana lembrou, então, do que foi discutido no seminário deste módulo na semana anterior em relação às supostas dificuldades de cooperação dos sujeitos a serem envolvidos no projeto de pesquisa apresentado naquela ocasião.

Em relação aos resultados esperados do projeto, Juliete antecipou que uma evidência de baixa adesão como conclusão do estudo suscitaria a necessidade de realização de medidas educativas para pais de crianças asmáticas atendidas no HULW, além de ser um ponto de partida para a criação de um projeto de extensão nesta área.

Ygor anunciou que faria um comentário, uma sugestão e uma pergunta. O comentário foi sobre a relevância do trabalho e a aplicabilidade prática de seus resultados. A sugestão foi a inclusão de visitas domiciliares aos pacientes para verificar in loco a existência de potenciais fatores ambientais desencadeantes de crises asmáticas. A interrogação foi sobre a relevância atribuída às medidas de controle ambiental para o tratamento dos asmáticos na literatura médica.

Mariana respondeu que diversos estudos demonstram que o controle ambiental com a redução da exposição aos alérgenos é fundamental para o tratamento do paciente asmático. Natália complementou afirmando que, embora sejam as medidas de controle ambiental importantes para a melhora de crianças asmáticas, não são devidamente valorizadas pelos familiares. Juliete mencionou um trabalho que revisou mostrando uma maior mortalidade em pacientes que não aderiam ao tratamento não-farmacológico da asma.

Há, porém, alguns estudos na literatura questionando a importância do ambiente no desenvolvimento da asma e de outras doenças alérgicas. Os resultados positivos do controle ambiental ainda não foram devidamente comprovados cientificamente, em parte pela dificuldade de desenho dos estudos. Apesar desse fato, todos os médicos reconhecem sua eficácia. JENTZSCH et al. (2006) mencionam estudos em que se concluiu que que a exposição precoce a endotoxinas no ambiente familiar leva a uma menor prevalência de sensibilização alérgica, enquanto outro autor considera que a exposição ao alérgeno no ambiente só é importante quando a doença já está estabelecida.

Nilton questionou por que não se realizaria um estudo de abordagem qualitativa. Natália replicou que esta abordagem seria de mais difícil análise e interpretação, e que um estudo quantitativo seria apropriado para os objetivos estabelecidos no projeto. Considerei, como moderadora da discussão, que um estudo qualitativo seria adequado para interpretação dos fenômenos com atribuição de significados, como no estudo de crenças, atitudes e valores dos pais das crianças asmáticas em relação ao tratamento não-farmacológico. Na realidade, as abordagens quantitativa e qualitativa não se excluem, mas se complementam, sempre que o planejamento da investigação esteja em conformidade.

Na mesma linha de questionamento metodológico, João Guilherme perguntou por que não seria realizado um estudo longitudinal, ao invés de transversal. Natália retorquiu que o objetivo do projeto seria avaliar a prevalência da adesão às medidas não-farmacológicas e, portanto, o estudo transversal de adéqua ao projeto. Estudos longitudinais implicam a existência de uma sequência temporale destinam-se a estudar um processo ao longo do tempo para investigar mudanças, ou seja, refletem uma sequência de fatos. Salientei, então, que este modelo seria apropriado para uma pesquisa em que se pretendesse avaliar a evolução da adesão ao longo do tempo, por exemplo.

O presente projeto, por constituir um estudo transversal, não poderia chegar a conclusões sobre a eficácia do controle ambiental na redução do número de crises de asma. Para que fosse possível avaliar essa questão, seria necessária a realização de um estudo observacional do tipo coorte ou caso-controle.

Dayse quis saber quais seriam as limitações do estudo conforme desenhado no projeto de pesquisa apresentado. Natália comentou que a técnica de coleta de dados baseada no relato verbal do sujeito não apresenta uma acurácia elevada, como já foi discutido no seminário anterior deste mesmo módulo. Um dos métodos mais utilizados em pesquisas é a entrevista estruturada, por sua aplicação mais acessível e de menor custo. O maior problema apontado para esse método é a superestimativa da adesão, pois mais uma vez o paciente pode esconder do entrevistador ou do médico a forma como realizou o tratamento na realidade

Questões como o constrangimento do entrevistado, seu desejo de responder o que seria o correto e a pressão, mesmo que não intencional, da inquisição fazem deste um método superficial. Todas essas considerações acerca da fidedignidade dos métodos são reflexos do tipo de abordagem adotado nos estudos, que não prevê nenhum grau de aproximação com a realidade do paciente e de seu meio e, portanto, não inspira relação de confiança entre paciente e entrevistador, e nem compreensão do conjunto de signos que permeiam a questão do uso de medicamentos (LEITE; VASCONCELLOS, 2003).

Gabriella pediu para que os colegas autores do projeto explicassem a análise estatística do projeto. Juliete explicou que a análise teria duas fases, a descritiva, com calculo de frequências, médias e desvios-padrão, e a análise inferencial, que consistirá na aplicação do teste qui-quadrado. Complementei salientando que seria necessário, na análise inferencial, o emprego do teste de Mann-Whitney ou o teste t de Student para variáveis quantitativas.

Aproveitando os comentários sobre análise estatística, Jessé perguntou qual era a diferença quanto ao emprego dos testes de Mann-Whitney e de Wilcoxon. Respondi que ambos são testes não-paramétricos para análise de variáveis de nível de mensuração ordinal ou intervalar, com a diferença de que o de Mann-Whitney é usado para comparação de grupos relacionados e o de Wilcoxon, para grupos não-relacionados. Francieudo perguntou, então, sobre a aplicação da análise de variância (Anova). Este é um teste paramétrico para comparação de mais de três grupos, e seu equivalente não-paramétrico é o teste de Kruskall-Wallis.

Álvaro parabenizou o grupo pelo projeto apresentado e sugeriu que fosse incluída na metodologia uma classificação da gravidade da asma, o que possibilitaria uma comparação da adesão entre pacientes com asma grave e leve. Álvaro supôs ainda que pacientes com asma grave teriam maior adesão. Natália considerou a sugestão pertinente, mas comentou não ter encontrado essa relação na sua revisão da literatura. Francieudo ponderou que o inverso também poderia ser hipotetizado, ou seja, que pacientes coma asma grave teriam menor adesão.

Guilherme perguntou qual era a hipótese de pesquisa dos autores do projeto. Mariana respondeu que esperavam que a adesão às medidas não-farmacológicas seria baixa.

Pablo questionou se havia muitas referências na literatura sobre essa adesão e se os trabalhos nacionais e internacionais divergiam neste aspecto. Natália lembrou os índices apresentados por Andrezza na Introdução do projeto, ou seja, de 17-45% nos estudos internacionais e de 37-42%, nos estudos realizados no Brasil.

Jessé preferiu continuar abordando a parte estatística do projeto e perguntou quais foram os parâmetros usados para o cálculo do tamanho da amostra e qual foi a fórmula aplicada. Juliete respondeu que para planejar o tamanho da amostra, o investigador precisa estabelecer o tipo de estudo (no caso do projeto em discussão, era um estudo transversal de prevalência) . Então os parâmetros empregados foram porcentagem em que o fenômeno se verifica ou p (uma estimação prévia da porcentagem em que se verifica o fenômeno a ser pesquisado em estudos prévios, revisão da literatura), o complemento de p (1-p = q), o intervalo de confiança (z2) (área da curva normal definida a partir dos desvios-padrão em relação à sua média) e o erro máximo permitido (e2 )

Assim, a fórmula usada foi: n= z2.p.q/e2, onde - n: tamanho da amostra, e: erro máximo permitido da amostra, z: intervalo de confiança padronizado (em desvios-padrão), p: proporção de situação de sucesso ou acontecimento (%), q: proporção de situação de insucesso ou não acontecimento (%).

Luiz Ferreira considerou que o paciente asmático pode mudar a sua categoria de gravidade e se isso teria implicação na validade interna do estudo. Mariana respondeu que o estudo seria transversal e, portanto, os dados seriam colhidos de forma seccional e não longitudinal, não havendo como detectar mudanças de classificação de gravidade.

Por fim, Ícaro perguntou se, considerando a revisão realizada, os autores do projeto sugeriria outros projetos abordando o mesmo problema de pesquisa. Natália respondeu que seria importante a realização de uma revisão sistemática considerando o problema da adesão ao tratamento não-farmacológico em crianças asmáticas. Complementei afirmando que estudos qualitativos abordando as crenças dos pais quanto às medidas de controle ambiental também seriam importantes, além da realização de estudos longitudinais com intervenção educativa e avaliação da adesão antes-depois.

A discussão foi encerrada, mas antes salientei a diferença entre os termos aderência e adesão nesse contexto do trabalho apresentado. Adesão e aderência são muitas vezes considerados como vocábulos sinônimos, pois ambos procedem do latim. Todavia, o primeiro, que vem de adhesione, aplica-se em especial ao ato de alguém aderir a uma ideia, a uma iniciativa, a um tratamento. O segundo, por sua vez, provém de adhaesione, sendo usado em relação a coisas e objetos ou superfícies. Por outro lado, para alguns autores, o termo compliance, do inglês, traduzido como "adesão", que pode ser interpretado como obediência, pressupõe um papel passivo do paciente, enquanto adherence, ou "aderência", seria um termo utilizado para identificar uma escolha livre das pessoas de adotarem ou não certa recomendação (LEITE; VASCONCELLOS, 2003).


Avaliação do Seminário

A avaliação do seminário foi positiva, com resultado suficientemente produtivo e a participação de todos foi considerada excelente.

Referências Empregadas no Relatório do Seminário


IBIAPINA, C. C. et al. Rinite alérgica: aspectos epidemiológicos, diagnósticos e terapêuticos. J. bras. pneumol. 34 (4): 230-240, 2008.
JENTZSCH, N. S.; CAMARGOS, P.A. M.; MELO, E. M. Adesão às medidas de controle ambiental em lares de crianças e adolescentes asmáticos. J. bras. Pneumol. 32 (3): 189-194, 2006.
LEITE, S. N.; VASCONCELLOS, M. P. C. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Ciênc. saúde coletiva 8 (3): 775-782, 2003.


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